●梁 艷 程常富 仁青卓嘎

近年來，隨著醫(yī)改進程深化，醫(yī)保支付政策調(diào)整，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，醫(yī)院自身的發(fā)展需求，醫(yī)院建立以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員勞動價值評價為核心，符合國家衛(wèi)生計生委“九不準(zhǔn)”，符合作為西藏自治區(qū)民族特色醫(yī)院的要求，著重體現(xiàn)醫(yī)院的核心競爭力，發(fā)揮藏醫(yī)文化傳承以及社會職能，充分平衡職工、病人、醫(yī)保各利益相關(guān)方關(guān)系，兼顧內(nèi)外部公平、統(tǒng)籌效率、質(zhì)量、成本的績效工資管理體系。

績效管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容,也是實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的重要工具。績效工資管理體系作為重要的管理手段和經(jīng)濟杠桿，要充分體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院功能定位。

西藏自治區(qū)xx 醫(yī)院作為西藏自治區(qū)公立醫(yī)院薪酬改革試點醫(yī)院，對原有績效管理體系進行了改革，建立了符合我國公立醫(yī)院改革、民族醫(yī)特色和可持續(xù)發(fā)展的績效管理體系，以RBRVS 作為直接工作量評價標(biāo)準(zhǔn)，以各操作項目的勞動強度、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等為衡量標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，從而實現(xiàn)個人、醫(yī)院、病人、社會共贏的良好局面，達(dá)到公立醫(yī)院改革的目的。

一、基本原則

（一）服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導(dǎo)向

建設(shè)西藏地區(qū)民族醫(yī)特色醫(yī)院為導(dǎo)向，鼓勵在既定資源約束下擴大服務(wù)量、提升效率、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、持續(xù)在診療手段上傳承創(chuàng)新。

（二）符合政策約束，創(chuàng)新分配機制

績效管理體系以勞動價值為基礎(chǔ)，整合成本控制、提升醫(yī)院整體效率和質(zhì)量的分配機制，使臨床、醫(yī)技、藥學(xué)等部門的績效工資不再與收入掛鉤。整體的分配水平控制在醫(yī)院總預(yù)算之內(nèi)，通過兩個比例控制預(yù)算，一是績效工資占醫(yī)院總收入的百分比，二是績效工資占醫(yī)院除藥品、材料、檢查、檢驗外的技術(shù)勞務(wù)收入的比例。

（三）效率規(guī)則優(yōu)先，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)調(diào)整

在臨床、護理、醫(yī)技和部分醫(yī)輔部門，使用美國醫(yī)學(xué)會的CPT-RBRVS 作為基本的直接工作量評價標(biāo)準(zhǔn)，用于評價醫(yī)務(wù)人員的勞動。該套體系以技術(shù)難度越大、風(fēng)險越高的項目其點值也相對越高，來體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，鼓勵臨床科室開展新技術(shù)新項目，在藏醫(yī)項目上，采用各臨床科室從時間消耗指數(shù)、臨床技能指數(shù)、體力勞動、腦力勞動指數(shù)、風(fēng)險指數(shù)等五方面評分的方法，按照RBRVS 基本邏輯重新定義藏醫(yī)項目的勞動價值分?jǐn)?shù)?？冃Ч芾眢w系基本統(tǒng)一核算參數(shù)規(guī)則，實現(xiàn)收入分配的結(jié)構(gòu)調(diào)整。

（四）勞動價值主導(dǎo)，促進全面發(fā)展

依據(jù)工作量（勞動強度、技術(shù)含量、風(fēng)險程度）、工作質(zhì)量、服務(wù)人次、直接成本、KPI 考核結(jié)果進行績效分配；除向疑難、危重癥傾斜，向大病、重病、新技術(shù)、新項目傾斜外，同時兼顧不同科室、不同技術(shù)崗位之間分配結(jié)果的導(dǎo)向作用。

二、新績效管理體系總體構(gòu)架和主要內(nèi)容

（一）新績效管理體系總體構(gòu)架

以RBRVS 作為臨床和醫(yī)技工作量評價基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實際和特色，鼓勵開展手術(shù)和藏醫(yī)診療活動，加入手術(shù)單項績效、麻醉單項績效和藏醫(yī)診療單項績效，進行成本管控，結(jié)合關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)(KPI)最終作為科室績效；科室二次分配采用科主任及護士長負(fù)責(zé)制，考慮年資（行政職務(wù)、工齡和職稱）、個人工作量、科內(nèi)工作等方面分配到個人。

（二）新績效管理體系主要內(nèi)容

由以醫(yī)療項目收費價格為標(biāo)準(zhǔn)的收支結(jié)余績效核算方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髁繛榛A(chǔ)的核算方式；由醫(yī)護一體核算模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護分開核算模式；值班費、專項獎勵等納入績效獎勵，采取預(yù)留制，預(yù)留部分經(jīng)考核后發(fā)放；成本控制側(cè)重直接成本和可控成本。

三、新績效管理體系內(nèi)容

（一）設(shè)計思路

1.項目點數(shù)構(gòu)成：由執(zhí)行點數(shù)、協(xié)作點數(shù)、執(zhí)行門診診察點數(shù)、藏藥點數(shù)等構(gòu)成。

2.績效構(gòu)成：項目點數(shù)、手術(shù)單項績效、麻醉單項績效、藏醫(yī)診療單項、出科人次、病床周轉(zhuǎn)、門急診人次、醫(yī)技人次等構(gòu)成。

3.成本構(gòu)成：直接成本和可控成本。

4.關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)KPI。

由醫(yī)院信息科提供HIS 信息數(shù)據(jù)，RBRVS 績效系統(tǒng)按規(guī)則從HIS 信息數(shù)據(jù)中提取診療項目，將醫(yī)院的診療項目與RBRVS 字典中內(nèi)涵一致的項目建立對照關(guān)系，匹配對應(yīng)勞動價值點數(shù)，結(jié)合服務(wù)量乘以點單價，加上手術(shù)單項績效、麻醉單項績效和藏醫(yī)診療單項，扣除成本后再參考關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)KPI，最終得到績效工資。

（二）方案具體內(nèi)容

結(jié)合我院的實際情況，根據(jù)HIS 科室設(shè)置，將全院科室分設(shè)為核算單元，核算單元與HIS 科室之間是一對多的映射關(guān)系，是可提取和歸集工作量、成本數(shù)據(jù)以及考核指標(biāo)的單元?；灸Ｐ停嚎冃ЧべY=【（執(zhí)行點數(shù)+協(xié)作點數(shù)*協(xié)作系數(shù)+服務(wù)量*人次系數(shù)）*點單價- 實際負(fù)擔(dān)成本* 成本負(fù)擔(dān)率+單項獎懲】*關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)%。

1.工作量績效。根據(jù)工作性質(zhì)不同，將全院科室劃分為手術(shù)醫(yī)生科室、非手術(shù)醫(yī)生科室、門診醫(yī)生科室、醫(yī)技和醫(yī)輔科室、病房護理幾大類，相同科系使用相同算法及系數(shù)，不同科系使用不同系數(shù)。

（1）醫(yī)生工作量核算方式?？冃ЧべY=【（執(zhí)行點數(shù)+協(xié)作點數(shù)*協(xié)作系數(shù)+服務(wù)量*人次系數(shù)）*點單價- 實際負(fù)擔(dān)成本*成本負(fù)擔(dān)率】*關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)。

（2）護理工作量核算方式。績效工資=【（執(zhí)行點數(shù)+協(xié)作點數(shù)*協(xié)作系數(shù)+服務(wù)量*人次系數(shù)*護理分級系數(shù)）*點單價- 實際負(fù)擔(dān)成本*成本負(fù)擔(dān)率】*關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)。

（3）醫(yī)技科室工作量核算方式?？冃ЧべY=【（執(zhí)行點數(shù)+服務(wù)量*人次系數(shù)）*點單價- 實際負(fù)擔(dān)成本*成本負(fù)擔(dān)率】*關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)。

（4）醫(yī)輔科室工作量核算方式。醫(yī)輔績效工資=【（統(tǒng)計工作量*工作量系數(shù)）*點單價- 實際負(fù)擔(dān)成本*成本負(fù)擔(dān)率】*關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)。

窗口服務(wù)崗納入醫(yī)輔科室，按收費、退費筆數(shù)、補繳押金筆數(shù)、入出院人次、掛號人次計算工作量加以考核兌現(xiàn)績效工資。

藥劑科納入醫(yī)輔科室：按取藥數(shù)量，取藥人次，醫(yī)囑條數(shù)，貴重藥品取藥人次，貴重藥品醫(yī)囑條數(shù)統(tǒng)計工作量加以考核兌現(xiàn)績效工資。

（5）制劑室工作量核算方式。醫(yī)院制劑室的核算公式為：（科室工作量* 每點價格- 科室成本* 成本負(fù)擔(dān)率）* 關(guān)鍵指標(biāo)。

醫(yī)院制劑室以藏藥供應(yīng)與產(chǎn)出核算工作量，依據(jù)藥品制作難度，體力勞動強度，職業(yè)傷害，制作損害風(fēng)險，成本波動，原材料采購難度，小批量藥品損耗及制作成本為藏藥廠所有類型制劑進行評分，以醫(yī)院實際使用量* 每單位分?jǐn)?shù)作為制劑室工作量總產(chǎn)出。

2.專項績效獎勵方案。

（1）手術(shù)專項獎勵：以科室上一年內(nèi)月均手術(shù)點數(shù)為基數(shù)，該基數(shù)隨著績效核算月份而滾動變化，采用超額累進制進行激勵，當(dāng)月手術(shù)點數(shù)與基數(shù)相比超額部分越多，獎勵幅度越大。

（2）藏藥專項獎勵：以我院各種藏藥的歷史使用頻率以及患者負(fù)擔(dān)情況為基礎(chǔ)，通過分析對比搭建數(shù)學(xué)模型，為每種藏藥核定對應(yīng)的工作量點數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)師使用對患者負(fù)擔(dān)較輕，使用頻率較低的藏藥品種。同時，鼓勵臨床科室引進開展新型藏藥方劑，對于經(jīng)藥事管理委員會審核后新引進的藏藥方劑，核定工作量點數(shù)時按照1.3 倍計算，并逐年遞減10%。

（3）藏醫(yī)診療項目專項獎勵：以科室上一年內(nèi)月均藏醫(yī)診療項目點數(shù)為基數(shù)，該基數(shù)隨著績效核算月份而滾動變化，采用超額累進制進行激勵，當(dāng)月總點數(shù)與基數(shù)相比超額部分越多，獎勵幅度越大。

（4）名老藏醫(yī)門診診查專項獎勵：按照診療服務(wù)患者數(shù)量，給予額外的獎勵。

（5）承擔(dān)其他黨群工作專項獎勵：各科室承擔(dān)著大量的日常工作之外的另行任務(wù)，身兼數(shù)職的工作在新績效考核方案中納入至單項獎中。

（三）相關(guān)傾斜和特殊科室

根據(jù)原國家衛(wèi)生部、衛(wèi)計委，以及衛(wèi)健委相關(guān)文件要求，結(jié)合科室發(fā)展基礎(chǔ)、學(xué)科水平、專業(yè)特點等因素，通過核算規(guī)則差異，對部分科室按國家政策進行績效分配傾斜；部分政策因素要求必須設(shè)立的，實際工作量較少的科室，按相應(yīng)政策文件給予扶持政策，基本維持原有績效水平，并鼓勵科室尋找業(yè)務(wù)增長點，創(chuàng)造增量。運行一段時期后，根據(jù)實際情況逐步取消相關(guān)扶持政策；未列入國家相關(guān)要求扶持的，績效水平較原方案大幅度降低的科室，實行“保底激勵”的績效方案，未達(dá)到保底額的科室，給予保底績效。

（四）成本控制原則

通過成本計算規(guī)則，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動控制成本，鼓勵充分利用資源，發(fā)揮資源最大使用效益。成本項目包括人力成本、材料成本、財務(wù)成本（科室用品、維保費、用車、收視費）、固定資產(chǎn)折舊費、氧氣費、電話費等。

（五）關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)設(shè)置和權(quán)重（績效考核評價）

績效考核評價以相關(guān)政策要求、三級綜合醫(yī)院要求的學(xué)科、?？颇芰ㄔO(shè)、質(zhì)量及效率要求以及醫(yī)院發(fā)展應(yīng)關(guān)注的關(guān)鍵指標(biāo)為基礎(chǔ)，整理出與臨床學(xué)科發(fā)展、效率、質(zhì)量、病人滿意度、服務(wù)能力、教學(xué)、科研、指令性任務(wù)相關(guān)的指標(biāo)，以體現(xiàn)其導(dǎo)向作用，增加績效考核與醫(yī)院導(dǎo)向的契合度，使績效更好地服務(wù)于醫(yī)院發(fā)展?？己藘?nèi)容分為醫(yī)院績效考核指標(biāo)（依據(jù)國家三級公立醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院績效考核指標(biāo)制定）、重點工作指標(biāo)及日常檢查三大類。其中醫(yī)院績效考核指標(biāo)包括醫(yī)院管理、醫(yī)院建設(shè)、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用控制、社會滿意度等六項指標(biāo)；重點工作指標(biāo)內(nèi)容為各職能處室年初所設(shè)定的工作目標(biāo)；日常檢查內(nèi)容是依據(jù)相關(guān)規(guī)定，職能部門對所管轄科室制定的常規(guī)檢查指標(biāo)。

（六）科室內(nèi)部二次分配

醫(yī)院制定科室二次分配指導(dǎo)原則，采用科主任及護士長負(fù)責(zé)制，科內(nèi)二次分配需參考年資（行政職務(wù)、工齡和職稱）、個人工作量、科內(nèi)工作等方面，其他參考指標(biāo)科室可根據(jù)自身情況自定義；值班費直接核算至個人，不參與科內(nèi)二次分配；扣分項目依據(jù)醫(yī)院考核體系及其科內(nèi)考核結(jié)果制定。各科室依據(jù)指導(dǎo)原則，自行制定本科室二次分配實施細(xì)則并報績效辦備案。分配方案除體現(xiàn)以上原則外，同時考慮科研、教學(xué)、行政指令性工作等完成情況。

（七）行政后勤處室、研究院績效核算

行政后勤處室績效按照醫(yī)院每月醫(yī)務(wù)性收入的一定比例執(zhí)行，以處室為單位，由常規(guī)工作評價、重點工作評價和指令性工作評價三部分構(gòu)成。賦予行政后勤處室、研究院人員一定職務(wù)、職稱系數(shù)，根據(jù)職務(wù)、職稱系數(shù)統(tǒng)一核算至科室，由科室發(fā)放至個人。

四、績效改革推進中應(yīng)注意的問題

為了保持推進的穩(wěn)妥性，新績效管理體系采用試行到逐漸完善的過程。

第一，新績效方案試行時3 個月期間關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)暫不納入，通過上線運行測算數(shù)值，征求科室意見，根據(jù)實時監(jiān)控和分析運行數(shù)據(jù)，解決科室反應(yīng)的合理問題，隨時修正參數(shù)，不斷優(yōu)化績效方案。

第二，正確處理行政后勤測算序列內(nèi)與序列外科室的區(qū)分，行政后勤分配采取同工統(tǒng)籌分配。

第三，需要明確行政后勤處室重點工作和指令性工作的界定和計算，重視重點工作的審核和指令性工作的審批。

第四，制劑室的成本處理問題，根據(jù)財務(wù)成本處理統(tǒng)一納入成本計算。