拓萬(wàn)華，范 嬌

實(shí)行家庭醫(yī)生制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，保障人人享有衛(wèi)生保健的重要措施，通過(guò)政策引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)信息共享、資源下沉、管理居民健康、控制醫(yī)療費(fèi)用的目的?！蛾P(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號(hào))明確提出鼓勵(lì)組合式簽約并實(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員作為服務(wù)的供方，是政策的主要參與者與執(zhí)行者，其對(duì)政策的響應(yīng)及參與積極性是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度推進(jìn)的關(guān)鍵。居民作為服務(wù)的需求方，是政策的主要受益方，其對(duì)政策的知曉程度及實(shí)施滿(mǎn)意度決定著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)與發(fā)展。本文從供需雙方研究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿及影響因素，為進(jìn)一步優(yōu)化改善服務(wù)模式，提升服務(wù)水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 醫(yī)護(hù)人員：2020年1月，按照自愿參與的原則，選擇中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)的兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(文昌和濱河)的納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員共109名作為研究對(duì)象。

1.1.2 居民：采用便利抽樣的方法選取沙坡頭區(qū)常住居民共1 500名，最終納入1 400名居民作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲；②自愿參加本次問(wèn)卷調(diào)查并能配合者；③為沙坡頭區(qū)戶(hù)籍居民或居住滿(mǎn)6個(gè)月以上的常住人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：因語(yǔ)言交流障礙或患有精神疾病不能合作者。

1.2 研究方法:采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，課題組自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員以面對(duì)面的方式進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)護(hù)人員共發(fā)放問(wèn)卷109份，有效回收109份，回收率100%。問(wèn)卷主要內(nèi)容有：①基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)、收入、從事家庭醫(yī)生服務(wù)的年限、在團(tuán)隊(duì)內(nèi)的職責(zé)分工等；②對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象、宣傳力度、服務(wù)現(xiàn)狀、需重點(diǎn)解決的問(wèn)題等；③對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的響應(yīng)意愿，包括是否愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、不愿意參與的原因等。居民共發(fā)放有效問(wèn)卷1 500份，有效回收1 400份，回收率93.33%。問(wèn)卷的主要內(nèi)容有：①基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、醫(yī)保類(lèi)型、健康與疾病狀況等；②對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況，包括服務(wù)項(xiàng)目、了解途徑、宣傳情況等；③家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參與情況，包括是否簽約、簽約方式、簽約的原因、服務(wù)形式；④接受家庭簽約服務(wù)的意愿，包括對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的態(tài)度、對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿(mǎn)意程度等；⑤個(gè)性化服務(wù)意愿情況，是否愿意接受有償化個(gè)性化服務(wù)以及支出金額等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員

2.1.1 基本情況：本次研究共納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員109名，其中男性7名(6.42%)，女性102名(93.58%)；主要為初級(jí)職稱(chēng)人員(74.31%)；護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員居多(57.80%)；90.82%的醫(yī)務(wù)人員月收入在5 000元以下。

2.1.2 對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況：對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策非常了解的64名(58.72%)，一般了解的45名(41.28%)；47.74%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)覆蓋所有居民，44.95%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)針對(duì)慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群，僅有7.34%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為只服務(wù)有健康需求的居民；50.46%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前簽約服務(wù)收效略低，36.70%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為成效較大，仍有12.84%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基本沒(méi)有成效。對(duì)于目前應(yīng)重點(diǎn)解決的問(wèn)題，59.63%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該提高家庭醫(yī)生的待遇，54.13%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基層設(shè)施及人才建設(shè)，提高服務(wù)能力，見(jiàn)表1。

2.1.3 對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的響應(yīng)意愿：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)23.85%的醫(yī)務(wù)人員不愿意參與的原因主要是相關(guān)激勵(lì)政策不能調(diào)動(dòng)人員的積極性(18.35%)、工作量與服務(wù)待遇不匹配(18.35%)等，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況及服務(wù)意愿

2.2 居民

2.2.1 基本情況：本次研究共納入居民1 400名，其中男性489名(34.93%)，女性911名(65.07%)；18～35歲596名(42.57%)，36～64歲724名(51.71%)，65歲及以上80名(5.71%)。

2.2.2 對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況：對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目的了解程度：29.35%的居民表示沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，完全不了解；42.64%的居民表示聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但具體不是很清楚；23.66%的居民表示一般了解，知道大體的服務(wù)內(nèi)容；僅4.35%的居民表示非常了解，對(duì)各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容都很清楚。了解途徑主要是通過(guò)社區(qū)宣傳欄(55.61%)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)派發(fā)的宣傳頁(yè)(55.92%)，見(jiàn)表2。

2.2.3 家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿：已簽約家庭醫(yī)生者有657人(46.93%)，未簽約者有502人(35.86%)，不清楚是否簽約者241人(17.21%)。主要簽約方式是通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的介紹簽約(71.08%)，簽約的主要原因是可以享受定期的免費(fèi)健康體檢(57.69%)、方便快捷(42.31%)、有熟悉的醫(yī)生(38.81%)。已簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿(mǎn)意程度：非常滿(mǎn)意(25.11%)，比較滿(mǎn)意(45.81%)，一般滿(mǎn)意(28.16%)，不滿(mǎn)意(0.92%)。未簽約的原因主要是不知道有這種服務(wù)模式(57.97%)；未簽約者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)持支持態(tài)度者占69.92%，中立者占29.09%，不支持者占0.99%。80.64%的居民表示愿意接受有償化個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其中88.04%的居民表示愿意每年為有償化個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支出的金額是500元以下，見(jiàn)表2。

2.2.4 疾病與健康狀態(tài)對(duì)家庭醫(yī)生簽約意愿分析：關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)有疾病特征人群的簽約意愿是健康人群的2.660倍(OR=2.660，P<0.05)；高血壓、糖尿病、冠心病患者的簽約意愿OR(95%CI)值分別是3.006(1.992～4.538)、3.604(1.798～7.225)、5.573(2.167～14.330)。

表2 居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知情況及簽約意愿

特征人數(shù)構(gòu)成比(%) 朋友介紹12712.84 醫(yī)療機(jī)構(gòu)派發(fā)的宣傳頁(yè)55355.92 其他585.86 是否簽約家庭醫(yī)生 是65746.93 否50235.86 不清楚24117.21未簽約的原因 不知道有這種服務(wù)模式29157.97 沒(méi)有需求7214.34 不信任簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)能力30.60 社區(qū)醫(yī)療、技術(shù)、設(shè)備、服務(wù)不如大醫(yī)院163.19 距離太遠(yuǎn)142.79 擔(dān)心只能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診61.20 不清楚能夠獲得哪些好處8817.52 延誤治療122.39 其他00.00您是否支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 支持35169.92 中立,還在觀望14629.09 不支持50.99簽約家庭醫(yī)生的方式 通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的介紹簽約46771.08 集中簽約16024.35 自己主動(dòng)要求簽約304.57簽約家庭醫(yī)生的原因 享受定期的免費(fèi)健康體檢37957.69 經(jīng)常性地參與健康教育、咨詢(xún)、講座21733.03 對(duì)慢性病患者的管理21031.96 報(bào)銷(xiāo)比例高18928.77 方便快捷27842.31 有熟悉的醫(yī)生25538.81 提供上門(mén)服務(wù)8212.48 其他91.37對(duì)家庭醫(yī)生的滿(mǎn)意程度 非常滿(mǎn)意16525.11 比較滿(mǎn)意30145.81 一般滿(mǎn)意18528.16 不滿(mǎn)意60.92是否愿意接受有償個(gè)性化家庭醫(yī)生服務(wù) 愿意112980.64 不愿意27119.36愿意每年為個(gè)性化家庭醫(yī)生服務(wù)支出(元) <50099488.04 500～11310.01 2 000～141.24 >5 00080.71

3 討論

3.1 團(tuán)隊(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不合理，應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)：本次研究結(jié)果提示，沙坡頭區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員以女性(93.58%)、大專(zhuān)學(xué)歷(63.31%)、初級(jí)及以下職稱(chēng)(74.31%)、護(hù)理人員(57.80%)為主，月收入多在5000元以下(90.82%)，呈現(xiàn)明顯的“三低”特色，即學(xué)歷低、職稱(chēng)低、收入低。目前，國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)多采用上海模式，全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生按1∶1∶1配比[1]，本研究中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中大多由臨床醫(yī)生充當(dāng)全科醫(yī)生角色，臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、公衛(wèi)醫(yī)生的配比為1∶2.03∶0.32，比例失調(diào)，全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足。目前的全科醫(yī)生多由臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來(lái)，以往開(kāi)堂坐診的服務(wù)思維難以向預(yù)防以及促進(jìn)人的全面發(fā)展轉(zhuǎn)變，而全科教育的人才培養(yǎng)模式尚不完善，加之執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量結(jié)構(gòu)性缺乏，部分基層醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能水平低，不能滿(mǎn)足當(dāng)前社會(huì)需要，導(dǎo)致全科不全[2]。護(hù)理人員所占比例過(guò)大，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各項(xiàng)分工多由護(hù)理人員承擔(dān)，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)特色難以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)的家庭醫(yī)生服務(wù)大多以上海模式為參考，結(jié)合各地區(qū)實(shí)際加以創(chuàng)新，在最適模式探索過(guò)程中應(yīng)注意促進(jìn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人才隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)平衡，使團(tuán)隊(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)趨向合理化。

3.2 提高家庭醫(yī)生的待遇，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)發(fā)展活力：本次研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知程度較高，但大部分人認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收效和投入不成正比，對(duì)未來(lái)的發(fā)展持猶豫態(tài)度，希望重點(diǎn)解決待遇低、設(shè)施及人才短缺的問(wèn)題，不愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的原因主要是收入與工作量不匹配，政策激勵(lì)性不足。簽約服務(wù)的考核及激勵(lì)機(jī)制缺乏科學(xué)合理性，在一定程度上制約了團(tuán)隊(duì)的內(nèi)生動(dòng)力，限制了團(tuán)隊(duì)的發(fā)展活力[3]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理中應(yīng)多借鑒先進(jìn)的管理學(xué)知識(shí)，在為居民提供更多健康服務(wù)的相關(guān)政策導(dǎo)向下，探索過(guò)程中面臨基礎(chǔ)差、任務(wù)大，人員少、收入低等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，按照雙因素理論應(yīng)在考核中分辨不同崗位的激勵(lì)因素，因人、因事、因時(shí)、因地提高激勵(lì)因素的比重，制定科學(xué)有效的績(jī)效分配制度[4- 5]，真正實(shí)現(xiàn)按勞分配，兼顧效率和公平，使績(jī)效分配發(fā)揮杠桿作用，發(fā)展和保護(hù)人員的積極性，提高服務(wù)供給意愿，解決團(tuán)隊(duì)內(nèi)部動(dòng)力、活力不足問(wèn)題。

3.3 居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知深度不夠，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)性化宣傳和服務(wù)：本次研究發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳對(duì)居民的覆蓋面比較廣(70.65%)，這與醫(yī)務(wù)人員的宣傳力度的主觀感受是相對(duì)一致的(98.16%)，但大部分居民對(duì)服務(wù)內(nèi)容的認(rèn)知深度僅停留在聽(tīng)說(shuō)過(guò)但不了解或大體了解(66.30%)的程度，且未簽約居民中仍然有57.97%的受訪(fǎng)者表示不知道這種服務(wù)模式。這些數(shù)據(jù)表明傳統(tǒng)的宣傳方式如社區(qū)宣傳欄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)派發(fā)的宣傳彩頁(yè)、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、電視、現(xiàn)場(chǎng)主題活動(dòng)等已經(jīng)起到了一定的政策普及作用，但缺乏對(duì)服務(wù)內(nèi)容的深入延展性宣傳以及針對(duì)需求的供應(yīng)宣傳。在本次研究中，未簽約者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持者占69.92%，已簽約者對(duì)服務(wù)的滿(mǎn)意者占70.92%，且大部分居民愿意接受有償化個(gè)性化服務(wù)，但預(yù)期支出金額較低，這些都表明居民對(duì)家庭簽約服務(wù)有一定的需求。關(guān)聯(lián)性分析得出，疾病特征人群的簽約意愿是健康人群的2.660倍，高血壓、糖尿病、冠心病患者的簽約意愿分別是非患者的3.006、3.604、5.573倍，提示疾病狀態(tài)對(duì)健康需求的增加。深入了解居民對(duì)健康的需求種類(lèi)和層次，創(chuàng)新服務(wù)方式和內(nèi)容，積極探索有償化個(gè)性化簽約服務(wù)的收費(fèi)模式[6]，找到醫(yī)務(wù)人員的回報(bào)需求和居民供給需求都能滿(mǎn)足的平衡點(diǎn)，才能促進(jìn)家庭簽約服務(wù)的健康協(xié)調(diào)發(fā)展。如一些行動(dòng)不便的膀胱造瘺患者表現(xiàn)出對(duì)上門(mén)導(dǎo)尿服務(wù)的迫切需求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可據(jù)此制定個(gè)性化有償化服務(wù)包，對(duì)居家護(hù)理、慢病、心理健康進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，并積極協(xié)調(diào)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策與家庭醫(yī)療服務(wù)相銜接。在這一方面，一些發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)率先實(shí)行，如杭州市長(zhǎng)慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推出了家庭胃管鼻飼、導(dǎo)尿、深靜脈滯留針護(hù)理、家庭霧化治療等10多種服務(wù)[7]，上海市浦東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供社區(qū)護(hù)理、急癥急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務(wù)[8]，廣州市天河區(qū)林和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、推拿、食療及宣教相結(jié)合，建立綜合催乳家庭式調(diào)理模式[9]。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)促進(jìn)中應(yīng)給于雙方充分的組織協(xié)作誘因，以滿(mǎn)足供需雙方的需求為主要著力點(diǎn)，重點(diǎn)解決團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)及內(nèi)部動(dòng)力問(wèn)題，增強(qiáng)服務(wù)供給與居民需求的靈活性和適應(yīng)性，保障政策向著惠民、平衡、多方共贏的方向發(fā)展。