鄧藝雄 黃新艷

黃新艷，女，主任醫(yī)師，湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會主任委員、衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腎病科主任、七年制本碩連讀及三年制研究生導(dǎo)師，從事腎病內(nèi)科臨床、教學(xué)、研究多年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，其多年應(yīng)用鞏堤丸治療多方面疾病，筆者有幸跟隨黃新艷教授臨床侍診，見證導(dǎo)師用方效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 鞏堤丸的出處及臨床應(yīng)用

鞏堤丸出自《景岳全書》，由熟地黃、菟絲子、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、益智仁、五味子、制附子、茯苓、韭菜子等九味藥組成。膀胱，具有存儲水液的功能。一旦腎陽衰微，膀胱猶如水無堤岸，就會出現(xiàn)小便不禁。服用本方之后，可使腎陽得以振復(fù)，膀胱因而溫煦，恰似堤岸鞏固，水無法外溢，故此命名為“鞏堤丸”?！冻煞奖阕x》：“方中熟地、菟絲、骨脂、韭子，大補(bǔ)腎臟。然所以約束腎中之氣者，又在于脾，故以白術(shù)、山藥大補(bǔ)脾土；附子助其火；茯苓去其邪水”。

當(dāng)代對鞏堤丸已有的研究表明鞏堤丸可用于治療小兒遺尿、尿道綜合征、尿崩癥、泌尿系感染、慢性腎炎、慢性腎功能不全、前列腺增生、前列腺炎等泌尿系統(tǒng)疾病[1-3]。王耀光通過小鼠實(shí)驗(yàn)證明鞏堤丸具有抗感染的作用，對于證屬脾腎陽虛的泌尿系感染能起到明顯的療效[4]。劉艷春通過實(shí)驗(yàn)研究表明鞏提丸對小兒遺尿有明顯療效[5]。導(dǎo)師多年運(yùn)用鞏堤丸治療諸多疾病，均能取得良好療效，現(xiàn)將心得闡述如下。

2 黃教授臨床應(yīng)用鞏堤丸的心得

鞏堤丸為補(bǔ)益劑，主治脾腎陽虛，能溫補(bǔ)脾腎，固澀止遺。鞏堤丸運(yùn)用廣泛，現(xiàn)代臨床多用于治療小兒遺尿、尿道綜合征、尿崩癥、泌尿系感染、慢性腎炎、慢性腎功能不全、前列腺增生、前列腺炎等泌尿系統(tǒng)疾病。癥見小便頻數(shù)，遺尿或排尿不禁，疲倦乏力，腰酸，形寒，舌淡，脈虛軟而遲，使用鞏堤丸常常能取得明顯的療效。然實(shí)際臨床上患者癥狀輕重不一且變化多端，并伴有其他癥狀，所以需要抓住患者的主癥，辨證用方，同時(shí)方藥的運(yùn)用在原方的基礎(chǔ)上臨床加減，以對癥治療。

2.1 鞏堤丸四大癥小便頻數(shù)，遺尿或排尿不禁，形寒，疲倦乏力。腎藏精，與膀胱相表里，腎虛無以固攝，膀胱失約，尿液下注，而見小便頻數(shù)、排尿不禁，甚至遺尿。陽氣虧虛，無以溫養(yǎng)血肉，故見形寒。脾胃虛弱，氣血乏源，故疲倦乏力。導(dǎo)師在多年的臨床工作中，結(jié)合門診及住院病人的臨床癥狀，總結(jié)出鞏堤丸四大癥。 但是在醫(yī)生與病人的問診交流中，病人往往不能直接簡潔地把自身的不適癥狀表述清楚，有時(shí)患者的癥狀較多，會容易誤導(dǎo)醫(yī)生，無法分清主癥和兼癥，從而無從下藥，或是藥效不佳。所以在雜多交錯(cuò)的癥狀中，需要化繁為簡，找到患者的主癥，見證用方，事半功倍。但凡見小便頻數(shù)、遺尿或排尿不禁、形寒、疲倦乏力，無需俱全，均可使用鞏堤丸。

2.2 舌脈合參舌診和脈診屬于中醫(yī)望診和切診的范疇。舌診，是通過查看患者的舌體、舌色、舌苔的顏色、形狀，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，從而判斷病因病機(jī)的中醫(yī)診療方法。脈診，是通過手指按壓患者的橈動脈搏動，感受其位置、強(qiáng)度、速度、節(jié)律等方面，以了解病證的方法。脾腎陽虛，病位在脾、腎，病因?yàn)楹疂瘛庋澨?，因此，脾腎陽虛的患者，舌象多為舌胖大淡白舌苔薄白而滑，脈象多為虛軟而遲。導(dǎo)師認(rèn)為，舌脈象能直接簡潔的反映出患者的病因病機(jī)，對于疾病的診斷是至關(guān)重要的。凡見小便頻數(shù)、遺尿或排尿不禁、形寒、疲倦乏力，結(jié)合舌脈象，使用鞏堤丸，往往能取得顯著的療效。

2.3 方藥劑量鞏堤丸由熟地黃、菟絲子、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、益智仁、五味子、制附子、茯苓、韭菜子九味藥組成。原方中熟地黃、菟絲子、白術(shù)劑量各為二兩，其余中藥均為一兩?，F(xiàn)代劑量中，熟地黃、菟絲子、白術(shù)多為60 g，余藥為30 g。導(dǎo)師在開方時(shí)，因患者多要求自行帶藥回家煎煮服用，或遠(yuǎn)道而來，諸多不便；就診病人病情復(fù)雜，往往需要隨癥加減，經(jīng)方合用，影響到制定丸劑的規(guī)格；且方藥制成丸劑需要操作時(shí)間，故開方多為湯劑。導(dǎo)師在使用鞏堤丸治療脾腎陽虛諸病時(shí)，嚴(yán)格遵守原方的相對劑量，熟地黃、菟絲子、白術(shù)使用30～40 g，其余中藥使用15～20 g，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹兴巹┝勘壤?，君臣佐使，相輔相成，溫補(bǔ)脾腎，固澀止遺。

2.4 隨癥加減，經(jīng)方合用方劑的功效是藥物配伍后綜合作用的反映，當(dāng)增加或減去某些藥物時(shí)，全方的功效也隨之變化。臨床當(dāng)中，病人的病情錯(cuò)綜復(fù)雜，而方劑的組成不是固定不變的。所以當(dāng)原方所治主證與現(xiàn)證不一致，減去原方中某些與現(xiàn)證不相適宜的藥物，或者加用現(xiàn)證所需要的藥物，便能取得更好的療效。當(dāng)用一種方劑無法囊括所以的癥狀時(shí)，則需要另一種方劑取長補(bǔ)短，相輔相成。導(dǎo)師在臨床上運(yùn)用鞏堤丸治療病人時(shí)，必四診合參，辨證論治，隨癥加減，或經(jīng)方合用。例如有神疲乏力、氣短者，加黃芪、黨參以補(bǔ)氣；失眠、多夢者，可加酸棗仁、遠(yuǎn)志；畏寒肢冷明顯者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天以加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之力；若小便頻繁，夜尿多則七八次，可合用縮泉丸；面色萎黃，不思飲食，可合用四君子湯；若有肢體水腫，可加用五苓散。

3 病案舉例

患者李某，男，62歲。2018年5月23日就診。患者訴尿頻、尿急、排尿不暢一年余。患者自去年以來，出現(xiàn)尿頻、尿急的癥狀，稍有尿意就要上廁所，情緒激動則加重，排尿時(shí)尿量少，點(diǎn)滴不凈。伴有夜尿頻多，一晚要起床5～6次。疲倦乏力，精神差，怕冷，腰膝酸軟，飲食減少，睡眠欠佳。診舌象胖大淡苔白，脈細(xì)。B超提示：前列腺增生。尿常規(guī)未見異常。予鞏堤丸加減：熟地黃30 g，菟絲子40 g，白術(shù)30 g，補(bǔ)骨脂20 g，益智仁15 g，五味子15 g，制附子10 g，茯苓20 g，韭菜子15 g，黨參20 g，大棗10 g，酸棗仁15 g，炙甘草6 g。服藥14劑后，患者尿頻、尿急癥狀減輕，夜尿減至3～4次。服藥一月后，患者尿頻、尿急明顯改善，夜尿1～2次，怕冷、腰膝酸軟、飲食睡眠均得到改善。

本文簡要地總結(jié)了導(dǎo)師運(yùn)用鞏堤丸的臨床經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師注重方藥與主證結(jié)合，認(rèn)為鞏堤丸的主癥是小便頻數(shù)、遺尿或排尿不禁、形寒、疲倦乏力，在臨床若見以上主癥者，均可考慮運(yùn)用鞏堤丸湯治療。而在用方的時(shí)候需要嚴(yán)守原方相對劑量。患者病情復(fù)雜，故鞏堤丸應(yīng)隨癥加減或與其他經(jīng)方疊用以治療疾病。