安喜艷, 蘇九妹, 高 軍

0引言

瞬目反射為正常的眼部神經(jīng)反射，是角膜受聲音、光等外界刺激而引起眼瞼閉合的防御反射。自然狀態(tài)下每分鐘瞬目10～15次，如果超過(guò)每分鐘15次，則定義為異常瞬目或者頻繁瞬目。近兩年來(lái)，眼科門診中異常瞬目就診的患兒有逐年增加的趨勢(shì)?，F(xiàn)將我院眼科2017-03/2018-03診治的兒童異常瞬目的病因、檢查結(jié)果、治療及病程總結(jié)，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2017-03/ 2018-03就診于我院眼科，以家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)“頻繁眨眼”為主訴就診，瞬目次數(shù)在15次/min以上，不伴有面部肌肉痙攣和其他神經(jīng)癥狀的患兒225例，其中男128例，女97例。發(fā)病年齡3～11(平均5.8±2.1)歲。病程3d～3mo。單次就診者158例，就診兩次及以上者67例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2方法病史收集：詳細(xì)詢問(wèn)患兒及家屬病史：有無(wú)如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性皮炎及哮喘等過(guò)敏性疾??；是否長(zhǎng)時(shí)間看電視、電腦、手機(jī)等；患兒發(fā)病前有無(wú)精神刺激或不良心理情緒影響；詢問(wèn)患兒用眼衛(wèi)生情況，是否有充足睡眠時(shí)間(≥8h/d)。進(jìn)行視力檢查，若裸眼視力低于其年齡對(duì)應(yīng)的正常標(biāo)準(zhǔn)，給予散瞳后電腦驗(yàn)光檢查屈光狀態(tài)；采用角膜映光法和遮蓋法行眼位檢查；裂隙燈顯微鏡檢查眼瞼、睫毛、結(jié)膜、角膜、前房、晶狀體等；排除眼表炎癥患兒進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間(BUT)試驗(yàn)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：頻繁瞬目癥狀完全消失；(2)好轉(zhuǎn)：頻繁瞬目次數(shù)減少，但仍>15次/min；(3)無(wú)效：治療前后頻繁瞬目癥狀無(wú)明顯變化。

2結(jié)果

2.1視力結(jié)果收集的225例患兒中，裸眼視力≥1.0者75例(33.3%)，0.6～0.8者94例(41.8%)，<0.5者56例(24.9%)。

2.2眼位經(jīng)角膜映光法和遮蓋法檢查，未發(fā)現(xiàn)斜視患兒。

2.3眼表疾患結(jié)膜及角膜病變 156例(69.3%)，其中過(guò)敏性結(jié)膜炎68例(30.2%)，慢性結(jié)膜炎以及結(jié)膜炎伴結(jié)膜結(jié)石40例(17.8%)，結(jié)膜炎合并淺層角膜炎9例(4%),角膜上皮損傷39例(17.3%)。眼瞼疾患38例(16.9%)，其中瞼板腺炎及瞼板腺囊腫者25例(11.1%)，瞼內(nèi)翻及倒睫13例(5.8%)。根據(jù)BUT<10s，且患兒伴有眼干澀癥狀的診斷干眼癥，干眼癥56例(24.9%)。

2.4屈光狀態(tài)屈光不正65例(28.9%)，其中遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光44例(19.6%)，近視及近視散光21例(9.3%)，屈光性弱視4例(1.8%)。

2.5不良生活習(xí)慣長(zhǎng)時(shí)間注視視頻終端108例(48%)(大于2h/d)，常用臟手揉眼13例(5.8%)，睡眠不足17例(7.6%)。

2.6治療方法及療效

2.6.1治療方法(1)眼科對(duì)癥治療：對(duì)于過(guò)敏性結(jié)膜炎者給予局部非甾體類抗炎如普拉洛芬滴眼液、抗組胺肥大細(xì)胞穩(wěn)定雙效抗過(guò)敏的鹽酸氮卓斯汀滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液稀釋過(guò)敏源等治療，對(duì)于慢性結(jié)膜炎者給予左氧氟沙星滴眼液及左氧氟沙星眼膏，合并結(jié)石者先行表面麻醉下取結(jié)石后應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液及左氧氟沙星眼膏，合并淺層角膜炎使用左氧氟沙星滴眼液與促角膜修復(fù)類重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液聯(lián)合應(yīng)用。瞼板腺炎及瞼板腺囊腫者使用左氧氟沙星滴眼液及眼膏，配合熱敷療法，瞼板腺化膿者給予切開(kāi)排膿，瞼板腺囊腫1mo未吸收者手術(shù)治療。瞼內(nèi)翻及倒睫者使用角膜修復(fù)類重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠，拔除個(gè)別倒睫睫毛，必要時(shí)手術(shù)矯正瞼內(nèi)翻。屈光不正患兒散瞳驗(yàn)光配鏡治療，合并弱視者進(jìn)行弱視治療。干眼癥患兒給予玻璃酸鈉滴眼液治療，合并角膜上皮損傷加用角膜修復(fù)類重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液。(2)用眼習(xí)慣糾正：對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)、電腦及電視患兒，叮囑家長(zhǎng)監(jiān)督患兒，限制電子產(chǎn)品的使用時(shí)間，并注意屏幕的亮度、色彩及用眼距離。對(duì)于臟手揉眼和睡眠不足患兒囑其注意用眼衛(wèi)生，保證充足睡眠。對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免患兒焦躁情緒及過(guò)分緊張等的精神狀況。

2.6.2治療效果進(jìn)行綜合治療，經(jīng)過(guò)糾正不良用眼習(xí)慣及眼科對(duì)癥治療1wk～2mo后，175例(77.8%)治愈，35例(15.6%)好轉(zhuǎn)，15例(6.7%)無(wú)效。

3討論

瞬目是指雙側(cè)眼瞼快速閉合和睜開(kāi)的動(dòng)作，是形成穩(wěn)定淚膜的重要條件之一。正常的瞬目可將淚液均勻涂布眼表，并對(duì)眼表淚液流量及蒸發(fā)速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有保護(hù)、濕潤(rùn)和清潔眼球的作用。正常瞬目頻率為每分鐘10～15次，如果超過(guò)正常范圍則為頻繁瞬目或異常瞬目[1]。兒童時(shí)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育還未完善，角膜神經(jīng)敏感度高，其解剖和生理特點(diǎn)導(dǎo)致頻繁瞬目在兒童多發(fā)。既往研究表明，兒童頻繁瞬目為多種因素作用的結(jié)果[2-4]。環(huán)境因素、生化因素、眼部疾病及心理因素等都可引起兒童頻繁瞬目的發(fā)生[5]。

本研究中，眼表疾病是引起兒童頻繁瞬目的主要因素，與吳燕等[6]的研究結(jié)果一致。眼表疾病主要包括結(jié)膜角膜病變、眼瞼疾病以及干眼癥等，本研究中以過(guò)敏性結(jié)膜炎和干眼癥最為常見(jiàn)，其中過(guò)敏性結(jié)膜炎占30.2%，與黃靜等[7]的研究有一定差異，考慮可能與地理位置、氣候、空氣質(zhì)量以及飲食習(xí)慣不同有關(guān)。過(guò)敏性結(jié)膜炎又稱免疫性結(jié)膜炎，為結(jié)膜組織對(duì)外界過(guò)敏源刺激產(chǎn)生的超敏性免疫反應(yīng)，是常見(jiàn)的眼表過(guò)敏性疾病。既往研究表明過(guò)敏性結(jié)膜炎不僅能造成淚膜破裂時(shí)間縮短，淚膜穩(wěn)定性下降，還存在角膜上皮完整性破壞[8]。近年來(lái)，隨著周圍環(huán)境的改變尤其是環(huán)境污染的加重，兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，引起眼科醫(yī)生的重視。兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎不僅具有成人的常見(jiàn)癥狀：眼癢、異物感、流淚畏光等，異常瞬目也是其主要表現(xiàn)。在臨床工作中，應(yīng)該注意提高對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎的認(rèn)識(shí)，接診過(guò)程中詳細(xì)詢問(wèn)患兒過(guò)敏史，尤其是過(guò)敏性鼻炎、哮喘及濕疹等其他病史。在治療方面，給予非甾體類抗炎滴眼液、抗組胺肥大細(xì)胞穩(wěn)定雙效抗過(guò)敏滴眼液及人工淚液治療，并叮囑患兒避免揉眼，減少角膜上皮的損害，并可輔以冷敷緩解癥狀。此外，引起頻繁瞬目的眼表因素中，干眼癥也是不容忽視的問(wèn)題。任何引起淚液質(zhì)或者量的異常以及淚液動(dòng)力學(xué)異常的因素都可能引起干眼癥[9]。李柯然等[10]研究?jī)和惓Ｋ材颗c干眼的相關(guān)性表明干眼可能是導(dǎo)致眼表正常兒童異常瞬目的主要原因。Evinger等[11]研究證實(shí)干眼能引起瞬目增加，徐蕾等[12]也表明干眼癥是異常瞬目的重要原因，并且建議異常瞬目的患兒要定期接受干眼癥相關(guān)檢查。陳金國(guó)等[13]研究表明兒童干眼癥頻繁瞬目的癥狀較成人明顯增多。本研究中24.9%的患兒與干眼癥有關(guān)，高于杜芬等[2]報(bào)道的17.7%，考慮可能與不同研究病例的選擇有關(guān)。針對(duì)這部分患兒，祛除誘因，補(bǔ)充人工淚液，異常瞬目明顯好轉(zhuǎn)。除了以上兩方面因素，眼瞼疾患也應(yīng)該提起我們的注意。兒童眼瞼瞼板腺炎及囊腫，以及瞼內(nèi)翻和倒睫都會(huì)引起患兒眼部不適，導(dǎo)致頻繁瞬目的發(fā)生。

本研究中屈光不正在兒童異常瞬目中也占一定比例，這部分患兒主要是輕度遠(yuǎn)視、近視及散光，與劉蕾等[14]結(jié)果一致。分析其原因可能為輕度屈光不正患兒為了成像清晰，會(huì)動(dòng)用更多的調(diào)節(jié)和集合，使眼外肌及睫狀肌處于長(zhǎng)時(shí)間緊張狀態(tài)，極易產(chǎn)生疲勞；此外，通過(guò)瞬目可以使淚膜重建，從而對(duì)視物的清晰度起改善作用，所以患兒常以頻繁瞬目來(lái)改善其視疲勞及視物模糊的狀態(tài)。針對(duì)這部分患兒，及時(shí)散瞳驗(yàn)光檢查屈光狀態(tài)，配戴合適的眼鏡，改善其視覺(jué)疲勞狀態(tài)，并且注意減少近距離用眼，患兒異常瞬目明顯好轉(zhuǎn)。

本研究中，長(zhǎng)期看電視、電腦、手機(jī)等視頻終端的患兒占48%。近年來(lái)視頻終端綜合癥受到人們的關(guān)注，視頻終端綜合征定義為與使用視頻終端有關(guān)的眼部和視覺(jué)問(wèn)題[15]。章玲等[16]認(rèn)為兒童視頻終端綜合征能夠?qū)е骂l繁瞬目的發(fā)生。由于生活節(jié)奏的加快，家長(zhǎng)對(duì)孩子的陪伴減少，兒童接觸電視、電腦、手機(jī)等時(shí)間增加。分析其引起異常瞬目的原因：(1)兒童視覺(jué)中樞發(fā)育尚未完善，在長(zhǎng)期注視視頻終端后，高級(jí)中樞興奮性增高引起反射性防衛(wèi)動(dòng)作；(2)接觸視頻終端時(shí)瞼裂增大，結(jié)膜角膜暴露面積增大，淚膜蒸發(fā)增加，通過(guò)瞬目使淚膜得以重新分布，加上其注視視頻終端時(shí)需要?jiǎng)佑酶嗟恼{(diào)節(jié)和輻輳運(yùn)動(dòng)，易產(chǎn)生疲勞，從而引起瞬目增加以緩解眼部不適。針對(duì)這部分患兒首先減少用眼時(shí)間，并囑家長(zhǎng)注意其用眼距離、屏幕分辨率及亮度等，同時(shí)應(yīng)用人工淚液效果顯著。

此外，在診治異常瞬目的患兒還要注意心理因素的影響，分散其注意力，囑家長(zhǎng)不要對(duì)患兒過(guò)分強(qiáng)調(diào)，避免患兒情緒緊張及心理暗示。

總之，引起兒童異常瞬目病因較為復(fù)雜，與過(guò)敏性結(jié)膜炎、視頻終端綜合征、干眼癥及屈光不正等關(guān)系密切，常為多種因素同時(shí)存在，患兒的主訴表達(dá)又欠清楚。在臨床診療中，面對(duì)異常瞬目的患兒應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和細(xì)致的眼部檢查，針對(duì)病因綜合治療。