耿賢華 彭 越 彭建中

吾師彭建中，主任醫(yī)師，教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文系原副主任，腎病會(huì)診中心主任，博士研究生導(dǎo)師，已故著名中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋先生的關(guān)門弟子，已故著名中醫(yī)學(xué)家、三代御醫(yī)之后趙紹琴教授的學(xué)術(shù)繼承人，趙紹琴名家研究室負(fù)責(zé)人，彭建中名醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床50多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病，療效顯著。彭教授繼承了趙教授的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為慢性腎病是由郁熱傷血或濕熱傷血所致，制定了以涼血化瘀為主，以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、通腑排毒、分消水濕、益氣培元為輔，配合飲食調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)鍛煉的綜合治療方法。疏風(fēng)勝濕法是常用的治療方法，今將疏風(fēng)勝濕法淺析如下。

1 疏風(fēng)勝濕法的確立

彭教授認(rèn)為慢性腎病為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟系統(tǒng)的多種疾病[1]，包括原發(fā)性腎臟疾病和繼發(fā)性腎臟疾病，前者如慢性腎炎、腎病綜合征等；后者如糖尿病腎病、高血壓腎病等。初起多表現(xiàn)為乏力、神疲、腰酸、夜尿增多、不同程度的水腫，至嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、大小便不通，后果十分嚴(yán)重。慢性腎病后期階段治療棘手，自古民間就有“男怕穿靴女怕戴帽”的諺語，其嚴(yán)重以及難治程度可見一斑。慢性腎病屬于中醫(yī)“水腫”“關(guān)格”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格”的相關(guān)記載，指出其為陰陽(yáng)失衡不能互根互用的病理本質(zhì)?！秱摗访枋銎錇椤瓣P(guān)則不得小便，格則吐逆”的臨床表現(xiàn)。歷代醫(yī)家通過司外揣內(nèi)的認(rèn)知方式，多認(rèn)為屬于脾腎兩虛，濁邪壅塞三焦，濕毒為患，涉及肺脾腎等臟器。彭教授認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)為熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻[2]，或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻[3]，確立了以涼血化瘀為主的治療大法，也同樣十分重視濕濁之患的消除，且僅以涼血化瘀法難祛留滯血分之郁，必以疏散透達(dá)之品輔之以使郁通絡(luò)暢，故確立了以疏風(fēng)勝濕法排除體內(nèi)濕濁之邪，協(xié)助涼血化瘀法以建功。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！迸K腑氣健代謝有序，外邪侵襲傷及臟腑，或起居失宜臟腑不健，致氣機(jī)紊亂，濕濁乃生?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉跗腫?！比~桂又說：“濕勝則陽(yáng)微也?！鄙w因濕為陰邪最易傷陽(yáng)，尤傷脾腎之陽(yáng)，具重濁黏膩、阻滯氣機(jī)、濕性趨下等特點(diǎn)，易入下焦，延及肝腎，則下焦不利，氣機(jī)失司，水液失常，濕濁乃生，故凡病及下焦，則濕濁乃釀，濕阻則陽(yáng)郁，郁久化火傷絡(luò)以致絡(luò)脈瘀阻；濕濁又有黏膩不易清除之性，且易于寒化、熱化而成寒濕或濕熱之證，濕熱郁久而愈熱，濕熱耗陰傷血致絡(luò)脈瘀阻；寒濕聚于下焦，經(jīng)脈澀滯，肝腎二臟氣血不暢，久則郁而生熱化火，亦傷腎絡(luò)而致絡(luò)脈瘀阻。故濕濁之邪與下焦絡(luò)脈瘀阻關(guān)系至為密切，祛除濕濁之邪是當(dāng)務(wù)之急。濕濁之邪盤踞下焦，何以除之？通天徹地唯風(fēng)可到！風(fēng)能勝濕，又可開宣肺氣，升發(fā)肝氣，故祛下焦?jié)駶岙?dāng)以疏風(fēng)勝濕法。疏風(fēng)勝濕法是通過“疏”而啟動(dòng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而至和平”，通過疏風(fēng)以暢氣機(jī)、祛濕濁、解郁滯，以使郁滯散解、氣血流暢，來治療濕濁阻塞、氣血郁滯之疾，正如王孟英所說：“人身氣血貴通而不貴塞”。由此觀之，疏風(fēng)勝濕法既能祛濕又能透熱外出，在祛濕的同時(shí)疏通郁熱外出之路，這也是“透熱轉(zhuǎn)氣法”的一種體現(xiàn)。

2 疏風(fēng)勝濕法的選藥

疏風(fēng)勝濕法用于慢性腎病的治療，是基于慢性腎病濕濁的病機(jī)。彭教授認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)為郁熱或濕熱導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，濕濁為之創(chuàng)造了條件并能使之加重，涼血化瘀通絡(luò)是治療絡(luò)脈瘀阻之主法，祛除下焦?jié)駶嵋嗤戎匾?。濕濁之治有芳化、淡滲、燥濕等法，故立疏風(fēng)勝濕、分消水濕、疏調(diào)三焦以治之，以此配合涼血化瘀法助絡(luò)脈瘀阻之消除。疏風(fēng)勝濕法與涼血化瘀法結(jié)合應(yīng)用，須時(shí)時(shí)不忘涼血化瘀之基，故選藥既要根據(jù)病情病機(jī)，更要兼顧涼血化瘀法，在涼血化瘀的基礎(chǔ)上宣氣機(jī)、升清陽(yáng)、祛濕濁、散郁滯、暢氣血。選藥以輕清靈動(dòng)、升發(fā)清陽(yáng)為原則；以藥性平和、微溫為佳；藥量宜小，冀其緩緩?fù)干ⅰＯ旅嫒追N具疏風(fēng)勝濕功效的藥物分析之。

荊芥味辛，性微溫，入肺、肝經(jīng)，有輕浮疏散之功，能勝濕止痛，且能解痙以緩絡(luò)脈拘急；升肝中清陽(yáng)，一助化濕，一利降濁；宣在表之風(fēng)，散聚于肌膚之濕濁毒結(jié)以止癢疹；有消瘡之效，對(duì)濕熱化火、火刑絡(luò)腐之腎病尤宜；炒炭有止血之能，對(duì)腎病出血尤宜，《本草綱目》云其可治吐血、衄血、下血、血痢等?！侗静萁?jīng)疏》云：“下瘀血入血分，辛以散之，溫以行之之功也。”

防風(fēng)味辛、甘，性微溫，入膀胱、肝、脾經(jīng)。具祛風(fēng)解表、勝濕止痙之功。其性緩和，溫而不燥，發(fā)而不峻，為風(fēng)中之潤(rùn)劑，治風(fēng)通用之圣品，善行全身?！侗静輩R言》云：“防風(fēng)辛溫輕散，潤(rùn)澤不燥，能發(fā)邪從毛竅出，故外科癰瘡腫毒，瘡痿風(fēng)癩諸癥亦必須也”[4]。慢性腎病熱傷血絡(luò)，腎絡(luò)瘡腐，與荊芥相須用之，可輔升清陽(yáng)、散濕濁、暢氣血，以助涼血化瘀之劑清血分郁熱，開腎絡(luò)之郁滯。

白芷味辛，性溫，入肺、胃、大腸經(jīng)?？伸铒L(fēng)解表、燥濕排膿、消腫止痛，入氣分、亦入血分，其性升散，《本草經(jīng)疏》云：“辛香散結(jié)而入血止痛，故長(zhǎng)肌膚?！笨芍渖≈?。本有祛風(fēng)勝濕之功，又可長(zhǎng)肌生絡(luò)，與腎病絡(luò)脈瘀阻病機(jī)相合，能促進(jìn)腎絡(luò)之修復(fù)，用之適宜?！侗静萸笳妗吩唬骸澳軠厣⒔馔校闺砝碇L(fēng)悉去，留結(jié)之癰腫潛消，誠(chéng)祛風(fēng)上達(dá)，散濕火要?jiǎng)┮?。”其消癰散濕火之功正合慢性腎病之質(zhì)，既能去下焦?jié)駶嵊挚上I絡(luò)之癰，以助瘀化絡(luò)通。

獨(dú)活味辛、苦，性溫，入肝、腎、膀胱經(jīng)，祛風(fēng)濕，解表，止痛。性較緩和，發(fā)散力弱，善治人體下半部之疾，對(duì)于慢性腎病可溫散下焦寒濕，疏通血?dú)猓姑}絡(luò)和暢?！侗静菡x》云：“氣味雄烈，芳香四溢，故能宣通百脈，調(diào)和經(jīng)絡(luò)，通筋骨而利機(jī)關(guān)，凡寒濕邪之痹于肌肉，著于關(guān)節(jié)者，非利用此氣雄味烈之味，不能直達(dá)于經(jīng)脈骨節(jié)之間”。濕濁之邪伏于下焦，宣疏之常藥難以及之，需得此氣味具厚之品引之，旨在引龍出海，透邪外出，以此用之與涼血化瘀類相伍，又有相反相成之妙。

紫蘇葉味辛，性溫，入肺、脾之經(jīng)，發(fā)表散寒，理氣和營(yíng)。入肺宣發(fā)肺氣，開水之上源，暢通三焦，水濕下行，以利水道，有“提壺揭蓋”之功；又能行氣理脾，章虛谷說：“三焦升降之氣，由脾鼓動(dòng)，中焦和則上下順”，紫蘇葉即可宣肺又能理中焦脾胃氣機(jī)，中焦健運(yùn)則水濕自化，對(duì)腎病之濕濁阻滯甚是相合。

疏風(fēng)勝濕類藥物還有很多，如羌活、柴胡、升麻、葛根、白蒺藜、蔓荊子等，均有疏風(fēng)勝濕之功，又各有所長(zhǎng)，臨證時(shí)需據(jù)病情之不同，依法組方，選而用之。

3 疏風(fēng)勝濕法的運(yùn)用

彭教授認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)是郁熱或濕熱導(dǎo)致的絡(luò)脈瘀阻，郁熱或濕熱是致病元兇，濕濁與之合污，濕濁不去，元兇難除。疏風(fēng)勝濕類藥物具祛濕濁、透邪外出之功，能同克兩方面因素，故疏風(fēng)勝濕類藥物是用于慢性腎病全程治療中。應(yīng)據(jù)病情合理選用，嚴(yán)格注意用量，疏風(fēng)勝濕類藥物性多辛散，量大或藥味過多有助熱之弊，尤其尿中有紅細(xì)胞甚或血尿者更要謹(jǐn)慎，應(yīng)味少、量小以緩緩?fù)笩嵬獬?，不可過用以防增熱動(dòng)血。

水腫是慢性腎病主要癥狀之一，輕者多見顏面虛浮或兩下肢水腫，重者則表現(xiàn)為全身水腫，甚或胸水、腹水，其中以腎病綜合癥腫勢(shì)最甚。郁熱或濕熱之邪，傷及血分致腎絡(luò)瘀阻，故腰痛酸；氣化無力，水液排出受阻，小便不暢，濕濁聚集，水濕泛濫，水腫乃作；水濕不行，肺脾腎受損，氣機(jī)不暢，則乏力困倦；濕濁內(nèi)阻，肝胃升降失和可見惡心、嘔吐、腹瀉或便秘；濕濁上蒸則苔黃厚膩；濕邪上犯心肺可出現(xiàn)胸水、心包積液等；濕濁積聚日久化毒則血尿酸、肌酐、尿素氮等升高；濕濁壅滯三焦，三焦氣化失司，元?dú)鈸p傷，腎氣愈加難復(fù)，如此進(jìn)入惡性循環(huán)。腎絡(luò)之瘀阻不通，濕濁愈甚，濕濁不去，瘀阻之絡(luò)脈難暢，三焦氣化不行，二邪膠結(jié)，須多法并行而解之。

乏力、神疲也是慢性腎病的常見癥狀，其主要原因是由濕濁阻滯氣機(jī)或熱郁致經(jīng)絡(luò)不通、氣血不暢，氣血不能營(yíng)通肢節(jié)則乏力，氣血不能上榮于腦則神疲，亦有氣虛所致，結(jié)合脈證可辨。亦有濕濁、火郁致邪毒壅盛，阻礙氣血生化而致嚴(yán)重貧血乏力者，須結(jié)合其他大法治之。臨證常見面色淡黃或萎黃虛浮，舌體胖大多有齒痕，亦濕濁所致，濕郁有熱則舌紅且胖，火郁者舌邊尖紅，苔多垢厚，脈多按沉方得。

以上諸癥皆以濕濁為重，必須在針對(duì)絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)上重祛濕邪。風(fēng)能勝濕，風(fēng)藥輕清，上宣肺氣，外開腠理，通調(diào)水道，以達(dá)祛濕之效；風(fēng)性宣散，透達(dá)毛竅，疏通郁熱之出路，散熱外出；風(fēng)能入絡(luò)解痙，緩解筋脈、血絡(luò)之拘急，使絡(luò)脈通暢；一舉多效，皆中慢性腎病之病機(jī)，結(jié)合涼血化瘀法及其他祛濕之法，可有效解決絡(luò)瘀濕濁膠著之勢(shì)，有利于慢性腎病恢復(fù)。

4 驗(yàn)案舉例

楊某某，女，38歲，慢性腎炎。一診：2019年3月7日，面浮、兩小腿水腫10 d，伴腰酸、神疲乏力。2年前有“腎炎”病史，因元宵節(jié)外出受涼隨咽痛發(fā)熱咳嗽，經(jīng)輸液5 d方愈。10 d前又發(fā)現(xiàn)面浮緊腿腫，又有腰酸，感覺沒精神沒力氣，懷疑腎炎復(fù)發(fā)，隨即來診?？桃姡好娓“?，目腫無神，腎區(qū)叩痛，脛前、腳面腫甚，按之凹陷久久不能恢復(fù)，左側(cè)略重，體溫：36.8 ℃，血壓150/90 mmHg，尿常規(guī)：BLD++，PRO++,舌淡紅略胖邊尖瘀點(diǎn)，苔白厚，脈弱重按有力。診斷：水腫。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。證屬濕熱傷血，絡(luò)脈瘀阻。治法：涼血化瘀，疏風(fēng)勝濕。處方：荊芥炭10 g，荊芥6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，防風(fēng)6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花10 g，藿香6 g，佩蘭6，金銀花10 g，連翹10 g，大黃6 g，紫花地丁10 g，竹葉6 g，水紅花子9 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，車前子10 g，雞內(nèi)金 10 g，焦三仙各10 g。水煎溫服，每日1劑，7劑。囑：低鹽飲食，忌食辛辣、寒涼、高蛋白食物，注意休息。

2019年3月14日二診：自覺已有力氣，精神可，腰部稍累，望之面浮顯減，目已不腫，兩腳踝略腫，按之輕度凹陷。舌淡紅略胖邊尖瘀點(diǎn)，苔白略厚，脈弱。前進(jìn)涼血化瘀、疏風(fēng)盛濕、分消水濕之劑，濕祛熱減，絡(luò)脈已暢，故精力恢復(fù)、面浮肢腫漸消，效不更方，繼進(jìn)原方14劑。

2019年3月28日三診：面浮肢腫消退，自覺身體輕快，尿常規(guī)無異常，舌淡紅略胖邊尖瘀點(diǎn)，苔薄白，脈較前有力。處方：荊芥6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，防風(fēng) 6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花10 g，金銀花10 g，連翹10 g，大黃6 g，紫花地丁10 g，枳殼 10 g，大腹皮子各10 g，水紅花子9 g，冬瓜皮30 g，車前子10 g，土茯苓30 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各10 g。

按：本例患者2年前有腎炎病史，仲春時(shí)節(jié)又因外感誘發(fā)，屬伏邪為患，柳寶詒說：“邪伏少陰，隨氣而動(dòng)，流行于諸經(jīng)，或乘經(jīng)氣虛而發(fā)，或挾新感而發(fā)?！毙胺訇帲鐾飧卸鴦?dòng)。經(jīng)云：“腎者水藏，主津液”“腎者胃之關(guān)也……胕腫者，聚水而生病也”[5]。外邪動(dòng)內(nèi)患，濕熱傷腎，氣化不足，水液代謝障礙，水腫乃作；濕熱漫延，三焦不暢，阻滯氣機(jī)，則困倦乏力；濕熱動(dòng)血，腎絡(luò)損傷，紅細(xì)胞、白蛋白漏出，尿中可見；腰為腎府，腎絡(luò)瘀阻，不通則痛；水濕泛濫，脈伏其下，故弱但重按有力。其治以涼血化瘀，疏風(fēng)勝濕之品，先予7劑，顯效之后又連投14劑，癥消邪退，調(diào)整方藥，續(xù)清余邪。

5 小結(jié)

慢性腎病是由熱郁血分或濕熱傷血導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻所致，故消除絡(luò)脈瘀阻是治療本病的根本，熱郁和濕熱是關(guān)鍵致病因素，而濕濁又是與之膠結(jié)的另一致病因素。風(fēng)藥能勝濕，疏散之性能透邪外出、能入絡(luò)解痙，配合涼血化瘀藥物使用，對(duì)體內(nèi)濕濁、濕熱、郁熱能有效清除，并能疏暢氣血，調(diào)和經(jīng)絡(luò)臟腑，對(duì)慢性腎病的恢復(fù)發(fā)揮至關(guān)重要的作用。疏風(fēng)勝濕法在慢性腎病中的應(yīng)用，是“開鬼門，潔靜府”“透熱轉(zhuǎn)氣”“引經(jīng)入絡(luò)”等原則的充分體現(xiàn)與發(fā)展。在臨證中結(jié)合涼血化瘀、疏調(diào)三焦等其他治法，治療慢性腎病能收到令人滿意的療效。