張愷文 趙雪峰,2 舒睿,3 韓向龍,2

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院 成都 610041；

2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科 成都 610041；

3.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科 成都 610041

上頜橫向發(fā)育不足（maxillary transverse deficiency，MTD）是臨床上常見的一種錯畸形。據(jù)MacGinnis等[1]報道，乳牙列期和混合牙列期MTD的患病率高達(dá)8%～23.3%，而成人患病率也達(dá)到9.4%[2]。主要臨床表現(xiàn)為：上下牙弓寬度不協(xié)調(diào)、后牙反、牙列擁擠、切牙唇傾、頰側(cè)前庭溝間隙變寬等[3-4]。Brunetto等[5]指出MTD的自發(fā)矯正率很低，如果不適時、適當(dāng)?shù)赜枰猿C治，則可能導(dǎo)致牙周組織損傷、下頜骨功能性移位、關(guān)節(jié)肌肉功能紊亂等不良后果，對患者口頜系統(tǒng)功能及顏面部美觀造成不良影響。更為嚴(yán)重的是造成鼻腔狹窄，通氣功能障礙，繼而引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），極大地影響患者的生活質(zhì)量和生命健康[5]。隨著社會的發(fā)展，公眾對口頜面健康和美觀的重視及需求也越來越高。因此，及時、有效地矯治MTD具有十分重要的臨床意義和社會價值。

上頜擴(kuò)弓是矯治MTD的主要手段，可產(chǎn)生腭中縫擴(kuò)張、牙槽骨扭曲的骨效應(yīng)和后牙頰傾的牙效應(yīng)。理想的擴(kuò)弓效果是獲得最大化骨效應(yīng)和最小化牙效應(yīng)[6]，但往往受到患者年齡、骨縫融合程度、擴(kuò)弓裝置類型、放置部位等因素的影響[7]。目前，臨床上常用的擴(kuò)弓方法有：快速上頜擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）、慢速上頜擴(kuò)弓（slow maxillary expansion，SME）、手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓（surgically assisted rapid palatal expansion，SARPE）、種植體輔助上頜快速擴(kuò)弓（miniscrew assisted rapid palatal expansion，MARPE）。

RME主要用于青春前期MTD患者，它依靠機(jī)械矯形力來分離腭中縫，但可能引起牙槽突彎曲變形、牙周膜受損等不良反應(yīng)[3]。SME可用于青春前期及后期的患者，它與RME類似，只是加力更小、更慢，從而緩慢地打開腭中縫，以減少腭部組織損傷，并獲得更穩(wěn)定的療效。但對于腭中縫已經(jīng)閉合的青春后期及成年患者，運(yùn)用SME則主要產(chǎn)生牙效應(yīng)，療效較差；而SARPE通過外科手術(shù)解除擴(kuò)弓阻力，再配合矯治器的使用，可較好地矯治這類患者。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者往往難以接受，還存在感染、骨折及神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險，且費(fèi)用較高[3]。

近年來，MARPE方法的提出實現(xiàn)了非手術(shù)矯治MTD青春后期及成年患者的可能性。MARPE直接施力于微種植釘，而非牙齒或牙周組織，可顯著增加骨效應(yīng)、減少牙效應(yīng)，且具有操作簡單、創(chuàng)傷小、對軟組織刺激小、牙根吸收少等技術(shù)優(yōu)勢。然而，目前關(guān)于MARPE的裝置設(shè)計和植入部位尚未統(tǒng)一，不同MARPE設(shè)計的擴(kuò)弓療效及并發(fā)癥也存在爭議[8]。作為一種特殊類型的MARPE，上頜骨性擴(kuò)弓器（maxillary skeletal expander，MSE）將4枚微種植釘植入上腭后部的雙層骨皮質(zhì)，矯治MTD青春后期及成年患者效果顯著[9]。

本文將就MSE的生物學(xué)及生物力學(xué)基礎(chǔ)、裝置設(shè)計、臨床應(yīng)用、對口頜面結(jié)構(gòu)的影響、呼吸功能的治療效果等方面進(jìn)行綜述。

1 上頜擴(kuò)弓的生物學(xué)及生物力學(xué)基礎(chǔ)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腭中縫是產(chǎn)生擴(kuò)弓阻力的主要部位[10]。隨著年齡增長，患者骨骼成熟度越高，則腭中縫骨化交錯程度也相應(yīng)增加[11]。由于青春發(fā)育高峰期（女性14～15歲，男性15～16歲）腭中縫開始產(chǎn)生骨性結(jié)合，故在此期之后擴(kuò)弓阻力較大而難以分離[3]。但是，有學(xué)者[5]指出，只要腭中縫未完全骨化融合則仍可進(jìn)行分離，且完全骨化融合的時間也尚未確定。Angelieri等[12]利用錐形束計算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）對78名受試者（18～66歲）腭中縫成熟度進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12%的受試者腭中縫未完全融合。Kwak等[13]觀察了131名成人（18.1～53.4歲），則發(fā)現(xiàn)腭中縫未完全融合的比例達(dá)到41.9%。因此，年齡因素能較大影響但不能決定是否進(jìn)行非手術(shù)上頜擴(kuò)弓治療，對于腭中縫未完全閉合、上頜橫向不調(diào)5mm以內(nèi)的成年患者仍可嘗試非手術(shù)矯治[14]。

此外，一些學(xué)者[15]指出擴(kuò)弓阻力可能并不主要來源于腭中縫，而是上頜骨周圍結(jié)構(gòu)，特別是蝶骨和顴骨。一些學(xué)者[1,16]通過有限元方法分析發(fā)現(xiàn)：顴弓支柱、眶外壁、顴額縫、上頜骨額突等處產(chǎn)生阻力較大。也有觀點[17]認(rèn)為翼腭縫連接緊密，是產(chǎn)生擴(kuò)弓阻力的主要部位。由此可見，上頜骨性擴(kuò)弓成功與否不僅取決于腭中縫，還受上頜骨周圍結(jié)構(gòu)的很大影響。

MSE通過微種植釘傳遞矯形力，以上頜骨作為支抗骨，與腭中縫、翼腭縫等結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的阻力相抗衡，當(dāng)矯形力大于阻力時，腭中縫便會打開，從而實現(xiàn)上頜骨性擴(kuò)弓。本質(zhì)上，這是一種縫牽張成骨，涉及膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨2種成骨方式[18]。橫向牽張力分離腭中縫，產(chǎn)生機(jī)械刺激可轉(zhuǎn)化為生物學(xué)信號從而引發(fā)一系列反應(yīng)，如：軟骨細(xì)胞肥大、軟骨組織退化、血管生成、腭中縫原有組織吸收、骨基質(zhì)形成與鈣化等，最終腭中縫軟骨組織被骨組織取代，完成骨改建、骨量增加[18]。其中，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)參與機(jī)械信號轉(zhuǎn)換[18]，破骨細(xì)胞活化促進(jìn)骨吸收，骨膜細(xì)胞增殖分化促進(jìn)軟骨和骨形成[19]。有報道[20]稱，擴(kuò)弓力作用也可使上頜骨周圍骨縫的細(xì)胞密度出現(xiàn)不同程度的降低。

2 MSE的裝置設(shè)計與臨床應(yīng)用

MSE由3部分組成：1）帶有4個微種植釘就位孔（內(nèi)徑1.8 mm、厚2mm）的螺旋擴(kuò)大器；2）4個伸展支撐臂；3）雙側(cè)上頜第一磨牙鑄造帶環(huán)。螺旋擴(kuò)大器放置在上腭后部軟、硬腭交界處附近，位于螺旋擴(kuò)大器四角的就位孔可引導(dǎo)微種植釘植入正確部位并防止種植釘傾斜。支撐臂和磨牙鑄造帶環(huán)引導(dǎo)矯治器靠近腭黏膜，并增加擴(kuò)弓時的穩(wěn)定性[8]。首先，在上腭擬植入種植釘部位進(jìn)行局部麻醉，可配合使用血管收縮劑，以減少出血。然后，通過上頜磨牙帶環(huán)粘接的方式固定MSE，再利用驅(qū)動器將4枚微種植釘（直徑1.8 mm，長度9、11、13mm）按就位孔植入，且在橫向上保持相互平行。前方2枚輕微前傾，以植入骨質(zhì)較厚的腭曲附近區(qū)域，后方2枚植入骨質(zhì)較薄的區(qū)域以穿透雙層骨皮質(zhì)[21]。完成植入后隨即開大螺旋器（2到3轉(zhuǎn)）。

將MSE放置在上腭后部，產(chǎn)生水平向的矯形力并集中于腭骨板[22]，還可直接抗衡顴骨支柱、翼腭縫等部位產(chǎn)生的阻力，從而保證腭中縫的平行擴(kuò)展[23]。選用直徑1.8 mm的微種植釘，可具備良好的抗彎性能。根據(jù)患者腭蓋的實際解剖情況，通過CBCT測量腭板及硬腭黏膜厚度，選用相應(yīng)長度規(guī)格的微種植釘，從而實現(xiàn)穿透雙層皮質(zhì)骨[8]。與單皮質(zhì)骨支抗相比，雙皮質(zhì)骨支抗的好處在于：微種植釘周圍應(yīng)力更小，可減少變形和斷裂，提高其穩(wěn)定性；雙皮質(zhì)骨支抗還可增大微種植釘與皮質(zhì)骨的接觸面積，使矯形力更均勻地傳遞，從而獲得冠狀面上更大、更平行的上頜骨橫向位移[22]。

根據(jù)最大擴(kuò)展量，MSE可分為3類：8 mm MSE、10mm MSE、12mm MSE，主要依據(jù)患者所需擴(kuò)弓寬度來進(jìn)行選擇。螺旋擴(kuò)大器每轉(zhuǎn)打開0.2mm，因此8 mm MSE可激活40次，10mm MSE可激活50次，12mm MSE可激活60次?；谶^往100余名患者的矯治經(jīng)驗，Brunetto等[5]建議：對于青春早期的患者，每周激活3～4次；對于青春晚期的患者，每天激活1次；對于較年輕的成年患者，每天激活2次；對于超過25歲的成年患者，每天至少激活2次。當(dāng)成年患者出現(xiàn)中切牙間隙后，減至每天只激活1次。治療時間為12～36 d，保持期一般至少3個月[23]。治療期間，應(yīng)時刻保持矯治器與腭黏膜的間隙，2mm左右較為適宜。間隙太小，易引起腭黏膜炎癥；間隙太大，則種植釘長度有限無法到達(dá)鼻底皮質(zhì)骨[5]。治療結(jié)束后，手術(shù)摘取微種植釘，黏膜傷口一般于2～3d后愈合。

3 MSE對口頜面結(jié)構(gòu)的影響

3.1 MSE對腭中縫的影響

MSE可成功打開青春晚期及成年患者未完全融合的腭中縫，結(jié)合過往文獻(xiàn)報道[10,23-26]，MSE已成功矯治的患者年齡為13～54歲。Cantarella等[23]研究了15名患者（13.9～26.2歲）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MSE矯治后，腭中縫在前鼻棘點平均擴(kuò)展量為4.8 mm，在后鼻棘點平均擴(kuò)展量為4.3mm，遠(yuǎn)大于Haas矯治器[27]及Lione等[28]的改良Hyrax矯治器；并且，其后部擴(kuò)展量為前部擴(kuò)展量的90%，解決了多年來Hyrax等傳統(tǒng)矯治器無法平行擴(kuò)展腭中縫的難題。此外，一些學(xué)者[9-10,29]的研究也得出了相似的結(jié)論。MSE實現(xiàn)基本平行擴(kuò)展腭中縫的機(jī)制可能有：1）MSE的前2枚微種植釘與后2枚微種植釘在前后方向上相距較遠(yuǎn)，使矯形力得以沿整個腭中縫長度分布；2）MSE引起上頜骨外旋的旋轉(zhuǎn)中心比Hyrax矯治器的旋轉(zhuǎn)中心更靠后外方[24,30]；3）把MSE放置在上腭后部、顴弓支柱內(nèi)側(cè)，可直接抗衡顴骨支柱產(chǎn)生的阻力；4）Hyrax矯治器無法打開翼腭縫制約了腭中縫的平行擴(kuò)展[31]，而Cantarella等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，53%使用MSE的患者翼腭縫被打開，從而解除了上頜復(fù)合體部分阻力。

3.2 MSE對面中份的影響

在冠狀面上，MSE可引起面中份的顯著改變。Cantarella等[16]發(fā)現(xiàn)經(jīng)MSE治療后，患者顴骨和上頜骨都存在明顯的側(cè)方位移。左右兩顴骨間距在顴骨上段平均增大0.5mm，在下段平均增大4.6 mm，遠(yuǎn)大于Hyrax矯治器的位移[32]；并且，越靠近擴(kuò)弓裝置，顴骨側(cè)方位移越大，提示在擴(kuò)弓過程中顴骨向外旋轉(zhuǎn)，最終呈現(xiàn)出上窄下寬的梯形改變。而上頜骨基骨與顴骨在擴(kuò)弓過程中保持相對位置不變，圍繞額顴縫附近的旋轉(zhuǎn)中心作為一個整體（上頜顴骨復(fù)合體）進(jìn)行旋轉(zhuǎn)[16]。此外，Brunetto等[5]指出，Hyrax矯治器將矯形力作用于牙齒，位于上頜骨阻力中心下方，可造成牙槽突頰傾和上頜骨倒“V”型開口；而MSE直接施力于上頜骨阻力中心，從而防止后牙頰傾且更加平行地擴(kuò)展上頜骨。

在水平面上，MSE對面中份也存在類似影響。Cantarella等[24]發(fā)現(xiàn)，MSE可使前方的左右上頜骨間距平均增加2.8 mm，后方的左右顴骨間距平均增加2.4 mm。此外，作為顴弓最薄弱的區(qū)域之一，顳骨顴突近端區(qū)域在擴(kuò)弓過程中受周期性扭曲力作用易于發(fā)生骨彎曲，而成為上頜顴骨復(fù)合體的旋轉(zhuǎn)中心，比Hyrax矯治器的旋轉(zhuǎn)中心更靠后外方。

田銘前面的女孩走走停停，穿一件長款毛衫，從后面看沒系扣子，長衣襟隨風(fēng)飄飛。田銘裹了裹大衣領(lǐng)口，他都替她冷。田銘心里說，姑娘真夠勇敢的，穿成這樣在風(fēng)雪里“散步”。

3.3 MSE的牙效應(yīng)

有限元分析研究[1]表明，Hyrax矯治器的應(yīng)力主要集中于第一磨牙腭側(cè)，而MSE的應(yīng)力主要集中于微種植釘植入?yún)^(qū)域。MSE以腭骨板為支抗而并非以牙為支抗，將矯形力傳至上頜復(fù)合體而并非磨牙，可有效防止磨牙頰傾，顯著減少牙效應(yīng)[1,8]。一些學(xué)者[29]發(fā)現(xiàn)，相比Hyrax矯治器，MSE引起骨板彎曲和磨牙頰傾等不良反應(yīng)更?。籗torto等[33]則指出，相較于Park等[34]設(shè)計的MARPE，MSE引起的磨牙傾斜度更輕微。

3.4 MSE對軟組織的影響

患者經(jīng)MSE大量擴(kuò)弓后往往出現(xiàn)鼻孔和鼻翼寬度的增加，從而影響其顏面部美觀及對治療的耐受程度。Abedini等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MSE矯治后，患者鼻旁、雙頰、嘴唇等軟組織區(qū)域出現(xiàn)了明顯改變：鼻旁區(qū)域平均位移為1.5mm，右頰平均位移為2.5mm，左頰平均位移為2.9 mm，總矢量方向為前外側(cè)且更偏前方，并在1年內(nèi)保持穩(wěn)定。Cantarella等[23]也通過CBCT在上部鼻平面、下部鼻平面及腭平面觀察到患者面中份軟組織改變，并提出這與上頜骨前部運(yùn)動密切相關(guān)。此外，MSE引起軟組織改變可能存在不對稱性。

4 MSE對呼吸功能的影響

上氣道包括鼻、咽、喉三部分，上氣道結(jié)構(gòu)狹窄可能會抑制呼吸功能，影響患者的生活質(zhì)量和生命健康[26]。MTD患者的上氣道較正常個體更狹窄，更易出現(xiàn)通氣功能障礙[35]。

鼻腔后部和上部是產(chǎn)生通氣阻力的重要部位，一些學(xué)者[10]的研究表明，MSE可促進(jìn)鼻腔整體的擴(kuò)張，但Hyrax矯治器只能影響鼻腔下部；MSE可使鼻腔寬度平均增加3.94 mm，而Hyrax矯治器只增加了1.95mm。也有研究[36]發(fā)現(xiàn)，MSE的鼻腔擴(kuò)張量大于Haas矯治器及Park等[34]設(shè)計的MARPE。

MSE對咽部的影響還存在爭議。Kim等[37]發(fā)現(xiàn)，MSE對咽部各部分容積無明顯影響，推測原因可能為鼻咽后部及口咽部是半壁肌性管道，缺乏軟骨或骨的支撐，而成人的軟組織改建速度較慢，因此在短時間內(nèi)無法觀察到明顯變化。而Garcez等[21]的研究卻發(fā)現(xiàn)，MSE使鼻腔和咽部的氣道體積增加了31%，并提出可能的機(jī)制為：1）鼻腔擴(kuò)大后氣流量增加，從而撐開咽部氣道；2）MSE擴(kuò)展上腭后部可使咽上部組織擴(kuò)張，從而引起神經(jīng)肌肉的改變；3）擴(kuò)弓治療后患者口腔空間增大，舌的位置及運(yùn)動得到改善，使咽部組織擴(kuò)張。

此外，鼻腔通氣障礙的患者往往會張口呼吸，致使膈肌活動減弱，呼吸肌力降低。Storto等[33]對20名患者進(jìn)行呼吸功能評估，發(fā)現(xiàn)經(jīng)MSE矯治的患者鼻腔體積擴(kuò)大，更傾向于鼻呼吸，其最大吸氣壓力和最大呼氣壓力均有一定增加，提示呼吸肌力增強(qiáng)；而且隨著呼吸功能的改善，患者心肺功能和體能耐力也相應(yīng)提高[21]。

過往的研究表明，RME可以有效地治療伴有OSAS的MTD兒童患者。Vinha等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，接受SARPE治療的成年患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）下降了56.2%，其OSAS相關(guān)癥狀也得到緩解。Brunetto等[5]對1名伴有輕度OSAS的MTD患者利用MSE矯治后，發(fā)現(xiàn)患者呼吸功能增強(qiáng)，睡眠質(zhì)量提高，精力也更加充沛；多導(dǎo)睡眠圖顯示，AHI從7.9降至1.5。一些學(xué)者也期待利用MSE加強(qiáng)OSAS患者的口咽部肌肉，以控制其病情。雖然MSE可以改善氣道狹窄引起的睡眠障礙，但不能作為主要手段進(jìn)行治療。

5 MSE的其他輔助用途、不良反應(yīng)與局限性

MSE具有4枚微種植釘?shù)慕^對支抗，在正畸治療中可內(nèi)收前牙、近遠(yuǎn)中移動磨牙、整體移動牙列以實現(xiàn)矢狀面控制，可壓低上頜前牙、磨牙、對頜伸長磨牙以實現(xiàn)垂直向控制。同時，有學(xué)者[8,40]將MSE聯(lián)合面具（facemask，F(xiàn)M）前牽引治療骨性Ⅲ類錯畸形尚存生長潛力的青少年患者；與RME聯(lián)合FM治療相比，前者能逆轉(zhuǎn)患者上切牙前傾、磨牙頰傾和近中傾斜的牙列代償作用，并實現(xiàn)垂直向控制，以矯治重度高角骨性Ⅲ類錯畸形青少年患者。此外，有病例[8]報道，MSE通過微種植釘傳遞強(qiáng)大的擴(kuò)弓力能有效破壞上頜骨周圍骨縫，產(chǎn)生類似牽張成骨現(xiàn)象，進(jìn)而促進(jìn)FM前牽引上頜骨，優(yōu)化治療效果。

有學(xué)者[23-24]觀察到部分患者經(jīng)MSE矯治后左右上頜骨位移不對稱，這可能與左右兩側(cè)顴弓存在差異、骨密度不均一、鼻中隔偏曲、單側(cè)咀嚼等因素有關(guān)。臨床研究[10,25]發(fā)現(xiàn)，MSE可引起患者面部軟組織改變及輕微水腫的情況。此外，微種植釘?shù)闹踩肟梢鹎醒绤^(qū)不適、上腭局部組織腫脹、腭黏膜潰瘍壞死等不良反應(yīng)。若植入操作不當(dāng)，則還可能損傷鼻腔、上頜竇、上切牙牙根和鼻腭神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)盡量選擇在CBCT的引導(dǎo)下植入微種植釘[5-6]。

此外，患者硬腭生長情況可能會限制MSE的使用：對于腭蓋高拱而狹窄的患者，MSE的垂直向定位容易受限而難以貼近腭黏膜；對于嚴(yán)重骨性不對稱（如腭蓋傾斜）的患者，使用MSE易穿破腭蓋、損傷鼻腔；如果硬腭骨密度太大，則微種植釘植入困難，骨密度太小，則微種植釘穩(wěn)定性不足。因此，需要根據(jù)患者的實際情況來調(diào)整MSE裝置或采用其他改良式MARPE[5,9]。一些患者骨縫的骨化交錯程度很高，MSE可能也無法實現(xiàn)有效擴(kuò)弓。Suzuki等[11]報道，1名35歲女性患者在多次MSE擴(kuò)弓失敗后，嘗試了骨皮質(zhì)穿刺聯(lián)合MSE治療并獲得了較好的療效：腭中縫在前磨牙區(qū)開大3.14 mm，在磨牙區(qū)開大2.06 mm，牙齒平均傾斜度為1.2°。這表明沿腭中縫進(jìn)行骨皮質(zhì)穿刺可減弱腭中縫的連接力，從而有助于打開腭中縫，為這類患者的矯治提供了新思路。

6 小結(jié)

MSE在非手術(shù)矯治MTD患者的年齡限制上實現(xiàn)突破，為青春后期及成年MTD患者提供了一種優(yōu)良的選擇方案。相比RME、其他MARPE等矯治器，MSE能夠更好地抗衡腭中縫、翼腭縫等結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的擴(kuò)弓阻力，更大、更平行地擴(kuò)開腭中縫，更加顯著地擴(kuò)展面中份結(jié)構(gòu)[8]，實現(xiàn)最大化的骨效應(yīng)和最小化的牙效應(yīng)。并且，MSE能夠更有效地擴(kuò)張鼻腔、增加氣道容積、減少通氣阻力、增強(qiáng)呼吸肌力，以改善整個呼吸系統(tǒng)的功能，進(jìn)而增強(qiáng)心肺功能、運(yùn)動能力以及改善OSAS患者癥狀、提高其生活質(zhì)量。此外，在高角患者的垂直向控制、與FM聯(lián)合治療骨性Ⅲ類錯畸形青少年患者等方面，MSE也可能具備較好的療效。但是，MSE的不良反應(yīng)和局限性不容忽視。熟悉其不良反應(yīng)，才能在臨床上更好地控制和規(guī)避；掌握其優(yōu)勢和局限性，才能選擇合理的治療方案，獲得滿意的治療效果。

7 展望

迄今為止，MSE擴(kuò)弓后的復(fù)發(fā)率很低，穩(wěn)定性較好，但由于其臨床應(yīng)用時間較短，因此有必要就MSE對口頜面結(jié)構(gòu)、呼吸功能的影響進(jìn)行更長期的追蹤，評估其遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。此外，MSE的臨床應(yīng)用不夠廣泛，相關(guān)研究的樣本量也相對較少，因此還需進(jìn)一步研究來表明MSE的良好療效是否具有普遍性。MTD的基因和表觀遺傳學(xué)機(jī)制，MTD如何早期發(fā)現(xiàn)和早期治療[7]，MSE在擴(kuò)弓過程中與眼眶的相互作用[26]，MSE矯治后軟組織變化量與骨骼擴(kuò)展量的關(guān)系[25]，骨皮質(zhì)穿刺聯(lián)合MSE治療的適應(yīng)證等方面仍有待進(jìn)一步的研究[11]。