錢錦鋒，黃 偉，蔡執(zhí)中，徐阿炳，丁彬杰

股骨骨折治療方法多樣，髓內(nèi)釘已成為股骨骨折治療的金標準，但也存在一些缺點，如術(shù)中放射線曝露、髓內(nèi)釘遠端鎖釘困難等。2014年2月～2018年4月，我科采用TRIGEN股骨髓內(nèi)釘治療54例股骨骨折患者，取得較為滿意的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料新鮮股骨骨折患者54例，男36例，女18例，年齡26～67歲。車禍傷25例，高處墜落傷18例，摔傷11例。股骨轉(zhuǎn)子合并轉(zhuǎn)子下骨折16例，股骨轉(zhuǎn)子合并股骨中上段骨折5例，轉(zhuǎn)子下骨折11例(Seinsheimer分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型6例)，股骨干骨折16例(AO分型：B3型5例,C1型2例,C2型3例,C3型6例)，股骨髁上骨折6例(AO分型：A2型3例,A3型3例)。股骨髁上骨折采用TRIGEN META股骨逆行髓內(nèi)釘(施樂輝公司)，其余均采用TRIGEN TAN順行髓內(nèi)釘(施樂輝公司)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前準備常規(guī)行X線、CT檢查，對骨折行等比例3D打印骨折模型，仔細分析骨折分型、復(fù)位方法、手術(shù)步驟，并根據(jù)3D打印模型進行術(shù)前模擬。術(shù)前半小時均預(yù)防性靜脈滴注抗生素。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉?；颊哐雠P位。順行髓內(nèi)釘均在骨科牽引手術(shù)床上完成。首先利用骨科牽引床進行骨折閉合復(fù)位，保持股骨的長度、力線及旋轉(zhuǎn)。在股骨大轉(zhuǎn)子上方3 cm處做縱向切口，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點開口，插入導針，擴大骨折近端髓腔。插入“金手指”引導導針進入骨折遠端，再軟鉆擴髓，插入合適大小的髓內(nèi)釘至骨折遠端。如閉合復(fù)位困難則采用小切口輔助復(fù)位。應(yīng)用Sureshot遠端瞄準系統(tǒng)置入2枚遠端鎖釘，再于近端瞄準架上根據(jù)骨折位置及骨折端穩(wěn)定性置入1枚斜行鎖釘或2枚頭頸鎖釘。最后C臂機透視確認鎖釘?shù)拈L度與深度。逆行髓內(nèi)釘時患膝墊高，從后交叉韌帶止點前0.5 cm進針，其余過程與順行髓內(nèi)釘類似。

1.4 術(shù)后處理抬高患肢，靜脈滴注抗生素48 h。術(shù)后1 d開始行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2周扶拐不負重鍛煉，8周后部分負重行走，根據(jù)復(fù)查X線片情況決定完全負重時間。

2 結(jié)果

54例均獲得隨訪，時間8～36個月。骨折均愈合，愈合時間3～14個月?；颊呔鶡o傷口感染、血管神經(jīng)損傷。108枚遠端鎖釘一次鎖釘成功105枚，一次鎖釘成功率為97.2%，其余3枚通過C臂機定位徒手鎖定。采用Sureshot遠端瞄準系統(tǒng)鎖釘時間為142～412 s，透視次數(shù)為1～6次。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 遠端鎖釘為了更好地匹配股骨的彈性模量，目前髓內(nèi)釘一般使用鈦合金材質(zhì)，由于股骨髓腔曲度及粗細的個體差異以及操作技術(shù)的不規(guī)范，插入髓內(nèi)釘時髓內(nèi)釘及系統(tǒng)各組件不可避免地發(fā)生形變、松動，從而導致機械瞄準裝置遠端鎖釘失敗。這幾乎成為所有機械瞄準裝置的通病，造成遠端交鎖螺釘?shù)囊淮捂i釘成功率較低，筆者認為能否準確置入壓定桿是機械瞄準遠端鎖釘成功最關(guān)鍵的一步。因機械瞄準裝置準確率低，許多學者主張采用C臂機透視下徒手鎖釘技術(shù)，其對術(shù)者技術(shù)要求較高，學習曲線較長，術(shù)中需一名助手調(diào)整好C臂機的位置并反復(fù)透視，依賴“同心圓”技術(shù)鎖釘；有時需反復(fù)多次鉆孔，造成鎖釘孔周圍骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)失鎖、松動，影響鎖釘固定時的穩(wěn)定性。徒手鎖釘技術(shù)準確率較機械標準裝置有所提高，也是各種方法失效后的補救措施，應(yīng)作為一項基本技能來掌握，但給醫(yī)患雙方帶來一定程度的放射線曝露。Mastrangelo et al(2005年)一項研究表明放射線曝露導致骨科醫(yī)生患癌癥的風險增加6倍。計算機導航技術(shù)準確率高，但費用昂貴，在大的骨科中心有配置，現(xiàn)階段在國內(nèi)普及并不現(xiàn)實。隨著技術(shù)的發(fā)展，各種磁力導航技術(shù)應(yīng)運而生，TRIGEN Sureshot遠端瞄準系統(tǒng)是其中的佼佼者，它是一種可視化的遠端鎖釘技術(shù)[1]，術(shù)中可在顯示屏上實時顯示瞄準器相對于鎖釘孔的三維影像，使代表瞄準器和鎖釘孔的兩個圓圈重合進行定位，且插入髓內(nèi)釘?shù)膶Ыz可直接探及鎖釘，無須C臂機透視檢驗，僅在鎖釘置入完畢后C臂機透視確認鎖釘?shù)拈L度及深度。本組單枚螺釘一次鎖釘成功率97.2%，遠端鎖釘時間為142～412 s，較機械瞄準裝置和徒手鎖釘技術(shù)有明顯優(yōu)勢；本組有3枚螺釘未能成功鎖釘，可能和早期使用該產(chǎn)品操作不熟練或磁場范圍內(nèi)有金屬物件影響準確性有關(guān)。

圖1 患者，男，27歲，車禍致左股骨粉碎性骨折，AO分型B3型，采用閉合復(fù)位TRIGEN股骨順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定A.術(shù)前X線片，顯示股骨粉碎性骨折；B.術(shù)后第2天X線片，顯示股骨力線、長度恢復(fù)，股骨內(nèi)側(cè)骨折塊翻轉(zhuǎn)移位>1 cm，髓內(nèi)釘有較長無骨質(zhì)覆蓋；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折端有少許骨痂生長；D.術(shù)后14個月X線片，顯示骨折端骨痂生長良好，骨折線模糊；E.術(shù)后20個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合；F.術(shù)后20個月內(nèi)固定取出X線片，顯示骨折愈合

3.2 內(nèi)固定的選擇TRIGEN TAN釘近端鎖釘有標準和重建兩種交鎖方式，對于股骨干粉碎性骨折，可采用標準交鎖方式，如股骨干骨折延伸至股骨近端甚至轉(zhuǎn)子下時推薦采用重建交鎖方式。筆者認為，對于粉碎嚴重尤其延伸到近端的患者，即使小轉(zhuǎn)子完整，1枚鎖釘有時穩(wěn)定性欠佳，采用重建交鎖方式可增加固定的穩(wěn)定性。重建交鎖方式適合絕大部分股骨干骨折合并髖部骨折，尤其是股骨頸基底骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨干近端骨折、難以同時使用股骨逆行髓內(nèi)釘和鋼板治療的患者，采用重建交鎖方式可發(fā)揮TRIGEN TAN釘?shù)膬?yōu)勢，其主釘有5°外偏角，方便從股骨大轉(zhuǎn)子頂點進釘，近端2枚6.4 mm的拉力螺釘有前傾角設(shè)計，便于2枚螺釘和股骨頸軸線平行，可有效維持股骨近段的穩(wěn)定性。Wu et al[2]使用重建釘固定經(jīng)頸型或基底型股骨頸骨折合并股骨干骨折，在恢復(fù)股骨頸前傾角、頸干角、下肢力線和肢體長度、骨折愈合等方面取得了良好的效果。對于年輕股骨頸骨折伴股骨中下段骨折患者，一般使用兩種內(nèi)固定方式分別固定骨折；對于年輕股骨頸頭下型骨折伴股骨干近端骨折患者，空心釘固定優(yōu)于重建釘近端2枚鎖釘?shù)膯纹矫婀潭?；在逆行髓?nèi)釘或鋼板固定困難時可使用股骨長順行髓內(nèi)釘，經(jīng)髓內(nèi)釘前方置入空心釘固定股骨頸骨折[3]。 筆者使用時發(fā)現(xiàn)TRIGEN TAN釘有不足的地方，如：普通交鎖方式時近端只有1枚斜鎖螺釘且位于松質(zhì)骨區(qū)，較2枚螺釘穩(wěn)定性差；重建交鎖模式近端2枚頭頸釘是實心設(shè)計，置入不甚方便，置入前需用鉆頭預(yù)鉆，其鉆頭在粗細交界處較易斷裂等。

3.3手術(shù)技巧① 應(yīng)盡量閉合復(fù)位，在維持骨折復(fù)位的情況下將髓內(nèi)釘導針順利插入遠端髓腔，需充分使用各種復(fù)位技術(shù)及復(fù)位工具。② 遠側(cè)骨折端向后側(cè)移位時可在遠側(cè)骨折端的后側(cè)放置“腋杖”，將遠側(cè)骨折端推向前側(cè)，近側(cè)髓腔內(nèi)通過“金手指”控制方向，同時助手推頂骨折端促進骨折端的復(fù)位。③ 復(fù)位困難時可經(jīng)皮在骨折兩端置入克氏針或者Schanz針，使用“操作桿技術(shù)”控制骨折兩端復(fù)位。④ 如果仍閉合復(fù)位困難，不必拘泥于閉合復(fù)位，盡早切開復(fù)位[4]，可采用小切口、食指探查技術(shù)[5]來達到骨折的滿意復(fù)位。⑤ 股骨轉(zhuǎn)子下、逆轉(zhuǎn)子間骨折，宜復(fù)位良好后再開口，可用頂棒頂在近側(cè)骨折端，或在近側(cè)骨折端置入Schanz針，逆骨折移位機制進行復(fù)位，閉合復(fù)位困難時可取前外側(cè)小切口微創(chuàng)復(fù)位。⑥ 研究認為[6]移位>1 cm的蝶形骨塊影響骨折愈合，而本組中有些患者骨折塊移位遠大于1 cm，甚至翻轉(zhuǎn)，亦都愈合。筆者認為，如果能完成閉合復(fù)位，移位的蝶形骨折塊基本上不予處理；如果閉合復(fù)位不能完成，則在切開復(fù)位時對骨折塊進行有限復(fù)位。⑦ 對于某些長斜行或螺旋形骨折，閉合復(fù)位時常導致骨折移位較大，可采用小切口復(fù)位鋼絲捆扎，鋼絲捆扎時亦需要微創(chuàng)理念，可用鋼絲導引器穿鋼絲。

綜上所述，應(yīng)用TRIGEN股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折具有損傷小、固定簡便、臨床療效滿意等優(yōu)點；Sureshot遠端瞄準系統(tǒng)一次鎖釘準確率高，操作時間短，放射量小。