陳芊茜，梁志敏，龐第榮，王小新

（玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

骨折是指在內(nèi)外因下骨骼連續(xù)性和完整性中斷，臨床表現(xiàn)為腫痛和功能障礙，也會(huì)出現(xiàn)畸形、骨擦音、異常活動(dòng)等特有體征。骨折多發(fā)于兒童及老年人，中青年也時(shí)有發(fā)生，常為一個(gè)部位骨折，少數(shù)為多發(fā)性骨折。骨折治療的最終目的是促進(jìn)骨折快速、良好愈合，恢復(fù)患肢功能，而骨折愈合是一個(gè)較為復(fù)雜的生理學(xué)修復(fù)過(guò)程，愈合過(guò)程中受到各種因素的影響［1-2］。近年來(lái)越來(lái)越多的臨床實(shí)踐表明，骨折分期治療治愈率高，并發(fā)癥少，更適于臨床推廣使用。為了了解目前骨折分期治療的現(xiàn)狀，本文收集了近年來(lái)關(guān)于骨折分期治療的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行梳理分析，綜述如下。

1 手術(shù)療法

對(duì)于開(kāi)放性骨折在手術(shù)中進(jìn)行分期治療，常規(guī)做法是一期進(jìn)行徹底清創(chuàng)及簡(jiǎn)單固定，二期選擇合適的方式封閉創(chuàng)面，對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，既有利于患者生命安全，又能減少感染，有利于手術(shù)安全和骨折愈合［3-5］。YUSUF 等［6］在對(duì)18例股骨髁上粉碎性骨折患者治療時(shí)，一期采用臨時(shí)外固定簡(jiǎn)單治療，二期采用逆行髓內(nèi)釘進(jìn)一步鞏固治療，分期手術(shù)期間采用抗生素進(jìn)行積極的清創(chuàng)以避免急性骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后通過(guò)對(duì)手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間和平均隨訪時(shí)間進(jìn)行跟蹤，表明分期手術(shù)的治療效果好，感染率較低，是一種安全可靠的治療方法。徐建強(qiáng)等［7］在GustiloⅢ型小腿開(kāi)放性骨折時(shí)采用分期手術(shù)治療，一期處理主要是對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，骨折初步復(fù)位及快速外固定，二期處理是對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和確定性固定，對(duì)外露創(chuàng)面通過(guò)植皮或皮瓣進(jìn)行封閉。分期手術(shù)可以二次清創(chuàng)，此時(shí)漸變發(fā)展的壞死組織界限明確，可以徹底清除。OUZHAN等［8］還進(jìn)一步評(píng)估二期手術(shù)與一期手術(shù)治療骨折脫位合并嚴(yán)重軟組織損傷的效果。根據(jù)分期手術(shù)將患者分為兩組，對(duì)患者的Tscherne軟組織損傷評(píng)分、總住院時(shí)間、分期間等待時(shí)間、入院至手術(shù)等待時(shí)間進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明兩組患者各類評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二期手術(shù)可以安全地治療好骨折脫位并更能減輕軟組織受傷程度，降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

閉合性骨折的手術(shù)分期專屬性比較強(qiáng)，針對(duì)不同的骨折部位有不同的分期方式。如楊威等［9］在治療閉合性Pilon骨折時(shí)，發(fā)現(xiàn)若同時(shí)進(jìn)行脛腓骨固定手術(shù)，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)手術(shù)切口開(kāi)裂、不愈合、皮膚壞死、感染，甚至骨髓炎等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。因此采用在外傷6 h內(nèi)行一期腓骨內(nèi)固定治療，局部腫脹消退褶皺出現(xiàn)后二期脛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死等情況，證實(shí)了分期手術(shù)可有效減少對(duì)軟組織的損傷刺激，提升手術(shù)安全性，降低感染幾率。SANDRO等［10］對(duì)于閉合性骨折采用分期方案是否會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位的細(xì)菌污染和相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了前瞻性試驗(yàn)，對(duì)20例因閉合性骨折而接受分期手術(shù)治療的患者采集樣本，以評(píng)估手術(shù)部位的細(xì)菌污染，結(jié)果表明分期手術(shù)可以在不增加手術(shù)部位細(xì)菌污染的情況下，進(jìn)行安全可靠的骨固定。大部分文獻(xiàn)對(duì)于手術(shù)中分期都是按兩期來(lái)實(shí)施，也有部分文獻(xiàn)提出手術(shù)治療分多期的，如魏杰等［11］對(duì)于合并骨筋膜室綜合征的脛骨平臺(tái)骨折，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，依次分為骨筋膜室綜合征窗口期、切開(kāi)減壓期，軟組織評(píng)估期及骨折終末固定恢復(fù)期。分期治療合并骨筋膜室綜合征的脛骨平臺(tái)骨折，能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療筋膜間室綜合征，并且在治療的整個(gè)過(guò)程中，能夠全程觀察患肢軟組織情況，達(dá)到全程跟蹤、全程治療，從而避免了骨筋膜室綜合征的誤診、漏診及誤治、失治，大大提高了臨床治療效果。

2 中醫(yī)正骨手法

西醫(yī)外科手術(shù)有時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體損傷較大，在骨折治療上均存在一定局限性，隨著多年來(lái)中醫(yī)在骨折治療上積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，正骨手法作為中醫(yī)特色療法，應(yīng)用最為普遍，得到臨床廣泛認(rèn)可。正骨手法又稱整骨、接骨手法［2］，是根據(jù)不同的骨折類型采用相應(yīng)手法將畸形的斷骨恢復(fù)正常，還具有舒筋活絡(luò)、理順筋骨、活血化瘀等功效。正骨手法注重整體辨證，不受限于局部病變，重視骨與臟腑氣血的整體觀，強(qiáng)調(diào)筋與骨并連并重，動(dòng)靜結(jié)合。馮俊杰［12］研究發(fā)現(xiàn)在兒童股骨干骨折傳統(tǒng)中醫(yī)正骨療法中，易對(duì)骨折部位軟組織造成壓迫，再加上兒童皮膚嬌嫩，膠布透氣性較差，致使患兒易出現(xiàn)皮膚過(guò)敏，起水泡，甚至出現(xiàn)皮膚拉傷與感染，導(dǎo)致治療效果不佳。因此提出采用中醫(yī)正骨分期療法，主要包括3個(gè)階段，即腫脹期（1～6 d）：對(duì)患兒患側(cè)下肢予以皮膚牽引或者骨牽引，不加用前側(cè)、內(nèi)外側(cè)夾板，以免增大對(duì)骨折端軟組織的壓迫，對(duì)血運(yùn)產(chǎn)生影響；復(fù)位期（7～10 d）：在腫脹期治療基礎(chǔ)上，解決骨折端短縮移位的問(wèn)題，并根據(jù)移位方向予以手法復(fù)位，加用前側(cè)、內(nèi)外側(cè)夾板，用棉花帖進(jìn)行包扎固定；定形期（11～17 d）：在腫脹期、復(fù)位期治療基礎(chǔ)上，保持骨折對(duì)線對(duì)位，以此加快骨折愈合。其強(qiáng)調(diào)在中醫(yī)正骨分期治療過(guò)程中，一要注意避免過(guò)度牽引，治療前3 d均要進(jìn)行床旁X線檢查，及時(shí)糾正病理學(xué)重疊改變；二要及時(shí)糾正成角畸形現(xiàn)象，及時(shí)利用小夾板壓墊與牽引架對(duì)成角予以調(diào)節(jié)。研究結(jié)果表明施行中醫(yī)正骨分期治療的臨床效果更好，可明顯縮短患兒治療時(shí)間與骨折愈合時(shí)間，減少不良反應(yīng)。

3 外固定方法

常用的骨折外固定有石膏固定、夾板固定、骨外固定器械固定和支具固定等，現(xiàn)有文獻(xiàn)多從夾板固定和支架固定的分期治療來(lái)闡述骨折的治愈效果。小夾板固定技術(shù)是傳統(tǒng)中醫(yī)藥經(jīng)典的外科骨折固定技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、安全高效、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，雖然一直被廣泛地沿用，但此技術(shù)優(yōu)勢(shì)沒(méi)有得到充分發(fā)展，創(chuàng)新不足。江恒等［13］對(duì)于夾板分期治療橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了創(chuàng)新性的研究。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，單純使用伸直型夾板不能較好維持骨折的穩(wěn)定性，單純使用屈曲型夾板將導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)僵硬甚至疼痛。為進(jìn)一步優(yōu)化小夾板外固定方式，其研究借用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究方法，將橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)手法整復(fù)達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后，前2周使用屈曲型夾板腕屈位固定，利用腕關(guān)節(jié)屈曲產(chǎn)生的伸肌張力有效地阻止了骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)的再移位，維持了骨折斷端的穩(wěn)定性。在第3～6周更換為直型夾板中立位固定，此期骨折斷端已經(jīng)初步穩(wěn)定，使腕關(guān)節(jié)有限制性的活動(dòng)，為后期功能鍛煉創(chuàng)造有利條件并保護(hù)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。根據(jù)“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”的中醫(yī)骨傷治療原則，靈活地將不同類型夾板分期使用，兼顧骨折前期的穩(wěn)定性及后期的關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步優(yōu)化小夾板技術(shù)，將不同類型夾板的優(yōu)勢(shì)與骨折愈合分期特點(diǎn)相結(jié)合，恰當(dāng)?shù)亟鉀Q了“靜”與“動(dòng)”，“局部”與“整體”的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。

在支架固定分期方面，漆知明等［14-15］認(rèn)為在一期手術(shù)時(shí)，在患者受傷后8 h用外固定支架將已閉合傷口的肢體進(jìn)行固定，二期手術(shù)選擇在一期術(shù)后5～10 d，適當(dāng)對(duì)支架進(jìn)行調(diào)整。可調(diào)節(jié)外固定支架，不僅可隨康復(fù)狀況及時(shí)調(diào)整支架，還可更好地控制治療和康復(fù)，可促進(jìn)人體骨骼自身修復(fù)功能發(fā)揮作用。同時(shí)，在患者康復(fù)后，外固定支架方便拆除的特點(diǎn)可使整體治療更加方便。

4 中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)分期辨證治療是中醫(yī)治療骨折的重要理念，在骨科治療中取得較好的療效。中醫(yī)提出“骨折三期治則”，一般將骨折的治療分為早期、中期和晚期，即早期以活血化瘀為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補(bǔ)益肝腎為主。辨證論治，針對(duì)性更強(qiáng)，已成為中醫(yī)骨折內(nèi)治法的基本指導(dǎo)原則，并且已在骨科領(lǐng)域逐步推廣開(kāi)來(lái)，成為外科手術(shù)治療或保守治療的重要輔助手段［16-17］。

根據(jù)中醫(yī)的“骨折三期治則”，很多學(xué)者研究了用于骨折三期分期治療的內(nèi)服固定中藥方。如楊銀芬［18］在骨折不同時(shí)期分別用血府逐瘀湯、生血補(bǔ)髓湯、補(bǔ)腎壯筋湯治療；羅孝華等［19］用桃紅四物湯、活血止痛湯和長(zhǎng)骨3號(hào)方用于骨折不同分期治療；周曉祥［20］則用桃仁承氣湯、活血止痛湯和仙靈骨葆膠囊分期治療。有學(xué)者［21-22］報(bào)道在對(duì)患者進(jìn)行中藥內(nèi)服治療的三個(gè)時(shí)間段，使用中藥對(duì)其患肢進(jìn)行外洗治療，可達(dá)到緩解疼痛、活血止痛、舒經(jīng)通絡(luò)的效果，進(jìn)而促進(jìn)其肢體功能的快速恢復(fù)。曾勝湖等［23］在采用透骨養(yǎng)筋湯、八仙散和壯骨強(qiáng)筋湯內(nèi)服后，還配合中藥外用，分別是活血接骨散、壯骨膏外敷，夜合二香薰洗療效滿意。楊群洋［24］用活血止痛湯、續(xù)骨活血湯和生血補(bǔ)髓湯內(nèi)服，并將伸筋草、透骨草、海桐皮、蘇木、艾葉、花椒、川牛膝、紅花加水煎煮取汁，用于對(duì)患者的患肢進(jìn)行外洗，效果較好。

有些研究注重將中醫(yī)理論和現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果相結(jié)合，用詳實(shí)的藥學(xué)理論來(lái)證明中醫(yī)藥在骨折分期治療方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。如朱文恒［25］在說(shuō)明骨折初期使用活血化瘀類藥物的作用時(shí)，認(rèn)為骨折后由于血管內(nèi)皮損傷、血液淤滯及大量炎性介質(zhì)的釋放，凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)激活，機(jī)體易呈高凝狀態(tài)，從而引起深靜脈血栓形成，因此早期使用活血化瘀類中藥能夠改善機(jī)體的血液流變學(xué)及凝血功能。在骨折中后期，提出骨折愈合的微觀機(jī)理，解釋了接骨續(xù)筋、補(bǔ)肝益腎類中藥能夠誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的生成，促進(jìn)骨膠原纖維合成及鈣、磷沉積，有利于促進(jìn)骨折更快愈合，提高骨生物力學(xué)強(qiáng)度。

5 中醫(yī)外治療法

隨著對(duì)中醫(yī)藥學(xué)研究的不斷深入，部分中醫(yī)外治療法也在骨折的分期治療中被廣泛應(yīng)用。如唐福宇等［26］在治療單純胸腰椎骨折時(shí)，早期（傷后2 w以內(nèi)）采用燙熨療法和通陽(yáng)灸法。燙熨療法選用院內(nèi)協(xié)定處方“行血外洗劑”，配合循經(jīng)拍、揉等手法，促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收，通陽(yáng)灸法以溫通陽(yáng)氣，促進(jìn)生理機(jī)能康復(fù)。中期（傷后2～4 w）采用穴位埋線，此法經(jīng)證實(shí)有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺（腎上腺）的功能。后期（傷后4 w以上）采用平衡火罐療法，有調(diào)節(jié)免疫功能、促進(jìn)血液循環(huán)、提高痛閾、緩解疼痛的功效。曹建華等［27］針對(duì)不同時(shí)期骨折恢復(fù)的情況制定針灸分期治療目標(biāo)，早期選擇百會(huì)、血海穴（患側(cè)）、內(nèi)關(guān)穴（雙側(cè)）、太沖穴（患側(cè)），仰臥體位，對(duì)內(nèi)關(guān)穴及百會(huì)穴以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針，其余穴位則實(shí)施捻轉(zhuǎn)泄法。中期選擇患側(cè)的豐隆、陽(yáng)陵泉及阿是穴，仰臥體位，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針穴位有陽(yáng)陵泉，平補(bǔ)平瀉行針穴位有阿是穴及豐隆。后期穴位有患者雙側(cè)的膈腧、阿是穴、大杼、腎腧、足三里，側(cè)臥體位，對(duì)大杼、腎腧、膈腧及足三里穴位行補(bǔ)法，對(duì)阿是穴則實(shí)施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。應(yīng)用針灸分期治療，可提高血清ALP含量和骨痂評(píng)分，對(duì)促使骨折愈合方面有積極的影響。馬天［28］在治療脛骨中下段骨折患者時(shí)，在上述針灸分期治療基礎(chǔ)上還對(duì)雙側(cè)腎俞行溫針灸，均取得較好的臨床療效。

6 功能鍛煉

功能鍛煉是促進(jìn)骨折愈合和肢體功能恢復(fù)的重要過(guò)程，根據(jù)骨折不同時(shí)期采用適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，既可以緩解疼痛腫脹癥狀，促進(jìn)受傷肢體的血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)粘連，預(yù)防肌肉萎縮，還可以加速損傷組織恢復(fù)和縮短骨折的愈合時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能盡早恢復(fù)。羅冠華［29］對(duì)前臂骨折中臨床較為常見(jiàn)的尺橈骨干雙骨折患者實(shí)施分期功能鍛煉，在治療后14 d，指導(dǎo)患者用力握拳，充分伸屈手指，聯(lián)系手指關(guān)節(jié)與手掌關(guān)節(jié)活動(dòng)。治療20～30 d開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，但無(wú)需進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。在治療2個(gè)月解除固定后，練習(xí)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。甘慶等［30］在股骨頸骨折的功能分期鍛煉時(shí)，在手術(shù)后約14 d對(duì)患者的股四頭肌功能進(jìn)行鍛煉，到手術(shù)后20～90 d進(jìn)入鞏固期，對(duì)患者嘗試髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，術(shù)后90 d～1年為恢復(fù)期，可以對(duì)外部的固定物進(jìn)行拆除，讓患者的肌肉及其關(guān)節(jié)能更大范圍地進(jìn)行活動(dòng)。

7 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，目前對(duì)于各類骨折的分期治療主要有兩種選擇，一是選擇在骨折復(fù)位時(shí)分期治療，可以采用西醫(yī)手術(shù)療法或中醫(yī)正骨手法等方式來(lái)進(jìn)行；二是在骨折復(fù)位后再開(kāi)展分期治療，可通過(guò)外固定方式、中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)外治療法或功能鍛煉等不同的形式來(lái)促進(jìn)骨折的愈合。對(duì)于骨折的治療方法有很多，各種方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，隨著臨床對(duì)骨折分期治療研究的不斷深入，相信會(huì)出現(xiàn)更加科學(xué)、有效的綜合治療方案，讓更多患者受益。