蘇 莎 于天赫 鄭睿瑟 陳慶虹 林佳鑫 曲宏達

1 腎氣丸之介紹

腎氣丸首見于《金匱要略·卷上·中風歷節(jié)病脈證并治》的附方，《金匱要略·卷上·血痹虛勞病脈證并治》《金匱要略·卷中·痰飲咳嗽病脈證并治》《金匱要略·卷中·消渴小便不利淋病脈證并治》《金匱要略·卷下·婦人雜病脈證并治》的轉(zhuǎn)胞?！督饏T要略》腎氣丸、崔氏八味丸藥物皆為茯苓、澤瀉、牡丹皮各3兩，干地黃8兩，山萸肉、薯蕷各4兩，桂枝、炮附片各1兩?！督饏T要略》崔氏八味丸用法為：“上八味，末之，煉蜜和丸梧子大。酒下十五丸，日可再服”。而腎氣丸只是劑量可從原量漸加至25丸，其余相同[1]。

2 腎氣丸之病機

腎氣丸在《金匱要略》中共有5處使用，筆者將根據(jù)原著條文對腎氣丸之病機進行分析歸納。第一處為《金匱要略·卷上·中風歷節(jié)病脈證并治》的附方中：“崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁”。其中“不仁”一詞意為肌膚肢體麻木，不靈便?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中記載：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疎，故不通，皮膚不營，故為不仁”。因此可分析其病機應為腳氣上入，導致少腹部經(jīng)絡氣血運行不暢，產(chǎn)生滯澀，故在外表現(xiàn)為少腹部肌膚肢體的麻木，活動不靈便。第二處為《金匱要略·卷上·血痹虛勞病脈證并治》中：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。該處病因多為房勞過度或年老、久病、小產(chǎn)、多產(chǎn)等導致的腎氣損耗，使腎氣失其溫煦滋養(yǎng)之功和氣化納氣之力，從而表現(xiàn)出腰部疼痛、少腹肌肉孿急、小便不利的證候。第三處為《金匱要略·卷中·痰飲咳嗽病脈證并治》中：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。本條原文主治痰飲在脾或在腎，且伴有微飲短氣。其中“微飲”即痰飲外在表現(xiàn)輕微者，外在表現(xiàn)看似輕微，其實內(nèi)在病證并非輕淺。因“短氣”乃水飲內(nèi)阻，氣機不得暢達之征。究其水飲的發(fā)生，其根本有在脾和在腎的不同。若病在中焦，由中陽不運，水停心下所致者，則其本在脾，以方測證，除短氣外，尚有心下悸、胸脅支滿、目眩、小便不利等癥狀，治當溫陽化飲、健脾利水，用苓桂術(shù)甘湯治之。若病在下焦，由腎氣虧虛，氣化不利，致水泛心下者，則其本在腎，除短氣外當有畏寒足冷、小腹拘急、腰痛、小便不利等癥狀，治當補腎氣，進而達到化氣利水之效，用腎氣丸治之?！爱攺男”闳ブ?說明有“小便不利”,從而證實利小便是排出水飲的重要方法[2]。第四處為《金匱要略·卷中·消渴小便不利淋病脈證并治》中：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。用于腎氣虛損的下消消渴病。消渴病中，上消、中消多屬熱證實證，唯獨下消多屬虛證，且寒熱皆有。腎為水火之宅，內(nèi)寓真陰真陽，故腎之虛證也多從陰陽而化。由于陰陽互根，腎之功能不在腎之陰陽，而在腎精及其所化生的能力——“腎氣”為體現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腎氣的不足。本條言“男子”,意在說明下消為腎虛所致。非獨男子，女子亦然。腎為水臟，對水液代謝具有重要作用，突出表現(xiàn)在對膀胱的開闔。腎主氣化，膀胱行水，則小便排出體外；腎氣固攝，則小便排有控制。腎又能蒸騰下焦水液上升，進一步維持水液輸布運行。如若腎氣虛不固，則小便排多而陰傷，加之不能蒸津上承，故口渴；腎氣虛，固攝失職，膀胱開闔失司，則越尿越渴，越渴越尿，故小便反多，而出現(xiàn)“飲一溲一”的情況。治宜補腎氣，以司開闔，化氣行水，方用腎氣丸，以恢復腎氣之功，則腎虛消渴得治[2]。第五處為《金匱要略·卷下·婦人雜病脈證并治》中的轉(zhuǎn)胞：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”。婦人轉(zhuǎn)胞，為腎氣虛不舉，導致胞系繚繞不順，膀胱氣化不行，而引起小便不通之證候。膀胱內(nèi)積尿液，脹滿痛苦異常，故患者煩亂不安，只得倚息而不能平臥。因病不在胃，故飲食如故，由此可見病屬下焦，主在腎與膀胱。治當補益腎氣，使腎氣升舉，膀胱之系方能轉(zhuǎn)為正常，而小便自通，宜腎氣丸主之。綜合以上5個腎氣丸之用處，悉心分析后，總結(jié)歸納其病機：均為各種原因?qū)е碌哪I氣耗損。又因腎氣具有推動、溫煦、固攝、營養(yǎng)、氣化等重要功用，故腎氣虛可表現(xiàn)出一系列臨床證候：少腹皮膚肌肉麻木不仁、腰部肌肉孿急疼痛、小便固攝失常，伴或不伴口渴等。

3 腎氣丸中干地黃之妙用

3.1 干地黃之由來《太平惠民和劑局方》腎氣丸：收載于“卷之五·治諸虛(附骨蒸)”的八味丸，其將“桂枝”更改為“肉桂”，“干地黃”更改為“熟地黃”，且將肉桂及制附子的用量加大。與今之宛西仲景牌桂附地黃丸成分相同[3]。地黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，曰: “干地黃，味甘，寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。久服，輕身不老”。地黃分為干、熟兩品，生干地黃單列一項，始載于明代陳嘉謨《本草蒙筌》曰:“生干地黃，味苦、甘，氣寒:氣薄味厚，沉也，陰也，陰中之陽: 無毒。秋深汁降，根實采收，日干者平，火干者溫，蒸干者溫補，生干者平宣”[4]。熟干地黃最早記載于宋代《本草圖經(jīng)》，認為蒸干后藥力偏溫補作用。明代徐彥純《本草發(fā)揮》開始單列熟干地黃，曰：“味甘，苦，日干者平，火干者溫，無毒”[5]。《太平圣惠方》載熟干地黃散治消渴癥，治消渴屬于腎消者[6]。

3.2 干地黃之功用《金匱要略》中所使用的均為干地黃，干品藥力平和?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂干地黃“生者尤良”，古代之干地黃即為當今生地黃，這一觀點為大多數(shù)人所認可。生地黃以滋陰養(yǎng)血、涼血止血為主要功效，常用于各種虛勞病、消渴、便血、婦人轉(zhuǎn)胞以及婦人下血三證，大多屬慢性久病之虛證或婦科疾患，可入于丸劑治狂妄證之血虛生熱[7]。從腎氣丸的藥物組成來看，干地黃8兩，作用直達病機且其用量最大，故為君藥。但目前許多方劑學教材以及臨床醫(yī)生多用熟地黃，筆者認為如若將原文之干地黃改用熟地黃，則失去原方之本意。從現(xiàn)代醫(yī)學來看，腎氣丸的主治證候主要為皮膚或肌肉麻木不仁、孿急疼痛、小便失常，可概括為：由于腰腹部肌肉及盆腔器官的血液循環(huán)不暢，進而導致腰腹部肌肉的水液代謝障礙；張仲景使用干地黃而不用熟地黃，其意并非補腎精、益精血，而重在調(diào)腎氣、活氣血、利水氣、滋腎陰。清代鄒澍所撰《本經(jīng)疏證》曰：“或問：腎氣丸之用地黃為補耶?為宣耶?曰觀仲景以之利小便，則行痹著、利水道者為宣，崇土氣、益精血者為補矣”[8]。腎氣丸中除使用干地黃之外，亦使用了茯苓、澤瀉、桂枝，此3味藥為五苓散的共有藥物，五苓散主治傷寒太陽病之“膀胱蓄水證”，后世用于多種水濕內(nèi)停證候，方中澤瀉為君，功在利水滲濕；茯苓為臣，助君藥之力；桂枝為佐，入膀胱經(jīng)，溫陽化氣以助利水，此3藥為利水滲濕，溫陽化氣之主藥。從二者病機來看，五苓散為太陽表邪不解，循經(jīng)傳腑，導致膀胱氣化不利；而腎氣丸之病機為腎氣虛損，導致膀胱氣化不利，水液失于氣化為濕濁阻滯腎絡影響氣血流通，腎氣更難恢復[9]。因此張仲景使用干地黃，為后世明確了腎氣丸的使用目的。方中主要以干地黃甘苦而寒以滋補腎陰，山萸肉補肝腎之陰，山藥甘溫滋補脾陰，輔以茯苓甘淡而平，既可健脾補氣、養(yǎng)后天以資先天，又可利水滲濕；澤瀉甘寒利水通淋；牡丹皮活血以利水，桂枝、附片辛甘溫熱，溫補腎陽，為本方之主藥。從用量上看，桂、附的用量在本方中僅占1/8，正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一。意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣”。單純溫陽或滋陰不能達到使腎氣蒸騰氣化的目的[10]。全方旨在通過平補腎陰腎陽，輔以行氣活血利水，以恢復受損之腎氣，腎氣復，則氣化功能正常，水液代謝亦可糾正。

3.3 干地黃之現(xiàn)代藥理作用現(xiàn)代藥理研究表明，干地黃對人體循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有改善。管家齊等[11]發(fā)現(xiàn)從地黃根莖中提取出來的地黃多糖在一定劑量下可以刺激小鼠的造血功能，其不僅可以促進造血干細胞及祖細胞的增殖，同時地黃多糖也可以刺激血虛動物紅細胞、血紅蛋白的恢復，形成顯著的生血作用。地黃中的地黃寡糖能通過促進造血微環(huán)境中的細胞分泌造血增長因子，來促進骨髓造血祖細胞的增殖與分化。王軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，地黃苷 A 對陰虛小鼠具有滋陰作用。干地黃能促進腰腹部血液流通，進而改善血液的微循環(huán)，恢復血液活力，使營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣及時滿足組織細胞氧化代謝的需要，并幫助組織細胞中的代謝廢物及時排出，促進人體的新陳代謝。干地黃通過對循環(huán)、造血系統(tǒng)的影響，可有效維持機體血液充足，微循環(huán)通暢，能夠使原本由循環(huán)障礙所致的腰腹部麻木、疼痛緩解，同樣可使由于循環(huán)不暢所致膀胱括約肌收縮與舒張不利的癥狀得以緩解，則小便可以正常排出，有效地改善腎氣丸之“麻木不仁、孿急疼痛、小便失?！钡劝Y狀。

4 小結(jié)

綜上所述，腎氣丸的主要功效為補益腎氣，但此處之“補益”與尋常補益不同，其旨在通過調(diào)理腎氣，改善腰腹部的血液循環(huán)，進而改善水液的代謝，以恢復腎之氣化功能，因此，腎氣丸并非僅為“補益劑”，亦有“行氣利水”之重要功效。臨床上可廣泛應用于腰腹部肌肉拘攣疼痛、盆腔器官血液循環(huán)不佳等疾病，望醫(yī)者們可以仔細考究，寶刀新用。