馮 良

胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為癥狀的病證，包括現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂、胃部腫瘤等病[1-3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五藏之本也”。胃主通降，胃氣保持通暢的下降運(yùn)動(dòng)，一則將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收轉(zhuǎn)化為氣血津液輸送至全身，二則將食物殘?jiān)螺斢诖竽c，排出體外。胃的通降作用，對(duì)整個(gè)六腑系統(tǒng)的消化功能具有非常重要的作用。孫玉信教授為河南省首屆名中醫(yī)，師從名老中醫(yī)張磊主任醫(yī)師，承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)多項(xiàng)科研項(xiàng)目，長(zhǎng)期從事肝膽脾胃臨床工作，辨證重視病機(jī)，治療重視病證，喜用經(jīng)方，取舍靈活，在治療胃痛方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)其治療胃痛的粗淺認(rèn)識(shí)作如下總結(jié)，以備同仁們參考。

1 抓主癥

主癥即是主要癥狀，這個(gè)主要癥狀有些是患者自述的，有些需要詢問(wèn)，有些需要觸診。孫教授臨床上全面采集病史的同時(shí)，特別注重篩選主要癥狀，也即是抓主癥。這個(gè)主癥往往是找病機(jī)、選方藥的重要依據(jù)。孫教授治療胃痛常抓的主癥有以下幾個(gè)方面：①胃痛的特點(diǎn)：脹痛主氣滯；隱痛喜按主虛癥；疼痛拒按主實(shí)證；刺痛主瘀阻；痛劇畏寒主寒證；痛連兩脅主肝郁等。②伴隨癥狀：伴反酸、燒心多郁熱；伴噯氣多氣滯或有食積；伴痞滿多寒熱錯(cuò)雜或水飲；伴痞悶多痰濕；伴口苦多少陽(yáng)或陽(yáng)明濕熱；伴矢氣頻多脾虛氣滯等。③二便情況：大便溏多虛多寒；大便臭多熱多食積；大便干多陽(yáng)明熱或津不足；大便黏滯多濕熱。

2 守病機(jī)

胃痛，又稱胃脘痛，屬于臨床常見(jiàn)病之一，是由外感邪氣、內(nèi)傷飲食情志、臟腑功能失調(diào)等導(dǎo)致的胃氣郁滯或胃失所養(yǎng)引起的以上腹胃脘部疼痛為主癥的病證。“胃脘痛”始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹脹、胃脘當(dāng)心而痛”。寒邪襲胃，凝滯氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，胃氣失和而疼痛；或飲食不節(jié)，食滯不化，氣機(jī)受阻，導(dǎo)致胃失和降而引起胃痛；氣郁傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁而不暢，橫逆犯胃，致胃痛；若勞倦內(nèi)傷，久病導(dǎo)致脾胃虛弱，或稟賦不足，中陽(yáng)虧虛，胃失溫養(yǎng)，中焦虛寒而胃痛?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》載:“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下?！辈∥恢饕谖福c肝、與脾關(guān)系密切[4-6]。胃痛又往往伴有食欲不振、噯氣吞腐、嘈雜泛酸、惡心嘔吐等消化道癥狀[7，8]。孫教授辨其病機(jī)先分虛實(shí)，次分寒熱。實(shí)證多見(jiàn)于食積停滯、寒邪客胃、氣滯血瘀等。虛證多見(jiàn)于脾胃氣虛，脾陽(yáng)不振，胃陰虧虛等。胃痛發(fā)作頻繁，或持續(xù)性發(fā)作，疼痛劇烈，辨證多屬實(shí)證，或氣滯、或寒凝、或熱結(jié)。胃痛隱隱，不甚劇烈，多屬虛證，或氣虛、或陽(yáng)虛、或陰虛、或兼夾存在。病情日久者，亦會(huì)出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。因此，在臨床中要辨明虛實(shí)寒熱，針對(duì)疾病本質(zhì)辨證論治。

3 重加減

孫教授辨治胃痛，不拘泥于經(jīng)方，不偏執(zhí)于時(shí)方，靈活加減用藥。若胃痛甚，合金鈴子散；胃痛伴反酸，合烏貝散；伴噯氣，多合越鞠丸；伴燒心，加蒲公英；伴脅痛，合四逆散、金鈴子散；情志不暢，加郁金；伴食積嘈雜，合保和丸；伴胃脹甚，加枳實(shí)、厚樸；若久痛入絡(luò)，則加五靈脂、蒲黃；伴惡心嘔吐，加半夏、陳皮、竹茹；伴便干，加炒萊菔子，杏仁；伴口干口苦，加黃連；伴郁熱心煩，加淡豆豉、梔子；伴咽中不適，加桔?；蚝习胂暮駱銣?；若胃鏡顯示胃潰瘍，加白及、枳實(shí)、蚤休；若胃鏡發(fā)現(xiàn)胃息肉，加僵蠶、烏梅、雞內(nèi)金。

4 臨證分型

4．1 寒邪客胃 氣機(jī)凝滯癥見(jiàn)胃脘疼痛，時(shí)劇時(shí)止，胃脘怕涼，惡食冷物，嘔吐后疼痛緩解，胃痛劇烈，波及左胸、肩胛者，舌質(zhì)淡或淡紅，脈沉緊。以延年半夏湯(枳實(shí)10 g，桔梗10 g，前胡10 g，檳榔10 g，鱉甲15 g，黨參15 g，生姜10 g，吳茱萸10 g，半夏10 g)主之。隨癥可酌情加郁金、黃連、陳皮、厚樸等藥。

4．2 胃氣郁滯 郁而化熱癥見(jiàn)胃痛胃脹，痛連兩脅，噯氣頻頻，心煩易怒，反酸、燒心，舌質(zhì)紅，苔白或薄黃，脈滯或細(xì)而有力。以郁達(dá)湯(柴胡10 g，白芍20 g，枳實(shí)10 g，蒼術(shù)10 g，川芎10 g，梔子10 g，香附10 g，神曲10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，甘草6 g)主之。隨癥可酌情加陳皮、半夏、茯苓、延胡索、川楝子、郁金等藥。

4．3 氣虛里寒 胃脘拘急癥見(jiàn)腹中拘急，胃痛隱隱，喜溫喜按，心悸，自汗，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛。以黃芪建中湯(黃芪30 g，桂枝12 g，白芍24 g，炙甘草 10 g，飴糖30 g，生姜10 g，大棗10 g)主之。 隨癥可酌情加半夏、藿香。

4．4 胃陰虧虛 胃絡(luò)失養(yǎng)癥見(jiàn)胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口干，大便干或大便少，舌質(zhì)紅，無(wú)苔或少苔，脈細(xì)或濡。以養(yǎng)胃湯(生地黃20 g，北沙參15 g，麥冬15 g，石斛10 g，半夏10 g，佛手10 g，雞內(nèi)金10 g，鱉甲15 g)。隨癥可酌情加百合、丹參、厚樸花。

5 驗(yàn)案舉例

5．1 案1患者劉某，女，39歲。2018年1月8日初診。主訴：胃疼15年余?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胃中隱痛，下午6點(diǎn)左右明顯，無(wú)胃脹、燒心及反酸，噯氣及矢氣后覺(jué)舒，口中和，口角爛，納可，眠差，偶心煩，二便調(diào)，月經(jīng)可，舌淡紅，苔白，脈緩無(wú)力。處方：清半夏10 g，黨參 15 g，吳茱萸6 g，干姜10 g，檳榔10 g，制鱉甲10 g，炒枳實(shí)10 g，桔梗10 g，前胡10 g，僵蠶10 g，陳皮10 g，黃連 3 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。二診：訴胃痛大為減輕，口角已愈?，F(xiàn)癥見(jiàn)：因飲食不節(jié)而致嘔吐，胃中隱痛復(fù)作，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。處方：上方去僵蠶，繼服7劑鞏固療效。

按：《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者……日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉?！被颊呶竿慈站茫挛缑黠@，且無(wú)明顯熱象，辨為脾胃陽(yáng)氣不足，寒凝氣滯之胃痛，方用《古今錄驗(yàn)》之延年半夏湯，孫教授易生姜為干姜，配合吳茱萸、黨參二味，即仲景之吳茱萸湯以溫中散寒止痛，半夏、檳榔降氣行滯，消痞散結(jié)，桔梗、前胡升降氣機(jī)，四藥共奏疏理氣機(jī)之效，復(fù)胃腑通降之能。枳實(shí)、鱉甲增破氣散結(jié)，消積導(dǎo)滯之力。去大棗，以其助濕生滿之故。諸藥合用，可收散寒溫中、理氣止痛之效。因有噯氣，口角爛，故加陳皮辛溫以增理氣健脾之力，僵蠶以疏散風(fēng)熱，解毒散結(jié)，少量黃連清上焦之熱。

5．2 案2患者孫某，男，56歲。2018年8月8日初診。主訴：胃痛15年?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胃中隱痛，伴反酸，燒心，無(wú)噯氣，晨起口干苦，少腹隱痛，偶脹，不敢多食，眠安，大便不規(guī)律，時(shí)1日2行，時(shí)2日1行，時(shí)干時(shí)稀，舌淡胖，苔白多津，脈緩。處方：黃芪20 g，桂枝 12 g，炒白芍24 g，浙貝母10 g，煅海螵蛸30 g，飴糖(烊化)30 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。生姜3片，大棗(切開(kāi))3個(gè)為引。10劑，日1劑，水煎服。二診：服藥后胃痛減輕，現(xiàn)癥見(jiàn)：偶有胃脘隱痛，燒心，納少，多食則臍上痞塞不舒，全身乏力，少腹隱痛，大便成形，日1～2次，仍不規(guī)律，眠可，舌淡紅，苔白水滑，脈弦。上方加神曲10 g，炒麥芽10 g。10劑，日1劑，水煎服。

按：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！鼻濉び仍跊堋督饏T要略心典》云：“里急者，里虛脈急，腹中當(dāng)引痛也?！被颊呶竿措[隱十多年，少腹隱痛，納少，大便失調(diào)，舌淡胖，苔白多津，此為氣虛里寒之胃痛。病程遷延日久，久病致虛；舌象淡胖多津，陽(yáng)不化氣，故為脾胃虛寒無(wú)疑。方用黃芪建中湯加味，方中黃芪補(bǔ)益脾胃，建立中氣，益氣生血；桂枝溫陽(yáng)化氣，辛散升舉；倍芍藥養(yǎng)血補(bǔ)血，緩急止痛；飴糖補(bǔ)益脾胃，生化氣血，緩急止痛；生姜溫暖脾胃；大棗、甘草補(bǔ)益脾胃，和合中氣。另加烏貝散以制酸止痛，陳皮理氣健脾。全方甘以緩之，溫以補(bǔ)之，中土得健而肝木不克，氣血漸榮而胃痛可愈。

6 總結(jié)

綜上所述，胃痛的病因、病機(jī)較為復(fù)雜，在治療時(shí)，應(yīng)注重抓主癥、守病機(jī)的原則，在抓主癥方面，孫教授常抓胃痛的特點(diǎn)、伴隨癥狀及二便情況等主癥；在守病機(jī)方面，孫教授辨其病機(jī)先分虛實(shí)，次分寒熱。孫教授辨治胃痛，不拘泥于經(jīng)方，不偏執(zhí)于時(shí)方，隨癥加減，靈活用藥。若寒邪客胃、氣機(jī)凝滯，以延年半夏湯主之，隨癥可酌情加郁金、黃連、陳皮、厚樸等藥；若胃氣郁滯、郁而化熱，以郁達(dá)湯主之，隨癥可酌情加陳皮、半夏、茯苓、延胡索、川楝子、郁金等藥；若氣虛里寒、胃脘拘急，以黃芪建中湯主之，隨癥可酌情加半夏、藿香；若胃陰虧虛、胃絡(luò)失養(yǎng)，以養(yǎng)胃湯主之，隨癥可酌情加百合、丹參、厚樸花。案例一患者的臨床分證屬于寒邪客胃、氣機(jī)凝滯，故以延年半夏湯為主，吳茱萸湯輔之，隨癥加減用藥，即可收散寒溫中、理氣止痛之效。案例二患者的臨床分證屬于氣虛里寒、胃脘拘急，故以黃芪建中湯為主，隨癥加減用藥，即可甘以緩之，溫以補(bǔ)之。孫玉信教授治療胃痛的經(jīng)驗(yàn)豐富，值得借鑒。