彭曉燕 王玲

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

PICC是經(jīng)外周血管在可視化超聲引導(dǎo)下穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其行X線胸片導(dǎo)管位置尖端位于上腔靜脈的中下1/3處，適用各類胃腸外營養(yǎng)、腐蝕性藥物、滲透壓高的藥物。PICC置管技術(shù)可減少患者長期輸液穿刺帶來的痛苦，防止藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。硬皮病患者在臨床工作中比較罕見，是一組因遺傳、病毒感染、免疫異常等因素促進(jìn)人體成纖維細(xì)胞合成、膠原分泌增多而引起的以皮膚出現(xiàn)炎性反應(yīng)、增厚、硬化、萎縮為主要表現(xiàn)的結(jié)締組織?。?］。本文對1例硬皮病患者行超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，該病患者雙上肢外周血管穿刺條件極差，給護(hù)士及患者均造成較大的心理壓力，最終在超聲引導(dǎo)下置管成功，現(xiàn)將置管后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，女性，50歲，全身性硬皮病伴軟組織感染。主訴于1年前因全身皮膚漸進(jìn)性變硬，緊繃感、雷諾現(xiàn)象，曾先后就診于三級醫(yī)院行相關(guān)檢查，診斷為：系統(tǒng)性硬化癥，在風(fēng)濕免疫科行?？茖ΠY治療，癥狀較前緩解。近2月來，患者逐漸出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)處多發(fā)皮膚破潰，感染伴滲出，左手掌背側(cè)為著，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等多處皮膚破潰、感染、伴大量膿液，呈黃綠色。手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，觸之疼痛劇烈，出血。遂就診于我院，我院查體：全身皮膚質(zhì)硬并增厚，皮膚緊張度高，彈性差，觸之硬如皮革，表面蠟樣光滑。入院后行各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均正常。進(jìn)行抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)治療，由于患者外周血管條件極差，經(jīng)與患者和家屬溝通簽訂知情同意書，于2019年7月19日在可視化B超引導(dǎo)下進(jìn)行右側(cè)上肢PICC置管，選擇血管為貴要靜脈，選用導(dǎo)管材料為Per-QCath PICC導(dǎo)管（美國巴德），型號(hào)：4134115，規(guī)格：4F，流速為282.78mL/hr。置入導(dǎo)管過程順利，置管后在放射科行X線胸片定位，導(dǎo)管尖端位于第六胸椎體下緣水平右側(cè)緣位置。置管后液體順利輸入無并發(fā)癥發(fā)生。

2 經(jīng)外周靜脈可視化B超置入PICC導(dǎo)管的護(hù)理

2.1 置管前心理護(hù)理 由于患者已經(jīng)歷多次外周靜脈輸液穿刺失敗，當(dāng)再次進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，出現(xiàn)極度的恐懼感，也給護(hù)士造成壓力，因此，解決此患者的輸液通道問題是臨床護(hù)理工作中的首要工作。臨床護(hù)士與患者及家屬溝通很重要，尤其在置管前對導(dǎo)管的適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn)及置管后的并發(fā)癥均要進(jìn)行詳細(xì)的講解，要講明患者皮膚的特殊性。為減輕患者的焦躁、不安、恐懼的情緒，介紹已經(jīng)置管的患者對其進(jìn)行現(xiàn)身說法，打消患者的顧慮，取得積極配合。置管前20分鐘飲用一杯熱水，囑患者注意保暖，確保血管充盈置管成功。

2.2 置管方法

2.2.1 測量方法。根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》［2］遵循血管可視化原則，運(yùn)用血管超聲引導(dǎo)進(jìn)行PICC置管，按規(guī)范應(yīng)用指南要求置管長度從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙的長度作為導(dǎo)管置入的深度。因患者病情的特殊性，肢體不能外展90度，肘部只能屈曲狀態(tài)，故此患者測量方法采用一字測量法［3］，即從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右鎖骨關(guān)節(jié)處再外加3cm。

2.2.2 穿刺方法。由于患者病情不能按常規(guī)置管體位，采取左側(cè)體位，肢體采取屈曲位，鋪無菌巾，消毒整臂及手部，做到最大無菌屏障。在按無菌原則套好探頭無菌保護(hù)套。操作者囑患者握拳、系壓脈帶，在超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后可見回血成呈串珠樣，即可送入導(dǎo)絲20 cm，在導(dǎo)絲送入順利的狀態(tài)后，松壓脈帶，患者松拳，用1mL注射器以穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射2%利多卡因局部麻醉、擴(kuò)皮、送鞘、撤導(dǎo)絲，最后緩慢勻速的順利送入導(dǎo)管。為進(jìn)一步防止導(dǎo)管誤入頭靜脈，B超探頭可查看頸內(nèi)靜脈，助手將耦合劑涂抹于患者頸部，操作者用含有生理鹽水的20mL注射器勻速注入生理鹽水，于顯示屏觀察頸內(nèi)靜脈血管未形成漩渦，則可判斷導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)。

2.2.3 預(yù)防感染。依據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》［2］置管后24h內(nèi)更換無菌敷貼，護(hù)士及時(shí)巡視患者隨時(shí)詢問及查看PICC置管肢體，保持穿刺點(diǎn)無菌敷料清潔干燥，因本病情特殊，在帶管過程中對患者宣教切勿使用油膏類藥物，以防細(xì)菌及真菌感染。為預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生，患者選用3M透明敷料并注明更換的時(shí)間及日期，每7天更換1次。正壓接頭應(yīng)至少7d更換1次［3］。

2.2.4 沖封管的注意事項(xiàng)。在置管后應(yīng)保持導(dǎo)管末端位置正確，使用脈沖沖管，正壓封管。（1）一般選擇單劑量生理鹽水、10mL以上注射器或一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖管可減少導(dǎo)管相關(guān)感染和回血率。（2）封管液濃度可用0～10U/mL肝素生理鹽水按規(guī)范進(jìn)行操作［3］。（3）沖、封管應(yīng)遵循SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素生理鹽水應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管。（4）沖封管液量：導(dǎo)管沖管液量原則上應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上，封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置管腔容積的1.2倍［4］。

2.2.5 維護(hù)導(dǎo)管期間。（1）及時(shí)觀察導(dǎo)管左側(cè)肢體有無腫脹及穿刺點(diǎn)敷料情況。（2）維護(hù)導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，使用專用維護(hù)包，戴清潔和無菌手套進(jìn)行操作。（3）輸液接頭或無針接頭應(yīng)選用75%乙醇消毒棉片多方位用力擦拭5～15 s并待干，消毒和待干時(shí)間根據(jù)無針接頭的設(shè)計(jì)和消毒劑的性質(zhì)決定［5］。（4）用75%乙醇棉球消毒時(shí)離開穿刺點(diǎn)1cm，以免引起化學(xué)性靜脈炎。（5）為預(yù)防MARSA的發(fā)生，黏貼敷料時(shí)應(yīng)使消毒液待干、且無張力放置。（6）外露導(dǎo)管放置呈S形或U形擺放，無菌透明敷料應(yīng)完全覆蓋，以避免發(fā)生感染。

2.3 置管后健康宣教（1）向患者發(fā)放PICC健康教育手冊，護(hù)士及時(shí)宣講患者應(yīng)掌握的內(nèi)容，教會(huì)患者如何觀察穿刺點(diǎn)異常情況，如有異常及時(shí)告知護(hù)士。（2）患者在病情允許的情況下，可進(jìn)行穿刺上肢肢體及五指的鍛煉，預(yù)防靜脈血栓形成。（3）囑患者保持置管側(cè)上肢局部皮膚清潔干燥，導(dǎo)管留置期間不要私自撕下無菌敷貼。敷貼如有潮濕、松動(dòng)、卷邊及時(shí)告知護(hù)士。（4）攜帶PICC導(dǎo)管期間，要告知家屬如遇導(dǎo)管破損或折斷，需要立即采取簡單措施，不要牽拉導(dǎo)管，保持導(dǎo)管原有位置，及時(shí)來醫(yī)院由PICC專業(yè)護(hù)理人員處理。

3 體會(huì)

由于硬皮病患者皮膚變硬和腫脹，穿刺的難度增加，腫瘤?？谱o(hù)士在臨床工作中很少遇到，對置管缺少足夠經(jīng)驗(yàn)和信心，尤其靜脈穿刺操作者對超聲探頭使用的熟練水平是決定穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素［6］。在操作過程中，由于患者全身肢體皮膚發(fā)硬，給操作者穿刺帶來困難，操作者必須熟練掌握相關(guān)操作要點(diǎn)才能保證穿刺高效進(jìn)行，如B超探頭需要垂直皮膚，給與適度壓力，才能在超聲機(jī)圖像上清晰看到血管，并在探頭短軸的中心部位沿探頭長軸方向進(jìn)針，穿刺時(shí)需掌握與正常穿刺不同的力度，確保針尖清晰顯像，穿刺一次性成功。置管過程中，操作者必須具備一定的心理素質(zhì)和置管技術(shù)，才能通過規(guī)范的PICC靜脈置管操作流程及管理，在可視化B超聲引導(dǎo)下行賽丁格PICC置入技術(shù)，此項(xiàng)護(hù)理新技術(shù)，不僅提高了置管成功率，而且減輕了穿刺患者的痛苦，保證靜脈給藥的安全，同時(shí)提高患者舒適度及滿意度，改善生活質(zhì)量。有學(xué)者建議，將可視化超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)作為PICC置入技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，相信在今后的護(hù)理工作中，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用將更加熟練，使特殊群體患者在進(jìn)行靜脈輸液時(shí)無后顧之憂，不僅減輕護(hù)士的工作壓力，更重要的是減少患者住院期間反復(fù)穿刺帶來的疼痛，保證藥物輸注安全，提高患者的滿意度。