段 偉，陳 希，姚 輝

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)指COPD患者呼吸道癥狀急性惡化，需要增加額外治療[1]。目前，慢性阻塞性肺疾病急性加重是我國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病死亡的最主要因素[2]。AECOPD患者入院后盡快進(jìn)行肺康復(fù)治療是安全有效的[3]。研究表明[4]，無(wú)支撐上肢功能鍛煉(UAEX)，即患者手臂在訓(xùn)練過(guò)程中無(wú)支撐點(diǎn)，通過(guò)對(duì)上肢部分肌肉的鍛煉，以增強(qiáng)它們輔助呼吸的力量，從而提高手臂的運(yùn)動(dòng)耐力，提高呼吸效率，改善呼吸困難。由于AECOPD患者大多為老年人，記憶力下降，常規(guī)的宣教方法多為口頭宣教，患者極易遺忘，導(dǎo)致肺康復(fù)效果欠佳[5]。回授法是鼓勵(lì)患者將醫(yī)護(hù)人員提供的健康信息通過(guò)自己的理解和記憶進(jìn)行復(fù)述，以評(píng)估是否正確，從而降低患者誤解風(fēng)險(xiǎn)的一種宣教策略[6]。本研究將UAEX呼吸操與回授法相結(jié)合，應(yīng)用到AECOPD患者的肺康復(fù)鍛煉中，以期幫助患者建立長(zhǎng)期規(guī)范的肺康復(fù)鍛煉主動(dòng)意識(shí)和行為習(xí)慣，改善呼吸功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用便利抽樣，收集2018年12月-2019年11月就治于銀川市某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸一病區(qū)和二病區(qū)的120例AECOPD患者作為研究對(duì)象(兩病區(qū)的治療方案及醫(yī)療設(shè)備一致)。分別于患者入院24 h 內(nèi)、出院后1、3個(gè)月末門診復(fù)診時(shí)發(fā)放問(wèn)卷、收集基線資料及測(cè)量各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究發(fā)放問(wèn)卷共120份，收回有效問(wèn)卷110份，問(wèn)卷有效率91.67%。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年版COPD全球策略中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②50歲≤年齡≤80歲；③住院天數(shù)超過(guò)10天；④知情同意，自愿參加本研究，且可耐受本研究的肺康復(fù)鍛煉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清、精神疾病者；②重度肺動(dòng)脈高壓、肺癌、重癥肺炎患者；③合并嚴(yán)重心律失常等心功能不全患者；④氧合指數(shù)<300 mmHg，或者嚴(yán)重呼吸衰竭需有創(chuàng)呼吸機(jī)治療者。抽簽確定一病區(qū)為觀察組，二病區(qū)為對(duì)照組。根據(jù)入院時(shí)間，2組各隨機(jī)抽取60例患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.3 觀察組干預(yù)方法

1.3.1 院內(nèi)干預(yù)：①UAEX呼吸操。入院24h內(nèi)建立患者肺康復(fù)檔案：包括姓名、年齡、COPD病史年限等基本信息，由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師共同評(píng)估患者的疾病狀況、肺康復(fù)知識(shí)的掌握情況。②復(fù)述UAEX呼吸操康復(fù)知識(shí)。UAEX呼吸操講解和演示后，責(zé)任護(hù)士針對(duì)每套動(dòng)作對(duì)患者及照顧者進(jìn)行提問(wèn)，讓患者及照顧者用自己理解的語(yǔ)言復(fù)述UAEX呼吸操中的要點(diǎn)，急性癥狀緩解、病情允許的情況下可進(jìn)行康復(fù)動(dòng)作的演示。③評(píng)價(jià)。針對(duì)患者及照顧者復(fù)述的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，急性癥狀緩解者演示呼吸操動(dòng)作及要點(diǎn)。分別于入院第3天、第4～7天、第10天進(jìn)行考核?？己朔绞椒譃榭谑龊脱菔?，考核內(nèi)容共有10項(xiàng)，滿分100分，得分<50者為不合格，直到考核≥70分，確保每位患者及照顧者在出院前達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 院外干預(yù)：電話隨訪出院1個(gè)月內(nèi)，電話隨訪1次/周；出院2～3個(gè)月內(nèi)，電話隨訪1次/月。隨訪：出院1、3個(gè)月末門診復(fù)診時(shí)進(jìn)行UAEX呼吸操的指導(dǎo)，查看回授手冊(cè)的記錄情況。

1.3.3 對(duì)照組干預(yù)方法：接受常規(guī)健康宣教方式，院內(nèi)與院外宣教內(nèi)容完全同觀察組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)：基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(BDI)評(píng)分，評(píng)估患者日?；顒?dòng)引起的呼吸困難程度，并從功能受損、最大工作和最大勞動(dòng)力3個(gè)方面評(píng)估患者呼吸困難的程度。每個(gè)項(xiàng)目有0～4分五個(gè)等級(jí)，總分12 分，得分≤9分提示有呼吸困難。

1.4.2 6 min 移圈試驗(yàn)：6 min 移圈試驗(yàn)(6PBRT)用來(lái)評(píng)價(jià)患者的上肢耐力。6 min 內(nèi)患者左右手盡可能多地上下移動(dòng)圈數(shù)，當(dāng)患者感到疲憊時(shí)休息片刻再繼續(xù)，直到6 min 為止。記錄患者6分鐘內(nèi)移動(dòng)的總?cè)?shù)即為評(píng)價(jià)其上肢耐力的指標(biāo)。

1.4.3 Borg量表：Borg量表(borg scale，Borg)可以快速、簡(jiǎn)單地評(píng)價(jià)患者在運(yùn)動(dòng)情況下的呼吸困難嚴(yán)重程度。從0～10分為10個(gè)等級(jí)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后立刻使用此量表評(píng)價(jià)患者呼吸困難的嚴(yán)重程度，得分越低說(shuō)明運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)，反之亦然。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較：2組的基線內(nèi)容比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。研究過(guò)程中因病情變化轉(zhuǎn)科治療3例、死亡2例、出院后無(wú)法按計(jì)劃進(jìn)行肺康復(fù)5例，共失訪10例，失訪率為0.91%，最終觀察組53例，對(duì)照組57例完成本研究。

表1 2組基線資料比較

2.2 回授法結(jié)合UAEX呼吸操對(duì)AECOPD患者呼吸功能的影響：干預(yù)后1、3個(gè)月觀察組的BDI評(píng)分較對(duì)照組有明顯改善；但比較2組的Borg評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者BDI、Borg評(píng)分比較(分，

2.3 回授法結(jié)合UAEX呼吸操對(duì)AECOPD上肢運(yùn)動(dòng)耐力的影響：干預(yù)1、3個(gè)月后觀察組6PBRT結(jié)果均高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組上肢運(yùn)動(dòng)耐力顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組6PBRT結(jié)果比較(圈，

3 討論

3.1 回授法結(jié)合UAEX呼吸操能改善AECOPD患者日常生活誘發(fā)的呼吸困難：McKeough[7]等研究表明，UAEX可以降低患者上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)的耗氧量及分鐘通氣量，從而改善日?；顒?dòng)誘發(fā)的呼吸困難(BDI)，這與本研究結(jié)果一致。分析原因可能是，通過(guò)鍛煉不僅可以預(yù)防肌肉萎縮，還可以增強(qiáng)呼吸肌肌力，減少呼吸做功，從而改善呼吸困難癥狀。UAEX呼吸操將縮唇腹式呼吸與UAEX融合在一起，通過(guò)回授法的宣教方式，即評(píng)估—教育—再評(píng)估—再教育，充分掌握了每位患者的呼吸功能狀態(tài)、康復(fù)知識(shí)接受能力后，給予持續(xù)、個(gè)性化地指導(dǎo)，在反復(fù)糾錯(cuò)強(qiáng)化互動(dòng)中加深患者和照顧者的理解及接受度，確保UAEX呼吸操的連續(xù)性和系統(tǒng)性，從而改善AECOPD患者日常生活中的呼吸功能。

3.2 回授法結(jié)合UAEX呼吸操可增強(qiáng)AECOPD患者上肢運(yùn)動(dòng)耐力：AECOPD患者即使進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)(如刷牙、洗臉等)也會(huì)感到疲勞、誘發(fā)呼吸困難。本研究顯示，患者通過(guò)練習(xí)UAEX呼吸操，上肢的運(yùn)動(dòng)耐力及完成日常生活的能力顯著增強(qiáng)，與李艷嬌[4]等研究結(jié)果相似。分析原因，本研究將照顧者也納入其中，通過(guò)在院內(nèi)的反復(fù)強(qiáng)化教育和考核，照顧者能夠以患者最易接受的方式傳達(dá)信息，幫助和促進(jìn)患者正確進(jìn)行UAEX呼吸操鍛煉。AECOPD過(guò)渡到穩(wěn)定期，大部分時(shí)間需要院外居家康復(fù)，本研究通過(guò)電話等電子通信設(shè)備進(jìn)行院外延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)，以圖片、視頻、文字等形式進(jìn)行回授教育，促進(jìn)患者養(yǎng)成積極正確的肺康復(fù)行為。但是本研究結(jié)果顯示，每次6PBRT后測(cè)得2組患者的Borg評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，即回授法結(jié)合UAEX呼吸操對(duì)運(yùn)動(dòng)情況下的呼吸困難沒(méi)有太大影響，這與Calik[8]等的研究結(jié)果一致。但是仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)觀察組6分鐘內(nèi)的移圈數(shù)量明顯多于對(duì)照組，而運(yùn)動(dòng)后的呼吸困難程度卻沒(méi)有加重，這從側(cè)面反映了回授法結(jié)合UAEX呼吸操對(duì)AECOPD患者上肢功能狀態(tài)的積極影響。