●王平囡

國辦頒布[2017]55 號《國務院辦公廳關于不斷深化基本醫(yī)療保險支出形式改革的指導意見》，2017年6 月28 日頒布，強調(diào)：2017年開始，不斷強化醫(yī)?；痤A算控制，全面實施以按病種付款為主的多種復合式醫(yī)保支出形式。各地應選取一定量的病種實行按病種付款，國家選取一些地方實施DRGs 付款十點，鼓勵各區(qū)域優(yōu)化按人頭、按床日等諸多付款方式。直至2020年，醫(yī)保支出方式變革覆蓋全部醫(yī)院和醫(yī)療服務，全國地區(qū)普遍采取適應DRGs 醫(yī)保支出形式，根據(jù)項目付款占比明顯降低。HCFA 基于付款的需求，對這項研究提供資助，且研發(fā)實現(xiàn)了第二代DRGs，這一版本組成了現(xiàn)有版本的前提。20 世紀80年代使用在美國的“老年醫(yī)?！钡闹С鲶w系變革，隨后傳到歐洲、澳大利亞和亞洲一些地區(qū)，在全球范圍內(nèi)廣泛使用。

一、創(chuàng)建醫(yī)保DRGs 支付體系屬于醫(yī)改的重要趨勢

《國務院辦公廳關于不斷深化基本醫(yī)療保險支出形式改革的指導意見》（國辦發(fā)[2017]55 號）詳細表明，探究創(chuàng)建DRGs 支付體系。根據(jù)疾病病情嚴重大小、治療方式、繁瑣度以及具體資源耗損水平等展開病種分組，遵循分組公布、分組邏輯公布以及基礎費率公布，根據(jù)具體確定與調(diào)節(jié)優(yōu)化各組間的相對比較聯(lián)系。能夠以DRGs 系統(tǒng)為基礎展開醫(yī)院診療成本和療效測量評估，增強各大醫(yī)院同個病種組間的橫向?qū)Ρ?，依靠評估結果優(yōu)化醫(yī)保支付體系，促使醫(yī)院提高績效管理費用，不斷提高醫(yī)保精細化控制水平，逐漸將DRGs 支付體系用于實際支付且不斷擴大使用范圍。病種診斷有關分組收費、支付標準包含醫(yī)?；鹋c個人支付在內(nèi)的所有醫(yī)療資金。

另外,隨著國內(nèi)逐漸嚴重的人口老年化趨勢以及慢性疾病譜的變化，醫(yī)保支出體系變革急需加快。而人民群眾對醫(yī)療健康消費要求的無限性以及醫(yī)療機構對收益追求的無限性，剛好需要DRGs 該種控費體系。國家進到老齡化社會，人口老齡化平均增長率是3.2%，大概是總?cè)丝谠黾铀俣鹊? 倍，預測2020年國內(nèi)老年人口多達2.4 億，占據(jù)總?cè)丝?7.17%, 這樣龐大的老年人群，所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務資源有想得知。當前國內(nèi)疾病死亡前5位中，慢性疾病占據(jù)前3 位，這表示慢性疾病也是威脅人體健康的重要疾病，急需健康，延伸生命均需要加強的醫(yī)療資源為基礎。處理醫(yī)保支出經(jīng)費缺口問題，變革十分緊迫。

二、醫(yī)院當前的重要績效形式不能適應DRGs 支出方式

當前，國內(nèi)公立醫(yī)療機構的績效模式重點包含收付結余提成形式與RBRVS，當下醫(yī)療機構績效激勵的增收可是不增效，與收益變成費用的現(xiàn)象，不能適應醫(yī)改新趨勢。

1.收付結余提成形式。收付結余提成形式重點表現(xiàn)為粗放式增加，多收多得，未全面考量社會醫(yī)療壓力，不滿足醫(yī)療自然性質(zhì)，注重公益性較弱，其也是諸多改革項目中不允許和收入結合的關鍵原因。

計量公式：績效薪資=[致收益- 開支]×100%。

優(yōu)勢：（1）刺激注重收益粗放式增多，促進了醫(yī)療機構GDP產(chǎn)能提升；（2）有助于醫(yī)療成本的管理；（3）對醫(yī)療機構的經(jīng)濟貢獻提升。

缺點：（1）醫(yī)療收款價格不科學，但差異無法表現(xiàn)；（2）間接收入拆分較難；（3）支出和費用匹配；（4）提成比例人為原因較多；（5）無法全面突出工作強度、風險難度和科技水平。

2.醫(yī)療項目點值形式。RBRVS 主要指以資源好用為前提的相對價值表的概念體系，以醫(yī)療業(yè)務的科技水平、風險度、個人培訓和時間投資為評價標準，分別設置了醫(yī)師、護理者和醫(yī)技人員三個系列員工執(zhí)行的重要醫(yī)療活動的相對價值，稱作“技術點數(shù)”，出現(xiàn)三個系列獨自的醫(yī)療業(yè)務相對價值表，就是技術點數(shù)表。然后對于專職研究者和行政后勤工作者，以科室及崗位為單位設置KPI，以此建立出一套包含醫(yī)、教、研以及管四大維度的整體績效考評機制。

計量公式：績效薪資=醫(yī)療項目數(shù)×點值- 支出。

優(yōu)勢：（1）通過學習美國RBRVS 理念，轉(zhuǎn)變了和收付直接結合；（2）經(jīng)過醫(yī)療項目點值調(diào)整了醫(yī)療項目收益價格的不科學；（3）經(jīng)過刺激多做項目增加了醫(yī)院收益；（4）加強了醫(yī)院成本節(jié)約。

缺點：（1）刺激多做項目增加收益；（2）無法全面突出醫(yī)療服務項目量；（3）成本因受市場因素限制，變化明顯，影響績效質(zhì)量；（4）過分管理成本，降低醫(yī)療服務水平；（5）績效差別平衡較難，阻礙內(nèi)部配置的公平性，每月需要調(diào)節(jié)。

三、我國當前實行DRGs 醫(yī)保支付形式存在的不足

1. 信息化程度無法滿足DRGs 支付管理要求，DRGs 體系需要收集大量信息，包含個人資料、疾病資料、治療信息、住院周期、成本等。因為當前醫(yī)保數(shù)字化與醫(yī)院信息平臺的規(guī)范化水平比較低，互聯(lián)但沒有互通，造成監(jiān)管工作無法實行到位。

2.DRGs 疾病支付，怎樣建立滿足本地實際狀況的支出政策，對醫(yī)保而言也是一種挑戰(zhàn)，制定科學皆大歡喜，制定不科學“博弈”沖突迭起，控費不科學，醫(yī)師不接診總可以，始終伴隨多點執(zhí)業(yè)找地區(qū)掙錢。對醫(yī)院而言更是頭大，醫(yī)療機構還應當講政治，假設看病人數(shù)不斷增多，虧錢越來越多，錢沒有誰補？衛(wèi)生經(jīng)濟律師令醫(yī)療機構離開了錢無法運營。2018年1 月開始，某市城鄉(xiāng)職員醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均引入醫(yī)保DRGs 支付形式中，從1～2 月落實的成效來說，幾個室內(nèi)三甲醫(yī)院大都虧損，而二甲醫(yī)院大都獲利。

3.DRGs 促使醫(yī)院強化醫(yī)療質(zhì)量控制，醫(yī)院管理改革，推動了醫(yī)院管控、經(jīng)濟控制、數(shù)據(jù)控制等發(fā)展，加快了臨床路徑、資金核算、績效控制、精細化控制、信息化醫(yī)院等科學管理方式的使用，促使醫(yī)療機構為獲取利潤自主減少成本，削減住院時間，降低誘導性醫(yī)療成本支出，有助于費用管理。醫(yī)療機構需要3-6年去優(yōu)化。某市工人醫(yī)療機構重癥醫(yī)學科由2016年起，臨床路徑實現(xiàn)率由零到2018年臨床路徑實現(xiàn)率高達86.55%。

4.加強績效考評，根據(jù)DRGs 支付形式，醫(yī)保單位根據(jù)醫(yī)療機構上年具體醫(yī)保資金支出，根據(jù)包干成本給予獎罰，全面調(diào)動醫(yī)院管理醫(yī)療費用的主動性。當前考慮分三步實施：（1）考評到科室；（2）考評到科主任；（3）考評到臨床一線人員。經(jīng)強化資金核算、注重醫(yī)生管理、減小藥費比例等來管理單病種成本，進而提升醫(yī)院本身的競爭水平。

5.醫(yī)院為削減患者的具體住院日，加大門診服務，由此造成門診費用增加，令衛(wèi)生服務的總成本并沒有得到嚴重管控。

6.醫(yī)院在診斷階段，有向收款高的病癥診斷延伸的趨向。

7.可能會誘導醫(yī)療服務供應方選取低風險群體投保，推諉疑難重病患者。

8.有些醫(yī)院由于收入削減，被迫除去了一些投資高，社會又的確需求的臨床治療項目。

9.出現(xiàn)醫(yī)院服務效果下降，醫(yī)療服務供應方工作熱情降低，限制技術進步等現(xiàn)狀。

四、DRGs 支付形式下的醫(yī)療機構績效模式分析

當前，醫(yī)療機構粗放型醫(yī)療收益增加形式，面臨醫(yī)保支付改革的壓力瓶頸，將會造成增收不增效，醫(yī)療機構為“醫(yī)保打工”的現(xiàn)狀還會造成執(zhí)行不全面，約談整治風險增加。DRGs 控費是第一宗旨，實行醫(yī)療機構績效是指揮棒，應當與時俱進，由“粗放型擴張增收形式”轉(zhuǎn)為“精細化內(nèi)涵質(zhì)量價值增加模式”，由增收轉(zhuǎn)為增效，“勞動量效能積分績效形式”迎合DRGs 支出體系的改革。

1.目標管理屬于經(jīng)營管理的出發(fā)點與立足點。對于醫(yī)療機構的平衡發(fā)展，根據(jù)BSC 最重要的KPI 標準引入目標考核控制，對于醫(yī)療機構管理戰(zhàn)略干擾重要指標，制定目標控制的指標體系。DRGs 根據(jù)診斷相關分類平臺，是采用統(tǒng)計管理理論原理把住院人數(shù)進行歸類的方式。主要特征是：（1）根據(jù)患者疾病類型、嚴重度、醫(yī)治方式等特征，對有關疾病實施分組；（2）醫(yī)保根據(jù)患者所屬的疾病相應分組付費。該種付費方式轉(zhuǎn)移了管理醫(yī)療成本的主體，醫(yī)療機構與醫(yī)師得到利潤空間的形式僅能是以少于固定價格的成本提供衛(wèi)生服務。

2.積分管理迎合DRGs 醫(yī)保支付變革。重點圍繞“作業(yè)量積分、醫(yī)療業(yè)務風險難度指標積分、病種風險難度指標積分、成本管理積分”，得到四輪驅(qū)動績效激勵體系，通過依靠BSC 創(chuàng)建核心KPI 績效考評機制，和全面質(zhì)量控制相融合，推動多角度服務滿意度評估，制定約績效約束制度。經(jīng)過積分管理規(guī)劃，實現(xiàn)不和收入結合，防止政策風險；和醫(yī)保政策連接，適應疾病分值付款、DRGs 醫(yī)保預付款體系的變革。

DRGs 病種績效薪資是根據(jù)病癥資金核算為前提的病種作業(yè)量績效，引入作業(yè)量效能績效控制機制，且應做核心內(nèi)容?？冃劫Y核算公式是：

病種價值積分=（疾病醫(yī)保支出標準- 部門病種費用）×病種風險指標。

科室作業(yè)量效能績效薪資=[作業(yè)量積分×BSC（KPI）績效考評分數(shù)±日常問題控制考評分數(shù)]×積分單價。

作業(yè)量積分=項目量積分+醫(yī)療業(yè)務價值積分+疾病價值積分+診療價值積分+作業(yè)時間價值積分+科教效果積分。

積分單價=標桿績效測算÷作業(yè)量效能績效薪資總額。

五、結語

新醫(yī)改背景下的醫(yī)保社會，醫(yī)療機構不再簡單追求收入提高，而是重視效益的提高，經(jīng)過增量效益提高服務量，管理與消化費用。增量是前提，無門診量與出院數(shù)量的增多，談不上績效。成本控制要精確，從以往的事后費用核算轉(zhuǎn)為事前成本預計、成本管理，減少成本浪費，提升醫(yī)療服務水平，實現(xiàn)增效目標，得到社會價值與經(jīng)濟效益的雙贏局面。