周培 于淙 渠淑云

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)逆轉(zhuǎn)入酶RT區(qū)181位點是一個較常見的變異位點，其位點上的丙氨酸(A)被纈氨酸(V)或蘇氨酸(T)置換，被稱為rtA181V/T變異，可導(dǎo)致HBV對LAM、ADV及LDT敏感性下降及LAM與ADV產(chǎn)生交叉耐藥[1]。歐洲指南推薦如出現(xiàn)rtA181V/T變異后推薦ETV+TDF治療，如TDF不易獲取的話，就推薦ETV+ADV進(jìn)行補救治療[2]。在我國，TDF容易獲得，但ETV聯(lián)合TDF治療費用較高，因此，本研究評估rtA181V/T單位點變異后單用TDF或ETV+ADV兩種方案的優(yōu)劣。

資料與方法

一、臨床資料

納入2015年10月至2017年10月期間西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院、核工業(yè)二一五醫(yī)院及威海市中心醫(yī)院感染科收治的32例單位點rtA181V/T變異的慢性乙型肝炎患者，診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在30～55歲；②HBsAg陽性6個月以上；③在使用核苷(酸)類似物[Nucleos(t)ide analogues，NAs]藥物治療過程中，HBV-DNA載量較治療中最低值上升≥1 lg IU/mL，或轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽。④.經(jīng)基因測序發(fā)現(xiàn)rtA181V/T單位點變異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HAV、HCV、HDV、HEV或HIV感染；②酒精性和非酒精性肝病。③藥物性肝損害。④自身免疫性肝病及代謝性肝病。⑤有明顯泌尿系、心血管、呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾??；⑥合并肝衰竭；⑦服用免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞毒及類固醇等藥物；⑧合并惡性腫瘤；⑨妊娠或哺乳期婦女。所有患者均同意服用抗病毒藥物，用藥前已向患者及家屬說明NAs藥物用藥標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險，并簽署用藥同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過后方進(jìn)行試驗。

二、治療方法

對照組(17例)給予TDF(正大天晴藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H20173303)，300 mg，1次/d，口服。試驗組(15例)給予ETV(中美上海施貴寶制藥有效公司，國藥準(zhǔn)字:H20052237)0.5 mg 1次/d，口服并聯(lián)合ADV(福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字:H20070198)，10 mg, 1次/d，口服。兩組患者除給予抗病毒治療外都給予了保肝降酶等基礎(chǔ)治療(多烯磷脂酰膽堿、前列地爾及異甘草酸鎂)。兩組患者均未進(jìn)行人工肝治療。

三、觀察指標(biāo)

監(jiān)測抗病毒治療后24周及48周HBV-DNA載量、ALT值及HBeAg定性：HBV-DNA載量使用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法，試劑來自羅氏公司(Cobas Taqman HBV DNA 檢測試劑盒)；ALT值使用全自動生化分析儀(Beckman CoulterAU680)檢測；HBeAg定性檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(試劑來自上海科華生物工程股份有限公司)，并判斷治療48周治療后患者是否出現(xiàn)了以下情況：①.完全病毒學(xué)應(yīng)答：指在挽救治療48周后HBV-DNA載量是否低于檢測下限。②部分病毒學(xué)應(yīng)答：指在挽救治療48周后HBV-DNA載量是否下降≥2 lgIU/mL，但并未轉(zhuǎn)陰。③.病毒學(xué)突破：挽救治療48周后HBV-DNA載量較治療過程中最低點上升1 lgIU/mL。④.無應(yīng)答：指挽救治療48周后HBV-DNA載量下降≤2 lgIU/mL。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、治療前患者基線情況

TDF組和ETV+ADV組基線情況如下：HBeAg陽性率(76.4% vs 73.3%)、年齡(44.2±11.8歲 vs 43.5±11.2歲)、既往NAs藥物治療時間(185.8±160.3周vs 310.2±183.9周)、ALT水平(189.6±226.0 U/L vs 210.4±269.5 U/L)、總膽紅素值(19.1±10.26 μmol/L vs 34.3±41.5 μmol/L)、白蛋白值(47±6 g/L vs 45±7 g/L)、血小板計數(shù)(260.0±60.5×109/L vs 220.8±65.9×109/L)、PT值(11.0±1.0 s vs 12.5±2.8 s)及HBV-DNA載量(4.6±1.8 lgIU/mL vs 4.1±1.7 lgIU/mL),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組有可比性。既往NAs治療例數(shù)：18例患者服用ADV治療，余下14患者其中6例服用LAM治療，6例服用LDT治療，2例LAM治療后自行換用LDT治療。

二、 治療前后HBV-DNA載量變化

24周TDF組和ETV+ADV組HBV-DNA下降幅度為4.0±3.3 lgIU/mL VS 3.6±2.3 lgIU/mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.410)。48周TDF組和ETV+ADV組HBV-DNA下降幅度為：4.3±2.9 lgIU/mL VS4.1±1.7 lgIU/mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.295)。

三、治療后生化學(xué)及病毒學(xué)應(yīng)答情況

治療48周后，兩組患者病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答情況如下：TDF組和ETV+ADV組完全應(yīng)答、部分應(yīng)答、無應(yīng)答及病毒學(xué)突破患者數(shù)分別為：11、1、4、1 VS 6、5、4、0。治療48周后，兩組患者ALT復(fù)常率均100%，HBeAg轉(zhuǎn)陰率(23.5%vs26.7%)及HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(11.7% vs 26.7%)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

四、藥物不良反應(yīng)

治療期間未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，無患者出現(xiàn)骨痛、血肌酐升高及低磷血癥。無患者因藥物不良反應(yīng)中斷治療。無患者進(jìn)展為失代償肝硬化及肝細(xì)胞癌。

討 論

ETV耐藥罕見，其變異位點是在LAM耐藥變異位點基礎(chǔ)上，加上至少1個下述變異位點，即T184、S202及M250，才能導(dǎo)致ETV臨床耐藥[4]。尚無TDF在治療HBV感染患者過程中有耐藥的臨床報告，有研究用TDF治療CHB患者長達(dá)8年時間，未發(fā)現(xiàn)有耐藥，但有用TDF治療HBV/HIV感染患者過程中出現(xiàn)了rtA194T變異的報告[5]。因此，ETV和TDF長期應(yīng)用過程中無需擔(dān)心耐藥問題，但在我國因這兩種藥物上市時間較國外遲，以及較高的價格，仍有很大一部分患者在長期使用LAM、LDT及ADV，而這三種藥物的長期應(yīng)用和不規(guī)則序貫應(yīng)用極易導(dǎo)致基因耐藥和交叉耐藥，一旦耐藥出現(xiàn)，可能會使耐藥株復(fù)制活躍而誘發(fā)嚴(yán)重肝臟炎癥，使得炎癥因子對肝細(xì)胞進(jìn)行二次打擊而迅速進(jìn)展為肝衰竭。Zhao等研究發(fā)現(xiàn)HBV的S區(qū)基因的重疊是rtA181T變異株的復(fù)制力和耐藥的關(guān)鍵，rtA181T/sW172*(無義突變)與其rtA181T/sW172S(錯義突變)相比更能夠?qū)е虏《緩?fù)制力降低和耐藥性增高，原因可能與無義突變的變異株S蛋白被截短有關(guān)，而S基因截短后，可導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)產(chǎn)生大量蛋白導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)過載，繼而損傷DNA，引起肝細(xì)胞進(jìn)一步損傷甚至誘發(fā)肝癌的發(fā)生[6]。HBV聚合酶上rtA181V/T單位點變異最早發(fā)現(xiàn)在LAM耐藥患者中，隨后在ADV和LDT耐藥患者均有發(fā)現(xiàn)，rtA181V/T單位點變異后能導(dǎo)致肝炎進(jìn)展或誘發(fā)肝癌發(fā)生，指南推薦rtA181V/T變異后可推薦ETV+ADV進(jìn)行補救治療，但有很少的臨床研究對其進(jìn)行研究，本研究選用TDF對比ETV+ADV治療效果對比，發(fā)現(xiàn)兩者挽救治療后無論在降低HBV-DNA載量幅度、改善ALT水平、提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率方面均無顯著差異，但本研究時間較短，納入患者數(shù)較少，難免會出現(xiàn)結(jié)果的片面性，因此，應(yīng)擴大樣本量，延長觀察時間，進(jìn)一步確定兩組藥物的療效。