顧文莉

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院檢驗科，上海 200011)

實驗診斷學是診斷學的重要組成部分，是診斷和解釋疾病規(guī)律最基本的理論和方法。它依據(jù)實驗室的檢查結果完成對疾病的鑒別診斷、療效觀察和預后判斷，是醫(yī)學生的必備課程之一。隨著臨床對實驗室結果的日益依賴，該課程越來越受到醫(yī)學生的廣泛關注。然而目前該學科的教學內容相對滯后，教學與臨床相脫節(jié)，傳統(tǒng)教學方法不利于培養(yǎng)學習的主動性、積極性和學生的綜合素質，因此實驗診斷學的教學內容及教學模式亟待改變。

七年制口腔專業(yè)學生大多思維敏捷、成績優(yōu)異，有很強的獨立思考和自學能力，外語水平高，有強烈的求知欲望，再加上口腔專業(yè)類別的特殊性以及所涉及臨床疾病譜的差異，相應的教學內容和側重點也應具有鮮明的學科特色。因此，傳統(tǒng)的授課內容和方法并不適合該層次學生，需要打破現(xiàn)行課程框架，重構新型教學體系，采用新的教學模式，改善教學質量，不斷提高學生對實驗室檢測結果的綜合分析和判斷能力。

1 教學內容的變化

1.1構建以器官系統(tǒng)疾病為分類依據(jù)的教學模塊 實驗診斷學以檢驗項目的臨床意義和應用為教學重點，全面提升醫(yī)學生對疾病的診斷與治療技能。以往的教學模式是以檢驗學科為基礎，主要講授三大常規(guī)、肝腎功能、微生物與免疫學檢驗以及分子生物學檢驗等內容，但各部分內容之間極易出現(xiàn)交叉重疊現(xiàn)象，與其他臨床學科教學也存在脫節(jié)現(xiàn)象[1]。

臨床工作中經常會出現(xiàn)某一檢測項目在不同疾病中具有相同或相似的變化，而在同一疾病的不同階段也不盡相同，因此，加強檢驗項目與疾病相關的綜合分析顯得尤為重要。比如講授肝功能檢測時，通常會從血清酶學、蛋白質功能以及膽紅素代謝3個方面加以介紹，每個方面又包括多個檢測項目，而不同項目間還存在相互交叉的臨床變化，那么臨床醫(yī)生該如何從眾多的檢測項目中挑選合適的指標完成不同肝病的實驗室診斷值得討論。其實，教師教學目的就是要告訴學生如何根據(jù)不同疾病選擇不同的檢測項目以用于臨床診斷和治療監(jiān)測，或者利用何種指標排除某種疾病，以此培養(yǎng)醫(yī)學生對疾病的綜合分析判斷能力。比如可以按照不同肝臟疾病的病因、輕重、急慢等不同情況分別講解可選擇的檢測項目，并區(qū)分出哪些是用來診斷，哪些是用來監(jiān)測病情，哪些是用來評價治療效果和預后分析的等等，這樣的教學內容更容易被消化和吸收。

以器官系統(tǒng)疾病為分類依據(jù)的實驗診斷學教學一般應包括血液、消化、泌尿生殖、心血管等系統(tǒng)疾病、內分泌代謝性疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、遺傳性疾病和腫瘤等教學模塊[2]。通過上述內容的學習，增強醫(yī)學生的學習興趣，使之更易理解和掌握不同器官系統(tǒng)疾病相應的實驗室檢查項目及其臨床意義，并逐步將其思維轉變?yōu)橐云鞴傧到y(tǒng)疾病為主干的綜合性臨床思維。

1.2臨床路徑教學法的有效運用 臨床路徑是針對特定疾病的單一診療流程，幫助臨床醫(yī)生對特定疾病形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床思維。若將此理念引入臨床醫(yī)學教學，則稱為臨床路徑式教學法[3]。該法最早由美國哈佛醫(yī)學院實施，近年來在中國已得到廣泛應用。

隨著檢驗醫(yī)學的飛速發(fā)展，檢驗技術不斷推陳出新，為臨床診療提供了眾多備選的檢測項目。但傳統(tǒng)教學缺乏系統(tǒng)性，過于強調單一檢測項目的臨床意義，與臨床常規(guī)診療程序不相適應，解決臨床問題的實用性不強。而標準化的臨床檢驗路徑教學法恰恰彌補了上述不足，可幫助醫(yī)學生明確形成針對某種疾病的特定實驗診斷思路，為將來的臨床診療工作奠定基礎。

應注意臨床檢驗路徑教學法的核心和關鍵是合理選擇實驗室檢查項目[4]，而選擇的關鍵要素是檢驗項目的診斷效能，尤其是特異度和靈敏度，通常靈敏度高的檢測項目多用于疾病篩查，以防止疾病漏診，而特異性強的項目主要用于確診疾病，以排除假陽性，減少誤診。如果某些疾病目前的檢測方法靈敏度和特異度都無法滿足要求，也可將幾個候選的檢查項目進行聯(lián)合檢測，取長補短，以提高實驗診斷的靈敏度和特異度。此外，疾病發(fā)展進程也是選擇合適檢驗項目的重要考慮因素，不同疾病階段可以選擇不同的最適檢測項目。

臨床檢驗路徑教學法為臨床教學的規(guī)范性及科學性提供了保障，但其并不是一成不變的，而是持續(xù)改進的過程，教師也應教會學生用發(fā)展的眼光看待各種臨床檢驗路徑，根據(jù)檢驗技術和方法的新舊更替，不斷尋求針對特定疾病的最佳檢測項目及組合，提高臨床診療的實踐技能。

2 教學模式的變革

2.1以病例為中心的PBL教學方法 1969年美國BARROWS教授首次提出PBL教學模式，與傳統(tǒng)以教師為中心的灌輸式教學不同，他以學生為中心，鼓勵學生主動發(fā)現(xiàn)問題并互動交流，教師則發(fā)揮設計、啟發(fā)及指導作用[2,5]。由于病例分析是臨床工作核心之一，若將病例分析與PBL教學模式結合起來，其實踐意義更為重要，他要求教師將檢驗思維轉變?yōu)榕R床思維，選擇可將實驗診斷學與基礎醫(yī)學緊密聯(lián)系的臨床案例，在授課中采用PBL教學模式，讓學生主動探尋臨床病例背后所蘊含的背景知識和千絲萬縷的聯(lián)系，提高臨床診療的實踐技能，并培養(yǎng)他們探索未知領域的興趣和能力[6]。孫晶娣等[7]探索PBL教學模式在臨床診斷學的教學效果中發(fā)現(xiàn)PBL組學生的學習積極性、自我評價以及對教學方法的滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學組，理論考試以及臨床技能考試成績也顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義。新的教學模式可提高學生的學習興趣，增強分析問題的能力，有利于臨床實踐操作能力的培養(yǎng)，全面提高學生的綜合素質。

實施該教學方法的前提和關鍵因素是必須具備足夠多的臨床合適病例，要求其他包含盡可能多的實驗診斷學知識點，授課前兩天將病歷資料發(fā)給學生，要求課前準備，包括個人分析和小組討論。在課堂教學中，由各組學生匯報對病歷資料、實驗室結果的理解及初步分析，再由授課教師點評講解診斷思路，分析檢驗指標的臨床意義及鑒別要點，并引證若干相關臨床病例，驗證上述診療程序的正確性，在此過程中逐步培養(yǎng)學生理性的綜合判斷能力和初步的臨床工作思維[8]。

PBL教學病例的應用強化了學生對基本知識的理解和記憶，尤其是相關檢測項目的臨床意義及應用范圍，為正確選擇、運用和分析檢驗項目奠定了堅實基礎。另一方面，以臨床病例為基礎的教學模式，還可調動學習興趣，提高理解能力，培養(yǎng)自我分析和解決問題的能力，啟發(fā)學生臨床思維及創(chuàng)新思維能力，全面提升其綜合素質[9]。

2.2翻轉課堂與網絡教學 在網絡大環(huán)境的推動下，2007年美國教師伯爾曼和薩姆斯提出了“翻轉課堂”的理念，因其獨特性和良好收益，受到學生廣泛歡迎，也成為當今教育領域關注的熱點[10]。根據(jù)翻轉課堂的設計思路，學生享有學習的主動權，其學習過程與傳統(tǒng)教學模式完全不同，學生在教師的課堂教學之前已通過網絡完成了大量自主學習任務，如觀看學習內容相關的視頻錄像、查閱文獻資料、參與網絡討論等[11-12]；課堂上師生之間互動交流解惑，專注于研究解決自學時遇到的重點、難點問題，其中教師負責歸納、總結和解答學生自學時遇到的問題，同時引導學生學會運用所學知識解決實際問題。徐二琴等[13]觀察翻轉課堂在診斷學實驗課教學的應用效果中發(fā)現(xiàn)教學實驗組期末理論考試成績顯著高于傳統(tǒng)方法對照組(P<0.05),其中近80%的學生認為翻轉課堂的教學模式易于接受，能提高學習興趣，增進師生交流，同時增加了學習的自主性。

傳統(tǒng)教學中教師在課上講授專業(yè)知識，學生在課后展開相關復習，該模式的優(yōu)點是條理清晰，講解系統(tǒng)，有利于教師對課堂教學的總體把握，但這種方法忽視了學生的個體差異、學習的主動性以及師生間的交流互動，不利于學生獲取開放性思維的學習方法。而翻轉課堂集中于學生的探索意識和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，但弱化了知識的講授，不完全適合臨床醫(yī)學中關鍵知識點的介紹，因此并不是所有實驗診斷學的教學內容都適合“翻轉”。一些已成定論的醫(yī)學觀點、方法和規(guī)律、基本操作的實驗演示等適合網絡視頻學習，而思維強度和難度大的知識、需要廣泛聯(lián)系和綜合分析的知識以及人文色彩濃厚的知識，還應立足課堂來傳授[14]。因此實驗診斷學中哪些章節(jié)和知識點適宜采用翻轉形式，以及翻轉的程度等還需要教學團隊集體討論并斟酌確定。

2.3開展雙語教學,深化素質教育 當今全球科技的迅猛發(fā)展推動了實驗診斷學理論及技術的快速更新，為了讓學生把握學科發(fā)展的最新動態(tài)，借鑒國外學科發(fā)展的成功經驗，培養(yǎng)具有國際競爭力的高級復合型人才，在實驗診斷學中推進雙語教學已勢在必行。

七年制口腔專業(yè)學生，英語水平較好，具有開展雙語教學的良好基礎，但考慮到學生間的專業(yè)基礎和外語水平參差不齊，教學模式宜采用英漢同步雙語形式進行，保證所有學生都可以完成預定的課程教學目標。教師在設計制作多媒體幻燈時中英文對照應同步顯示，在用英文講解學習內容時，應時刻注意學生的聽課反應，并適當重復，最好隨時就所學內容提出若干小問題，以觀察學生的學習效果，并采取相應的應對措施，尤其是用英文講解完重點、難點內容后，盡量用中文再次重復講解以保證有效的學習效果[8]。此外在PBL教學時，可采用英文幻燈和英文講授，并且鼓勵學生分組討論時用英語踴躍發(fā)言，逐步培養(yǎng)學生對專業(yè)知識和專業(yè)英語的學習興趣，增強學習效果[2]。

2.4實驗課教學 實驗課是實驗診斷學的重要教學內容之一，有助于提高學生動手能力和分析解決問題的實際能力[15]，但目前大多數(shù)院校的實驗課教學嚴重滯后于檢驗醫(yī)學的發(fā)展，仍偏重血尿常規(guī)等傳統(tǒng)操作項目，甚至還包括臨床已淘汰的檢測項目，相反，當前臨床常用技術方法卻未提及，而且教學所用設施大多停留在手工操作階段，與臨床廣泛應用的自動化儀器形成巨大反差。因此為了改善實驗課的教學質量，其教學內容必須與時俱進，如加強對新項目、新技術的介紹[16]，幫助學生開闊視野，同時結合七年制學生的培養(yǎng)目標，可增加前沿實驗技術，如流式細胞技術、基因檢測技術、二代測序及質譜技術等內容的介紹，為他們將來的臨床科研工作奠定基礎。

此外，開放實驗室也是一種有效的教學模式，如組織學生到醫(yī)院檢驗科參觀，介紹當前使用的檢測方法和項目，幫助他們將課堂所學理論知識和臨床檢驗的實際操作緊密聯(lián)系起來，增加學習興趣及對知識的理解和記憶，活躍臨床思維，這也是培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的有效途徑之一。

3 教學改革的綜合實踐

一般臨床醫(yī)學專業(yè)的學生通過實驗診斷學的課程學習，在掌握該學科的基礎理論和基本技能的基礎上，更需要靈活運用所學知識，完成疾病的診斷、鑒別診斷、療效及預后評估。而七年制口腔醫(yī)學生由于專業(yè)類別的特殊性以及所涉及的臨床疾病譜的差異，其實驗診斷學的教學內容和側重點也應具有鮮明的學科特色。但傳統(tǒng)教學無法達到上述教學目標，因此必須大膽嘗試，勇于創(chuàng)新，積極開展教學內容和模式的創(chuàng)新。

隨著網絡應用的普及，教學團隊可構建網絡教學系統(tǒng)，將教學資源上傳平臺，如課件、實驗演示、典型病例分析等，便于學生預習和復習，還可補充課堂未講解的知識點，其內容必須及時更新，以展示該專業(yè)的最新進展。此外，在每個教學模塊之后可以增加綜合測評試卷，幫助學生自我評估該部分的學習效果，其答案若能反饋至教學團隊，還可用以評估學生的整體學習情況，有利于授課教師及時調整教學計劃和授課方式，最大限度地提高教學效果。

理論授課應以器官系統(tǒng)疾病為基礎，按照臨床路徑教學法完成專業(yè)知識的傳授，同時采用以病例為中心的PBL教學方法，培養(yǎng)學生的主動學習習慣和創(chuàng)新思維能力，提高其臨床診療的實踐技能，并初步形成正確的臨床工作思維。

此外，創(chuàng)造條件實現(xiàn)課堂的雙語教學，逐步激發(fā)學生對專業(yè)英語的學習興趣，精心培養(yǎng)具有國際競爭力的高端人才。同時強化實驗課教學力量，引入新的技術和方法，并且開放實驗室，培養(yǎng)臨床實際應用能力，最終實現(xiàn)實驗診斷學的核心教學目標。

隨著科技快速發(fā)展，新的檢驗技術和項目不斷涌現(xiàn)，目前所學知識不可能完全滿足學生將來長期的臨床實踐所需，因此，應鼓勵以學生自主學習為主導的啟發(fā)式教學模式，培養(yǎng)學生積極探索未知領域的主動意識和實踐技能，全面提升其綜合素質。

總之，實驗診斷學的教學團隊應積極探索新的教學內容和模式，幫助口腔七年制學生順利完成從基礎課到臨床專業(yè)課的必要過渡,使他們成為具有高素質的研究型、創(chuàng)新型的口腔醫(yī)學復合型人才。