馬曉東，許祝愉，葛 欣，林 露，馬小花，李軍紅

2016年8月寧夏某三甲醫(yī)院全面啟動(dòng)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，積極主動(dòng)探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院以薪酬制度改革為切入點(diǎn)，以全面預(yù)算管理和成本控制為手段，堅(jiān)持先易后難、分步實(shí)施原則，創(chuàng)新崗位管理新模式，探索診療組、護(hù)理病區(qū)運(yùn)行新機(jī)制，并在2018年底實(shí)現(xiàn)崗位薪酬制度改革全院全覆蓋[1]。本研究以2016年底作為醫(yī)院綜合改革分界點(diǎn)，通過(guò)對(duì)比分析改革前后醫(yī)院各類(lèi)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)的變化[2-6]，總結(jié)醫(yī)院綜合改革取得的成效及存在的問(wèn)題，為公立醫(yī)院綜合改革推進(jìn)提供經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究資料來(lái)源于寧夏某三甲醫(yī)院2016-2019年改革前后四年的財(cái)務(wù)報(bào)表及醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、病案系統(tǒng)業(yè)務(wù)工作量等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法：使用Excel統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、處理，并采用趨勢(shì)分析法、比率分析法、因素分析法對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 資產(chǎn)負(fù)債情況：2019年底，醫(yī)院總資產(chǎn)較2016年底增長(zhǎng)2.4%；固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)比率為55%，資產(chǎn)負(fù)債率為64.4%；2017-2019年業(yè)務(wù)收入年平均增長(zhǎng)率為6%，業(yè)務(wù)收支結(jié)余連續(xù)三年保持收支平衡。2016-2019年四年，醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入(包括基本和項(xiàng)目)占總收入比率分別為7.94%、7.64%、11.15%、9.45%，改革后三年平均比率達(dá)9.42%，財(cái)政補(bǔ)償力度較改革前明顯提高。

2.2 業(yè)務(wù)工作質(zhì)量情況：2019年，醫(yī)院門(mén)診診療人次、出院人次、住院手術(shù)臺(tái)次分別達(dá)225.50萬(wàn)人次、9.88萬(wàn)人次、4.03萬(wàn)臺(tái)次，比2016年分別增長(zhǎng)34.2%、14.9%、23.4%；醫(yī)院出院患者平均住院日9.04天，比2016年下降了1.47天；手術(shù)比率40.74%，比2016年增長(zhǎng)了2.8個(gè)百分點(diǎn)；住院患者危重比23.69%，比2016年增長(zhǎng)了6.98個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1 2016-2019年業(yè)務(wù)工作質(zhì)量完成情況

2.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)情況：2019年，醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比率為31.9%，比2016年下降了10.4個(gè)百分點(diǎn)，年平均下降3.5個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比率為18.4%，比2016年上升了4.2個(gè)百分點(diǎn)，年平均上升1.4個(gè)百分點(diǎn)；衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比率為22.5%，比2016年上升了2.5個(gè)百分點(diǎn)，主要由于住院患者手術(shù)比率、危重比率增長(zhǎng)所引起；檢查、化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比率為27.3%，較2016年上升了3.7個(gè)百分點(diǎn)。

2.4 醫(yī)療費(fèi)用管控情況：2019年，醫(yī)院門(mén)診次均費(fèi)用、門(mén)診次均藥品費(fèi)用分別為281.79元、128.42元，比2016年分別下降15.67元、17.09元，比2018年全國(guó)省屬綜合醫(yī)院分別低101.51元、29.28元；住院次均費(fèi)用、住院次均藥品費(fèi)用分別為13 392.73元、3 453.56元，比2016年分別下降327.85元、1 948.42元，較2018年全國(guó)省屬綜合醫(yī)院分別低4 621.87元、1 530.04元，見(jiàn)表2。

表2 2016-2019年醫(yī)療費(fèi)用管控情況(元)

2.5 收入補(bǔ)償情況：2017-2019年，三年醫(yī)院取消藥品加成減少收入共計(jì)3.17億元。2017年1月、2018年12月政府兩次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整醫(yī)院增加醫(yī)療收入2.04億元，補(bǔ)償占比65%；財(cái)政撥付藥品改革補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)0.65億元，補(bǔ)償占比20%；三年醫(yī)院虧損共計(jì)0.48億元，虧損占比15%。另外，2018年3月、10月，自治區(qū)醫(yī)保局兩批共放開(kāi)三甲醫(yī)院自主定價(jià)項(xiàng)目154項(xiàng)，而我院實(shí)際開(kāi)展僅53項(xiàng)，相應(yīng)收入占醫(yī)療收入僅為0.25%，較國(guó)家10%限額還有較大空間。

2.6 職工薪酬情況：2019年，醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比重為33.18%，比2016年增長(zhǎng)了6.29個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)院職工年均薪酬(包含醫(yī)院和個(gè)人繳納的五險(xiǎn)兩金)19.98萬(wàn)元，比2016年改革前增長(zhǎng)了6.24萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為45%，年平均增長(zhǎng)15%；醫(yī)院職工實(shí)行崗位管理，醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、管理、保障五大序列崗位年均薪酬分別為24.39萬(wàn)元、17.11萬(wàn)元、18.33萬(wàn)元、19.31萬(wàn)元、15.08萬(wàn)元，比2016年改革前分別增長(zhǎng)58%、37%、54%、44%、46%。

3 討論

3.1 醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)：改革三年，醫(yī)院堅(jiān)持以公益性為導(dǎo)向，深入推進(jìn)綜合改革各項(xiàng)任務(wù)，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的崗位薪酬、績(jī)效考核體系構(gòu)建，不斷激活醫(yī)院醫(yī)師資源和床位資源，醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)逐年不斷提升。同時(shí)，醫(yī)院以全面預(yù)算和全成本核算管理為抓手，有效保障改革人員經(jīng)費(fèi)及醫(yī)院運(yùn)行成本，醫(yī)院資產(chǎn)得到保值增值，業(yè)務(wù)收支合理增長(zhǎng)并確保收支平衡。

3.2 醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化：醫(yī)院改革三年，醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，2019年醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比率較改革前下降了8個(gè)百分點(diǎn)，人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療收入比率同步增長(zhǎng)了8個(gè)百分點(diǎn)，有效確保了薪酬制度改革任務(wù)推進(jìn)，醫(yī)院職工待遇穩(wěn)步提高。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用管控成效顯著：自2017年7月，醫(yī)院將“科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)”列入重點(diǎn)工作任務(wù)，針對(duì)采購(gòu)、使用、綜合目標(biāo)考核、績(jī)效分配等關(guān)鍵環(huán)節(jié)積極采取措施，藥品、醫(yī)用耗材使用逐步趨于規(guī)范合理，次均費(fèi)用控制在合理范圍。2017-2019年醫(yī)院因費(fèi)用管控直接減少醫(yī)療收入2.01億元，有效降低了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)保費(fèi)用開(kāi)支；2019年全國(guó)公立醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)測(cè)評(píng)，該院門(mén)診、住院患者滿(mǎn)意度分別達(dá)92.39%、93.47%，病人就醫(yī)質(zhì)量不斷得到改善和提高。2019年，醫(yī)院門(mén)診次均費(fèi)用、門(mén)診次均藥品費(fèi)用較2018年全國(guó)省屬綜合醫(yī)院分別低101.51元、29.28元[7]；住院次均費(fèi)用、住院次均藥品費(fèi)用較2018年全國(guó)省屬綜合醫(yī)院分別低4 621.87元、1 530.04元[7]。

3.4 醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制亟待完善：2016年12月醫(yī)院全面取消藥品加成，2017-2019年醫(yī)院價(jià)格、財(cái)政平均補(bǔ)償率為85%，有效確保了醫(yī)院的正常運(yùn)行[8]，但補(bǔ)償率未達(dá)到90%的預(yù)期目標(biāo)，價(jià)格調(diào)整存在時(shí)間周期過(guò)長(zhǎng)、項(xiàng)目范圍偏少、調(diào)價(jià)幅度偏低等問(wèn)題；同時(shí)，目前政府部門(mén)對(duì)于醫(yī)院因控費(fèi)減少的收入還沒(méi)有建立相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，改革三年，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)年平均減少收入6 700萬(wàn)元，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力日益增大。政府層面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保支付方式改革、財(cái)政補(bǔ)償模式創(chuàng)新亟待跟進(jìn)。

3.5 醫(yī)院職工薪酬明顯提升：醫(yī)院崗位薪酬制度改革實(shí)行“以崗定薪，崗移薪變”，職工從按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾?，編制?nèi)外人員實(shí)現(xiàn)同崗?fù)酵鯷9]。2019年醫(yī)院職工人均薪酬水平較改革前提高了45%，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到合理體現(xiàn)；職工滿(mǎn)意度由改革前的10%上升到改革后的86.18%，職工滿(mǎn)意度大幅度提升；醫(yī)院門(mén)診診療人次、出院人次、住院手術(shù)臺(tái)次年平均增長(zhǎng)率分別為11.40%、5.00%、7.80%，職工工作積極性充分調(diào)動(dòng)，工作效率持續(xù)提升。