伊恩暉，杜兆江，王 懿

0 引言

非眼科手術(shù)失明(visual loss after non-ocular surgery，VLNOS)包括手術(shù)后視力喪失(postoperative visual loss)和圍手術(shù)期視力喪失(perioperative visual loss)，前者表現(xiàn)為非眼科手術(shù)中已失明或手術(shù)后的即刻失明，后者表現(xiàn)為圍手術(shù)期的術(shù)后急性視力喪失，這些都是罕見事件，有時(shí)難以預(yù)料，一旦發(fā)生都會(huì)帶來災(zāi)難性的并發(fā)癥，給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來沉重的壓力。隨著醫(yī)療個(gè)案的逐漸報(bào)道和由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，慢慢受到了相關(guān)學(xué)科的重視和關(guān)注。VLNOS可能為多種病因所致，但目前病因仍未完全了解，可能涉及從角膜到枕葉的視覺系統(tǒng)的多個(gè)部分[1]，原因可能包括視覺器官損傷、缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管阻塞和皮質(zhì)盲[2]。通過了解眼部的循環(huán)解剖和視路生理特征，結(jié)合我院近10a發(fā)生的3例VLNOS患者，分析可能的原因或誘因，采取綜合防控措施，降低可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1 VLNOS概述

20世紀(jì)40年代末和50年代初，涉及VLNOS的案例系列報(bào)告開始出現(xiàn)在文獻(xiàn)中，大多與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞有關(guān)[3]。隨著研究的深入，觀察到VLNOS可見于俯臥位脊柱手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)、頭頸部手術(shù)以及面部微整形注射等治療后，是一種少見的，但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。國外文獻(xiàn)報(bào)道的VLNOS發(fā)病率各異，各報(bào)道因觀察的時(shí)段、病種、患者群體、診斷方法和手術(shù)類型的不同，發(fā)病率為0.03%～0.2%，以心臟和脊柱手術(shù)后發(fā)生率為最高[5]。VLNOS根據(jù)原發(fā)病和術(shù)前情況，分為可預(yù)測性和不可預(yù)測性。由于大多數(shù)接受脊柱或心臟手術(shù)的患者已經(jīng)因脊柱疾病而衰弱，術(shù)后視力障礙會(huì)大大降低生活質(zhì)量和增加心理負(fù)擔(dān)。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)通過建立VLNOS全國登記制度，獲得足夠數(shù)量的患者，尋找可能的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和觀察圍手術(shù)期情況，以提供有價(jià)值的分析[6]。

2 VLNOS發(fā)生的可能全身因素

多種因素可能導(dǎo)致VLNOS的發(fā)生，包括貧血、血管阻塞或栓子、低血壓、眼周受壓、俯臥頭低位、肥胖、術(shù)中使用的液體類型及既往存在的疾病等[7]。

2.1長時(shí)間處于俯臥位或頭低腳高位的手術(shù)俯臥位手術(shù)增加腹腔和胸腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致中心靜脈壓和頭部靜脈壓升高，眼部靜脈血回流受阻，眼部血流低灌注，這些都可以繼發(fā)眼眶內(nèi)組織的水腫，引起視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的缺血缺氧性改變。腹圍較大的相關(guān)性肥胖可以進(jìn)一步升高中心靜脈壓[7]。威爾遜框架設(shè)計(jì)的頭架使頭部比心臟靜脈壓更低，進(jìn)一步增加了靜脈壓力差并加劇了間質(zhì)水腫，這在麻醉時(shí)間延長，特別是在5～6h后表現(xiàn)的更為明顯。因此，長時(shí)間的俯臥位或頭低腳高位的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致靜脈壓逐漸升高和眼靜脈回流受阻，可能引起潛在的眼部視功能損害。

2.2術(shù)前合并凝血機(jī)能異常、高黏滯綜合征或貧血凝血異常、血黏度增加或貧血可引起眼部血流速度減慢，血液膠體和晶體滲透壓升高，眼內(nèi)毛細(xì)血管壁的通透性增加，血漿成分外溢，導(dǎo)致間質(zhì)水腫伴出血，在炎癥反應(yīng)的作用下，加重了眼部缺血缺氧性改變。我院骨科2009年發(fā)生1例VLNOS女性年輕患者，系四樓墜樓臀部著地致脊柱粉碎性骨折，急診入院行俯全身麻醉臥位脊柱手術(shù)，既往有吸毒史，術(shù)前頭部CT檢查未見明顯異常，眼部無明顯外傷，但麻醉蘇醒后出現(xiàn)雙眼眼球固定，眼底檢查見動(dòng)脈極細(xì)，后極部水腫伴出血，黃斑部櫻桃紅，視力喪失。術(shù)后討論見術(shù)前彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)全套中二聚體顯著升高，提示外傷后凝血機(jī)能明顯異常，存在高粘滯血癥的危險(xiǎn)因素，術(shù)后眼部CT可見眶內(nèi)軟組織腫脹不排除眶尖綜合征，眼底表現(xiàn)符合視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)和遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變，該病例可能有一些特殊性，外傷和高粘滯血癥[7]可能是最終導(dǎo)致該患者雙眼VLNOS發(fā)生的主要原因。

2.3血容量不足、術(shù)中失血量過多、低血壓術(shù)中的大量失血[8](尤其是非預(yù)計(jì)的大量失血)會(huì)引起低血容量性休克，術(shù)中低血壓、心輸出量減少、眼部灌注壓降低，使眼壓相對性升高，導(dǎo)致眼供血不足。若術(shù)中失血量>1000mL或麻醉時(shí)間>6h，則發(fā)生VLNOS的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。同時(shí)，手術(shù)中為擴(kuò)容維持血容量，快速輸注晶體和膠體滲透壓較低的液體，會(huì)使眼部的氧分壓進(jìn)一步降低。

2.4視神經(jīng)血供、解剖和生理的個(gè)體差異如果合并有視神經(jīng)局部的解剖異常或血管病變，如篩板狹窄、眼部動(dòng)脈炎癥、動(dòng)脈硬化或栓子栓塞，可引起急性的眼部缺血性改變，在長時(shí)間俯臥位手術(shù)的綜合作用下，會(huì)極大增加眼部視功能受損的幾率。

2.5手術(shù)時(shí)長時(shí)間保持特殊體位而懈于保護(hù)使眼球機(jī)械受壓長時(shí)間眼球受壓會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓持續(xù)升高，類似于急性青光眼的發(fā)作而又無干預(yù)治療，此種情況治療的時(shí)限性極為關(guān)鍵，但由于麻醉的掩蓋和體位的限制而無法被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致了視功能的急性不可逆性喪失。我院骨科2018年發(fā)生1例VLNOS中年男性肥胖患者，俯臥位脊柱手術(shù)中，由于術(shù)中單眼護(hù)眼失誤導(dǎo)致眼球上方部分機(jī)械受壓，加之肥胖和長時(shí)間俯臥位等因素，引起視神經(jīng)的急性長時(shí)間缺血[9]，類似于制造了一個(gè)急性青光眼發(fā)作的模型，術(shù)中由于全身麻醉的掩蓋和疏于手術(shù)中巡回觀察，待麻醉蘇醒后已導(dǎo)致患者視功能的不可逆性喪失，結(jié)果令人遺憾。

2.6術(shù)前存在可能的誘發(fā)因素術(shù)前存在可能誘發(fā)急性失明的因素，如肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、閉角型青光眼、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、顱底腫瘤和膠原性血管疾病等，如果在圍手術(shù)期對這些原發(fā)的危險(xiǎn)因素控制不良，可能會(huì)誘發(fā)VLNOS的發(fā)生。

3 VLNOS發(fā)生的最終眼部原因

來自多個(gè)機(jī)構(gòu)和病例報(bào)告觀察顯示，在37例VLNOS患者中，主要為缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy，ION，59%)、CRAO(24%)和皮質(zhì)缺血(8%)，也與俯臥位手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中意外失血量大、大量液體擴(kuò)容和不同程度的低血壓有關(guān)[10]。

3.1 IONION可由低灌注、眼壓增高、視神經(jīng)供血解剖生理的差異、全身性因素引起，分為前部(anterior ischemic optic neuropathy，AION)和后部(posterior ischemic optic neuropathy，PION)兩型。AION的特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷發(fā)生在篩板前，篩板為網(wǎng)眼狀結(jié)締組織，視神經(jīng)和視網(wǎng)膜中央血管通過篩板進(jìn)入眼球。PION的特征為篩板后的視神經(jīng)損傷[11]。AION最常與心臟搭橋和大血管手術(shù)、俯臥位脊柱手術(shù)，頭頸部手術(shù)和腹腔室綜合征相關(guān)。AION發(fā)生在圍手術(shù)期，幾乎都為非動(dòng)脈炎性AION，可在手術(shù)后立即出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)AION，或幾天內(nèi)突然出現(xiàn)無痛性視力障礙。視野缺損可表現(xiàn)為暗點(diǎn)或扇形視野缺損，視力完全喪失至光感。受影響眼會(huì)有相對傳入瞳孔障礙或瞳孔對光反射消失。眼底檢查顯示視盤水腫邊界模糊，可有視盤周圍毛細(xì)管火焰狀出血，隨著病情進(jìn)展視盤逐漸蒼白萎縮，無有效治療預(yù)后很差[11]。盡管缺乏證據(jù)支持的藥物來干預(yù)AION或PION的發(fā)生，但有證據(jù)表明，糾正圍手術(shù)期中、重度貧血，麻醉蘇醒時(shí)恢復(fù)基線血壓，適當(dāng)抬高頭部減少眶周區(qū)域水腫以改善頭部的靜脈流出，可降低VLNOS發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。術(shù)后適當(dāng)給予甘露醇、大劑量類固醇或高壓氧療法，在一些病例報(bào)告中取得了一定的視功能恢復(fù)[12]。

3.2 CRAOCRAO可表現(xiàn)為血管外部受壓，血管的栓子栓塞、空氣栓塞或膿毒性栓塞，通常與俯臥位脊柱手術(shù)、心臟手術(shù)、頭頸部手術(shù)以及鼻周微整形注射有關(guān)[13-14]，是由視網(wǎng)膜血液供應(yīng)快速減少而引起。近年來，國內(nèi)面部微整形注射治療逐漸增多，由此引起的失明事件也常見報(bào)道。青光眼或淺前房患者圍血液透析期的眼壓變化也可引起視功能的潛在損傷[15]，只是由于患者的眼部疼痛和視力異常被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而避免了視功能的不可逆性損傷。圍手術(shù)期最常見的原因是頭部定位不當(dāng)導(dǎo)致眼睛遭受外部壓力，導(dǎo)致眼內(nèi)壓持續(xù)長時(shí)間升高，損害了視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血供。這種損傷機(jī)制類似于急性眼外傷時(shí)的伴隨癥狀，如眼外肌麻痹、上瞼下垂、角膜擦傷、眶尖或眶上神經(jīng)損傷等，伴有感覺異常和眼周圍軟組織損傷征象，導(dǎo)致最終傷勢不可逆轉(zhuǎn)。其他引起CRAO的原因可能包括視網(wǎng)膜循環(huán)栓塞、動(dòng)脈血栓形成及高凝狀態(tài)。CRAO可表現(xiàn)為單側(cè)視力喪失，通常在患者蘇醒后立即發(fā)現(xiàn)[16]，患側(cè)瞳孔對光反射消失或相對性傳入性瞳孔障礙陽性，眼底可見后極部急性缺血性水腫，黃斑櫻桃紅。麻醉師和巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)過程定時(shí)進(jìn)行眼部檢查，以確保眼球沒有受壓。此外，在心臟手術(shù)中，心臟旁路泵上使用空氣過濾器[17]，改進(jìn)手術(shù)和灌注技術(shù)，避免在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中放置套管，最大限度地減少栓塞形成的可能性，降低引起CRAO的風(fēng)險(xiǎn)。CRAO若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療通常無效，對于CRAO發(fā)作后4h內(nèi)的治療可能有改善視力的機(jī)會(huì)。

3.3皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲通常與低灌注性損傷和栓塞所致的缺血缺氧事件有關(guān)，如心臟搭橋手術(shù)[18]。對于脊柱手術(shù)而言，這兩種因素都是存在的，但與ION和CRAO相比，皮質(zhì)盲是脊柱手術(shù)后成人VLNOS最不常見的原因。對經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖進(jìn)行腰椎手術(shù)患者的研究顯示，80%接受了經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的患者有中度至重度栓塞意外[19]。皮質(zhì)盲通常出現(xiàn)在麻醉覺醒時(shí)，眼科檢查顯示瞳孔對光反射和眼底鏡檢查正常。單側(cè)病變可引起同側(cè)的偏盲，而雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)損傷可導(dǎo)致完全失明。顱腦CT或MRI可顯示出現(xiàn)的急性病變。皮質(zhì)盲的恢復(fù)較好于其他原因引起的VLNOS，穩(wěn)定圍手術(shù)期血壓和術(shù)前糾正嚴(yán)重的貧血可能有助于降低皮質(zhì)盲病例的發(fā)生。

3.4眼缺血綜合征眼缺血綜合征(ocular ischemic syndrome，OIS)多由頸動(dòng)脈或眼動(dòng)脈閉塞引起的眼部血液供應(yīng)減少，可以由嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈栓子或炎癥引起?；颊咦畛蹩蔁o癥狀，逐漸出現(xiàn)視物模糊，隨后發(fā)展至突然的視力喪失，如果圍手術(shù)期不及早發(fā)現(xiàn)，則可能出現(xiàn)眼前段的并發(fā)癥，如炎癥、新生血管形成致新生血管性青光眼。在VLNOS的各種血管性原因中，OIS極為罕見，可發(fā)生在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，需采取及時(shí)的隨訪和干預(yù)措施[20]。我院神經(jīng)外科2015年發(fā)生1例VLNOS男性患者，系顱底近垂體的腫瘤，術(shù)前檢查右眼視野和視覺誘發(fā)電位已有異常，術(shù)后出現(xiàn)右眼圍手術(shù)期急性漸進(jìn)性視力喪失。術(shù)后討論總結(jié)為術(shù)前腫瘤壓迫血管和神經(jīng)、術(shù)中可能的醫(yī)源性損傷、術(shù)后局部血腫壓迫和炎癥作用等綜合因素所致眼缺血綜合征和視路損傷的發(fā)生。此病的治療對視功能的可能損傷有可預(yù)測性，術(shù)前的眼部檢查結(jié)果可以初步評估[21]術(shù)后的情況和可能并發(fā)癥，所以術(shù)前的醫(yī)患溝通十分必要。

4 綜合防控措施

針對VLNOS發(fā)生的危害性和嚴(yán)重性，有必要采取一定的預(yù)防方法[22]。

4.1針對可能的病因進(jìn)行控制術(shù)前對可能存在誘發(fā)急性失明因素的圍手術(shù)期控制，如肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、閉角型青光眼、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、紅細(xì)胞增多癥、貧血、低血壓、腎功能衰竭疾病等，降低接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的脆弱患者的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2多學(xué)科協(xié)作模式采取多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)模式和重點(diǎn)患者圍手術(shù)期多學(xué)科會(huì)診模式，體現(xiàn)整合醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，補(bǔ)充?？贫贪澹寡劭婆c骨科(俯臥位脊柱手術(shù))、心外科(心臟手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù))、神經(jīng)外科(視路腫瘤或病變、垂體瘤或顱底手術(shù))、耳鼻喉科(鼻部和頭頸部手術(shù))、整形科(面部微整形治療)、腎內(nèi)血液透析科(血透過程中或透析后)、麻醉科(長時(shí)間麻醉或麻醉中突發(fā)缺血缺氧狀況)和手術(shù)室(護(hù)眼保護(hù)和巡回措施)等學(xué)科形成多學(xué)科互補(bǔ)，降低VLNOS的發(fā)生。

4.3術(shù)前醫(yī)患溝通和病情告知對長時(shí)間保持特殊體位手術(shù)、存在可能誘發(fā)急性失明因素或要求特殊治療的患者，應(yīng)進(jìn)行眼部的相關(guān)檢查，充分地術(shù)前溝通和病情告知，分析?？撇∏榕c眼部損傷的可能利害關(guān)系，使患者了解可能引起VLNOS的風(fēng)險(xiǎn)，目前已采取的防控措施，發(fā)生后可能采取的急救方案，預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)并盡可能地加以防范，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4.4圍手術(shù)期安全管理規(guī)范術(shù)前探訪、加強(qiáng)術(shù)中巡回、整體化術(shù)后護(hù)理，杜絕醫(yī)療隱患發(fā)生。術(shù)前充分護(hù)眼保護(hù)，采用護(hù)眼貼膜，選擇個(gè)性化的面部護(hù)具。海綿墊或軟氣墊眶周定位墊壓，合理使用頭部固定架，保持頭部較身體平面抬高約10°[22]。同時(shí)，正確規(guī)范的護(hù)眼措施，避免眼部機(jī)械受壓，是防范VLNOS的有效保證。

5 結(jié)語

當(dāng)前，對VLNOS的預(yù)防在于探索其可能的原因，從角膜到枕葉可能涉及視覺系統(tǒng)的任何部分，最常見的永久性損傷是視神經(jīng)缺血或血管性阻塞。涉及長時(shí)間俯臥位手術(shù)和靜脈壓升高、手術(shù)失血過多和眼灌注壓降低、貧血、低血壓、缺氧、過度的晶體液擴(kuò)容、頭部固定偏位、肥胖、患者血管特異性和解剖異常等危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)警惕這些引起VLNOS的可能原因，采取積極的圍手術(shù)期預(yù)防措施，加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理，多學(xué)科協(xié)作降低危險(xiǎn)因素，醫(yī)患溝通防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對VLNOS發(fā)生的確切原因仍有待進(jìn)一步觀察和研究，以尋找切實(shí)有效的防治策略。