陳貝貝

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）指導(dǎo) 朱明芳

過(guò)敏性紫癜，是一種由IgA循環(huán)免疫復(fù)合物所致的系統(tǒng)性小血管炎，好發(fā)于雙下肢，以血小板不減少性紫癜，伴隨腹痛，常累及關(guān)節(jié)、腎臟等為臨床特征，可分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、混合型，是一類(lèi)反復(fù)易發(fā)、難以治愈的皮膚病［1］。《諸病源候論》言：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，齒斑起，周匝遍體?！备鶕?jù)過(guò)敏性紫癜這一疾病特點(diǎn)可將其歸類(lèi)于中醫(yī)學(xué)古文獻(xiàn)中的“血證”“斑疹”“葡萄疫”“紫癜”及“肌衄”等范疇［2］。

朱明芳教授、主任醫(yī)師，師從于湖南省名老中醫(yī)歐陽(yáng)恒，在治療過(guò)敏性紫癜方面有著寶貴而豐富的經(jīng)驗(yàn)，她將本病分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期3期分期論治［3］的同時(shí)，認(rèn)為濕濁之邪始終貫穿于本病發(fā)病的各個(gè)時(shí)期。清代石壽堂曾云:“濕之化氣，為陰中之陽(yáng)，氤氳濁膩，故兼證最多?！睗駶嶂伴L(zhǎng)期潛伏機(jī)體，可逐漸形成本病發(fā)病的伏邪。《濕熱條辨》云“濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速”，濕阻中焦，助濕化熱，濕熱之邪郁于肌膚，蘊(yùn)而化火，傷及血分故而發(fā)為本?。辉僬邼駶嶂袄ё枞站?，損及氣陰，津不上承，則血運(yùn)不暢，久而成瘀，病程纏綿與反復(fù)。朱教授指出，濕濁之邪易與風(fēng)熱、血瘀之邪相搏結(jié)，是導(dǎo)致本病難愈易反復(fù)的重要原因，因此，應(yīng)將祛除濕濁之邪的原則貫穿在紫癜治療的整個(gè)過(guò)程中，急性期多注重于清熱化濕、涼血疏風(fēng)；后期則可偏重于祛濕健脾、滋陰活血?，F(xiàn)將朱明芳教授多年臨床工作中對(duì)皮膚型過(guò)敏性紫癜從濕論治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)與方藥

1.1 脾虛失運(yùn)，兼感風(fēng)熱 朱明芳教授常言，平素脾虛之人，易致水濕停滯，或因長(zhǎng)期情志不遂，憂思不解，肝氣犯脾，脾失運(yùn)化，水濕不運(yùn)，則致氣機(jī)不暢，又兼感風(fēng)熱之邪，表里同病，郁結(jié)于皮膚而發(fā)病。劉完素言“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕”。清代薛生白在《濕熱病篇》中又曾道：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！敝旖淌卺槍?duì)此類(lèi)證型常用自擬銀翹散，藥多用金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、升麻、葛根、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、冬瓜皮、生地炭、側(cè)柏炭等。方中金銀花、連翹主疏風(fēng)清熱解毒；薄荷、牛蒡子可輕宣透表以利咽喉，同時(shí)可增金銀花、連翹清熱解毒之功；升麻、葛根為朱教授治療紫癜風(fēng)之常用藥對(duì)，旨在辛涼解肌、解毒透疹；茯苓、白術(shù)、薏苡仁、冬瓜皮共奏化濕之功，同時(shí)兼有健脾益氣扶正之效；生地炭、側(cè)柏炭可涼血止血，使離經(jīng)之血及時(shí)截?cái)?。朱教授臨床上多用此方針對(duì)紫癜風(fēng)此類(lèi)證型，切合病機(jī)，療效顯著。

1.2 濕熱搏結(jié)，傷及血分 《醫(yī)原》所云：“濕生于土，本氣屬陰，陰為寒濕，后乃漸化為濕熱?！睗裥熬盟迿C(jī)體，可郁而化火，若久羈而不去，則壅遏血分；又或濕濁內(nèi)停，兼有外感熱邪，兩邪相搏，可致濕熱內(nèi)生，濕熱之邪相互搏結(jié)，壅滯傷及血分，可致血溢脈外，形成紫癜。薛生白有言：“濕得熱而濕愈蒸，熱得濕而熱愈熾。”故而濕郁化熱，濕熱膠結(jié)，更易致病。自擬化濕解毒湯為朱教授在此類(lèi)證型中所用到的經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成有牡丹皮、赤芍、石菖蒲、茯苓皮、佩蘭、澤蘭、槐花炭、地榆炭、鳳尾草等。方中牡丹皮、赤芍清熱涼血解毒；石菖蒲、茯苓皮是朱教授治療此類(lèi)證型的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，可化濕和胃，使?jié)駶嶂安灰啄z著；佩蘭、澤蘭相配伍既可化濕行氣，又兼活血化瘀；槐花炭、地榆炭收斂兼涼血止血，阻斷離經(jīng)之血；濕熱伏邪難以祛盡，可加鳳尾草增清熱解毒之效。臨床上此類(lèi)證型相對(duì)多見(jiàn)，以此方各藥加減運(yùn)用，共奏清熱祛濕、涼血止血之功。

1.3 脾虛血瘀，伏熱未清 脾主后天之本，是為太陰之土，主統(tǒng)血，使血不溢于脈外。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。當(dāng)本病進(jìn)展至后期，濕濁停滯日久，導(dǎo)致脾氣受損，或因長(zhǎng)期攝入激素類(lèi)藥物，正氣虛弱，而此時(shí)機(jī)體余熱之邪未盡，內(nèi)伏于里，故而發(fā)病。朱明芳教授主張當(dāng)本病日久反復(fù)，處于此期時(shí)，須固護(hù)脾胃，運(yùn)用健脾益氣之法，使正氣內(nèi)充，脾主統(tǒng)血，氣能攝血，脾氣充盛則可使血不行于脈外而溢于肌表。經(jīng)驗(yàn)方為參苓白術(shù)散加減而成，用藥組成多見(jiàn)黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、澤瀉、澤蘭、鳳尾草、透骨草、生地黃、麥冬、茜根等。方中黨參、茯苓、白術(shù)、山藥意在益氣健脾，以固其脾胃之根本；澤蘭、澤瀉可行氣活血兼祛濕濁；鳳尾草、透骨草合用，清解余熱之邪而通絡(luò)；配伍生地黃、麥冬可滋陰清熱；茜根涼血止血。以上藥物合用，旨在健脾活血、滋陰清熱。

2 典型病例

案1：患者，男，9歲。2017年12月13日首次就診。主訴：雙下肢皮膚散在出血點(diǎn)1周，伴腹痛2天?，F(xiàn)病史：患者1周前感冒發(fā)燒，隨后出現(xiàn)雙下肢散在出血點(diǎn)，2天前出現(xiàn)腹痛癥狀，未見(jiàn)肉眼血尿及黑便，遂至本院門(mén)診就診。查體：雙下肢皮膚可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，色鮮紅，呈針尖至米粒大小，雙側(cè)對(duì)稱，壓之不褪色。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽后壁充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。腹軟，臍周壓痛（+）。食納可，大便偏干，兩日1次。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×109/L，血小板350×109/L，中性粒細(xì)胞比率60%，淋巴細(xì)胞比率40%；尿常規(guī)提示潛血（±）。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜風(fēng)（風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行）。中醫(yī)治以疏風(fēng)清熱、涼血消斑，方用自擬銀翹散加減：金銀花、連翹、牡丹皮、冬瓜皮、玉米須各15 g，水牛角30 g，生地炭、側(cè)柏炭、墨旱蓮各20 g，地榆炭、肉豆蔻、澤瀉、芡實(shí)、升麻、葛根各10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。并配合口服裸花紫珠片，每次2片，每日3次。

2018年1月3日二診?；颊叻幒箅p下肢皮疹大部分消退，未見(jiàn)明顯腹痛，咽喉腫痛癥狀消失，無(wú)口干口苦，二便正常。?？茩z查:雙下肢僅見(jiàn)少許散在單一瘀點(diǎn)，壓之不褪色。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。此時(shí)患者處于病情恢復(fù)期，予服參苓白術(shù)散加減7劑以健脾扶正祛邪，繼續(xù)予裸花紫珠片內(nèi)服以收斂消炎止血。三診及其后囑患者繼續(xù)口服裸花紫珠片1個(gè)月，其后隨訪2個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

按：患者平素體虛易感，脾虛失運(yùn)濕濁內(nèi)生，又兼風(fēng)熱之邪侵襲，內(nèi)外之邪相互搏結(jié)，傷及血分，導(dǎo)致脈絡(luò)損傷、血溢脈外。故初診時(shí)治療原則是疏風(fēng)清熱、涼血消斑，同時(shí)兼顧利水滲濕，祛除濕邪，從而使風(fēng)熱之邪去，邪熱之毒清，脾胃健濕濁去，故而離經(jīng)之血自然能循常道而行。方中用金銀花、連翹、牡丹皮、水牛角清宣解表、清熱解毒；生地炭、側(cè)柏炭、地榆炭涼血止血；墨旱蓮滋陰清熱；玉米須、澤瀉、冬瓜皮利水消腫祛濕濁，清熱解毒祛熱毒；芡實(shí)、肉豆蔻有健脾護(hù)胃之功；升麻、葛根藥對(duì)辛涼透疹；甘草可調(diào)和諸藥藥性。二診患者風(fēng)熱之外邪已盡，然其濕邪未盡且正氣未充，治療當(dāng)以健脾扶正為主，故用參苓白術(shù)散加減，切合病機(jī)，療效顯著。

案2：患者，女，40歲。2018年5月9日初診。主訴：雙下肢皮膚起散在瘀斑瘀點(diǎn)10天。皮膚伴有輕微瘙癢，無(wú)破潰和滲出。膝關(guān)節(jié)輕疼痛，未見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫。偶有持續(xù)性腹痛，以臍周痛為主。無(wú)尿血及便血等其他癥狀。血常規(guī)：血小板160×109/L。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷：血證（濕熱蘊(yùn)結(jié)）。中醫(yī)治以清熱除濕、涼血止血，方選自擬化濕解毒湯加減，用藥如下：槐花炭20 g，茜草15 g，佩蘭 15 g，赤芍10 g，牡丹皮 10 g，白芍 15 g，石菖蒲10 g，茯苓皮10 g，川牛膝15 g，白術(shù)10 g，薏苡仁10 g，鳳尾草10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。并配合蘆丁片（每次2片，每日3次）、維生素C（每次0.1 g，每日1次）、裸花紫珠片（每次2片，每日3次）內(nèi)服。

2018年5月16日二診。皮膚散在瘀點(diǎn)顏色明顯變淡，不突出皮膚表面，不伴瘙癢，關(guān)節(jié)、腹部疼痛基本消失。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。上方去白芍繼服調(diào)理7劑后，患者皮下瘀點(diǎn)瘀斑完全消退。隨訪2個(gè)月未見(jiàn)反復(fù)。

按：患者皮疹發(fā)于雙下肢，濕熱之邪留于肌膚，灼傷血絡(luò)，導(dǎo)致血溢于肌膚、流注關(guān)節(jié)、內(nèi)舍于腹，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及持續(xù)性腹痛。方中槐花炭清熱涼血止血；茜草涼血止血化瘀；牡丹皮、赤芍、鳳尾草均可清熱解毒；患者皮疹發(fā)于下肢，則用川牛膝活血化瘀，引藥下行；患者紫癜累及腹部有腹痛，用白芍可奏緩急止痛之效；石菖蒲與茯苓皮合用化濕和胃，可使?jié)駸嶂安荒z著于體內(nèi)；白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕；甘草調(diào)和諸藥藥性。二診患者已無(wú)腹痛故去白芍繼服，鞏固清熱祛濕化斑解毒之功。全方層次分明，旨在清熱利濕、活血涼血。

臨床上過(guò)敏性紫癜容易反復(fù)，患者多在發(fā)病初期于西醫(yī)就診，大多直接給予大劑量激素治療，短時(shí)間內(nèi)雖可有一定療效，但在激素停藥后往往出現(xiàn)復(fù)發(fā)及相關(guān)毒副反應(yīng)等。因此，該病目前在中醫(yī)治療上有著西醫(yī)無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)。朱明芳教授在治療皮膚型過(guò)敏性紫癜上注重從濕辨證論治，闡述了濕濁之邪貫穿于本病的各個(gè)時(shí)期，將不同的祛濕之法穿插于各種證型的治療之中，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，為皮膚型過(guò)敏性紫癜的診治提供參考。