汪艷

慢加急性肝衰竭(ACLF)多在肝硬化的慢性肝病患者中發(fā)生，多種誘因引發(fā)出現(xiàn)急性失代償、多器官衰竭、預(yù)后嚴(yán)重不良。有大量報(bào)道描述了ACLF患者存在強(qiáng)烈全身炎性反應(yīng)，引起組織損傷、免疫功能麻痹，并發(fā)感染常成為嚴(yán)重不良預(yù)后的重要因素。在ACLF初期過(guò)后，常常還有一個(gè)延長(zhǎng)的恢復(fù)期，仍伴有持續(xù)器官功能衰竭，預(yù)后不佳。通常認(rèn)為ACLF肝組織再生不良是造成恢復(fù)期延長(zhǎng)的原因，但該觀點(diǎn)還缺乏實(shí)驗(yàn)觀察和機(jī)制研究驗(yàn)證。

輕中度肝損傷后會(huì)出現(xiàn)肝臟細(xì)胞增殖、肝組織再生修復(fù)。近期兩項(xiàng)研究分別觀察了急性失代償性肝硬化和ACLF患者的肝組織，發(fā)現(xiàn)其中以Ki67標(biāo)識(shí)的細(xì)胞增殖現(xiàn)象消失，但未對(duì)其機(jī)制進(jìn)行探究[1-2]。關(guān)于ACLF肝組織再生機(jī)制，最近研究提出IL22-STAT3可能是介導(dǎo)ACLF肝組織再生的重要作用通路[3]。該發(fā)現(xiàn)是在新研制的ACLF小鼠模型完成的?；驹炷７椒ㄊ浅掷m(xù)四氯化碳損傷聯(lián)合克雷伯氏肺炎菌感染加重小鼠肝實(shí)質(zhì)損傷。模型發(fā)現(xiàn)，STAT3通路可以經(jīng)IL6活化引起細(xì)胞周期調(diào)控分子CyclinD1和抗凋亡分子Bcl2的表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)肝臟細(xì)胞增殖，屬于促肝再生作用通路。STAT1則參與了IFNγ引起p21表達(dá)上調(diào)而出現(xiàn)的抑制肝臟細(xì)胞增殖作用，屬于阻止肝再生作用通路。對(duì)沒(méi)有基礎(chǔ)慢性肝損傷的小鼠進(jìn)行高劑量四氯化碳損傷時(shí)，會(huì)引起肝組織中IL6和活化STAT3的高表達(dá)。但是對(duì)ACLF模型小鼠進(jìn)行此損傷時(shí)，IL6表達(dá)抑制，同時(shí)IFNγ調(diào)控的p21表達(dá)上調(diào)。由此似乎基礎(chǔ)性慢性肝損傷/肝纖維化會(huì)使得促肝再生轉(zhuǎn)變成抑肝再生。如果再對(duì)該模型使用IL22Fc(一種具有較長(zhǎng)代謝周期的IL22二聚體)，會(huì)促進(jìn)STAT3激活，伴以CyclinD1和Bcl2的表達(dá)上調(diào)，出現(xiàn)肝損傷減輕。

IL22相關(guān)通路有促肝再生的作用。上皮細(xì)胞組織有IL22受體分布，免疫細(xì)胞沒(méi)有，所以將IL22用于ACLF肝組織再生修復(fù)，理論上似乎是比較理想的。但是人體組織環(huán)境更加復(fù)雜。比如，人體內(nèi)IL22結(jié)合蛋白(IL22BP)與IL22有更強(qiáng)結(jié)合能力，會(huì)阻止IL22與其受體結(jié)合。但I(xiàn)L22BP缺失的小鼠容易發(fā)生肝損傷，肝再生也會(huì)延遲。臨床酒精性肝炎患者體內(nèi)IL22BP水平較低預(yù)示著死亡危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高。近期有關(guān)肝硬化ACLF患者的大型隊(duì)列臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)，IL22BP/IL22低比率和IL22高水平與嚴(yán)重預(yù)后顯著相關(guān)[4]。這可能是因?yàn)镮L22信號(hào)通路不僅促再生，還誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生急性期反應(yīng)蛋白，促進(jìn)炎性反應(yīng)。前瞻性臨床研究需要仔細(xì)監(jiān)控患者體內(nèi)的IL22與IL22BP相互作用水平。

目前很多觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)感染對(duì)預(yù)后惡化的特殊作用。感染在ACLF常見(jiàn)誘因中超過(guò)30%。 超過(guò)50% ACLF患者在住院期間出現(xiàn)感染，死亡率也由34%增至71%。即使感染被成功控制，曾感染患者較未曾感染患者的1年死亡危險(xiǎn)率仍增加約4倍。目前對(duì)此的解釋是免疫功能麻痹造成細(xì)菌清除能力喪失，但是這個(gè)說(shuō)法又不能解釋感染對(duì)長(zhǎng)期病程也產(chǎn)生了不良影響。從小鼠模型發(fā)現(xiàn)的慢性肝病引起STAT1活化占據(jù)優(yōu)勢(shì)、肝組織再生能力抑制也許可以解釋后者。以往TGFβ1研究也曾提出肝硬化階段肝組織再生能力下調(diào)。但是四氯化碳肝毒性引起的急性嚴(yán)重肝損傷并不會(huì)影響動(dòng)物的存活和長(zhǎng)期恢復(fù)。而無(wú)論是否已存在慢性肝損傷，小鼠肝損傷模型增加克雷伯氏肺炎菌感染之后，肝組織再生能力即刻喪失，而此時(shí)ALT水平較單用四氯化碳處理并沒(méi)有顯著不同，因此該變化似乎與肝組織本身的損傷無(wú)關(guān)。提示我們，肝組織慢性損傷再加上感染和炎性反應(yīng)，組織修復(fù)能力可能會(huì)減弱。那么，這些患者也許需要抗感染和抗炎性反應(yīng)的治療。

ACLF通常存在多重誘因和并發(fā)癥，因此病情表現(xiàn)和器官衰竭發(fā)生情況也多變。這就對(duì)臨床前疾病模型提出了很高要求，單一模型不可能做到對(duì)這些復(fù)雜現(xiàn)象的完整模擬或者模擬整個(gè)病程，需要構(gòu)建多種致病模型?，F(xiàn)有的常用模型有膽管結(jié)扎聯(lián)合脂多糖注射的大鼠模型，以及6～10周低劑量四氯化碳或硫代乙酰胺再跟上脂多糖注射的小鼠模型[5-6]。這些造模的基本原理都是模擬雙重因素：先是慢性肝損傷引起進(jìn)展性肝纖維化，再加一個(gè)誘因事件，引發(fā)器官進(jìn)一步損傷。但是臨床情況復(fù)雜，可能有不同因素同步或者相繼發(fā)揮作用。通常情況下，50% ACLF患者發(fā)生細(xì)菌性感染之前并未存在炎性誘因。前文提到的四氯化碳聯(lián)合克雷伯氏肺炎菌感染的小鼠模型出現(xiàn)了肝腎聯(lián)合損傷，1周后死亡率高達(dá)87.5%，也許可以用于其他涉及器官損傷機(jī)制的研究分析，但是一個(gè)不可回避的問(wèn)題是，四氯化碳引起肝損傷與臨床常見(jiàn)肝損傷沒(méi)有對(duì)等性。總之，對(duì)于ACLF肝組織再生的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，還需要更多創(chuàng)新性的實(shí)驗(yàn)研究與臨床認(rèn)知充分結(jié)合，共同探尋有臨床價(jià)值的研究。