閆長山 李文敏 時(shí) 毅

口腔頜面腫瘤是一種臨床常見的腫瘤，多采用手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療，但手術(shù)可在一定程度上造成大面積組織缺損，影響患者術(shù)后的日常生活及面部美觀度[1]。因此，術(shù)后需要重視缺損組織的修復(fù)，改善患者的口腔組織結(jié)構(gòu)及功能[2]。臨床修復(fù)主要是采取帶蒂皮瓣或局部組織瓣，但是術(shù)后住院時(shí)間長且恢復(fù)差，嚴(yán)重影響了患者的日常生活[3]。目前，隨著顯微技術(shù)的快速發(fā)展和各種修復(fù)重建技術(shù)逐漸成熟，組織瓣移植修復(fù)術(shù)可在一定程度上對局部組織功能進(jìn)行恢復(fù)[4]，但也存在創(chuàng)傷大，血管危象、局部組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)，對術(shù)者的要求較高等缺點(diǎn)[5]。因此臨床上需再尋找一種新的組織缺損修復(fù)術(shù)式。本研究回顧性分析了60例口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損者行股前外側(cè)嵌合皮瓣與串聯(lián)皮瓣修復(fù)的資料，對2種術(shù)后缺損者的皮瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了對比分析，以為臨床口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損患者選擇合適的修復(fù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2015年1月至2017年8月收治的60例口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損者的臨床資料，男性39例，女性21例，年齡28～60歲，平均年齡(47.9±8.7)歲，病程范圍為2～13個(gè)月，平均病程為(8.1±2.3)個(gè)月。病理分類：舌鱗癌9例、頰部鱗癌18例、牙齦鱗癌10例、口咽鱗癌12例、上頜竇鱗癌11例。鱗癌的分化程度：低分化鱗癌11例、中分化鱗癌24例、高分化鱗癌25例。術(shù)后缺損范圍為6 cm×5 cm～17 cm×9 cm，排除臨床資料不全者。根據(jù)術(shù)后修復(fù)方法的不同分為2組，股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)組(A組)34例，串聯(lián)皮瓣修復(fù)組(B組)26例，2組的性別、年齡、病程、病理分類、鱗癌分化程度、術(shù)后缺損范圍等資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 方法

2組術(shù)前均全麻處理，清除患者的原發(fā)病灶和周圍淋巴結(jié)。根據(jù)切口情況，將病灶外緣1.5～2.0 cm切除。接著依據(jù)患者病灶情況設(shè)計(jì)皮瓣，切取患者股前外側(cè)的皮瓣，對患者缺損進(jìn)行修復(fù)。

A組：行股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)，先參考ABC系統(tǒng)，進(jìn)行定點(diǎn)標(biāo)記，以髕骨上緣與髂前上棘連接為AB線，點(diǎn)C為圓心，做一半徑為5 cm的圓形標(biāo)記，在C點(diǎn)內(nèi)側(cè)3 cm處做長度為8 cm左右的切口，逐層分離至筋膜，外翻皮瓣并保留外側(cè)穿支血管，對所有穿支血管進(jìn)行探查，選擇0.5 mm管徑的穿支血管標(biāo)記備用，確認(rèn)皮瓣邊緣和周圍的血運(yùn)良好，將血管切斷，行缺損移植，確保皮瓣血管的吻合。術(shù)中皮瓣嵌合方式：股直肌供區(qū)皮瓣7例，股前外側(cè)供區(qū)皮瓣切除14例，股前內(nèi)側(cè)供區(qū)皮瓣13例。其中4例患者術(shù)后缺損根據(jù)修復(fù)需行死腔修復(fù)，皮瓣范圍為6 cm×5 cm～15 cm×8 cm，對股前外側(cè)皮瓣供區(qū)行減張縫合。

B組給予串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣供應(yīng)區(qū)為股前外側(cè)，在此基礎(chǔ)上采用多皮瓣修復(fù)術(shù)，本研究中胸大肌供區(qū)皮瓣7例，對側(cè)股前外側(cè)供區(qū)皮瓣11例，橈側(cè)供區(qū)皮瓣5例，背闊肌供區(qū)皮瓣3例。皮瓣切取范圍為8 cm×7 cm～17 cm×9 cm，供區(qū)行植皮縫合者9例，拉攏縫合者17例。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)2組術(shù)中、術(shù)后皮瓣制作與纖維吻合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間。(2)術(shù)后隨訪1年，根據(jù)口腔頜面腫瘤軟組織與骨缺損修復(fù)重建后臨床療效評估表[6]對2組術(shù)后外形修復(fù)、進(jìn)食情況、口腔開合功能、語言功能及咬合功能等評分，評分越高，患者功能越好。(3)2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對比

A組的皮瓣制作與纖維吻合時(shí)間明顯較B組長，但手術(shù)時(shí)間明顯較B組短(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對比

2.2 2組術(shù)后相關(guān)功能指標(biāo)對比

A組的外形修復(fù)、口腔開合功能、吞咽功能、咀嚼功能、語言功能評分明顯高于B組(P<0.05)；2組進(jìn)食情況、容納水測試、咬合功能等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后相關(guān)功能指標(biāo)對比分)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況對比

A組出現(xiàn)1例血管危險(xiǎn)，發(fā)生率為2.94%(1/34)；B組5例血管危險(xiǎn)，發(fā)生率為19.2%(5/26)，2組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)探查、重新吻合血管后等處理后，血供恢復(fù)。B組出現(xiàn)4例口底頜下瘺及感染，給予藥物抗感染、換藥處理后，皮瓣成活，其余22例皮瓣均成活，創(chuàng)面均為Ⅰ期愈合，供區(qū)植皮均成活，切口為Ⅰ期愈合。

3 討論

口腔頜面部腫瘤是一種常見的頜面部腫瘤，在我國的發(fā)病率逐年上升[7]，其治療后易導(dǎo)致患者病灶周圍出現(xiàn)組織缺損現(xiàn)象[8]。因此，術(shù)后對患者行組織缺損修復(fù)治療非常重要，以恢復(fù)患者的外觀及面部局部功能[9]。以往多采用串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)，其有一定療效，但存在局部組織壞死、擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面、血管危象增加等不足，因此臨床上采用了一種新的組織缺損修復(fù)方式，股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)[10]，本文回顧性分析了這兩種手術(shù)對口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的效果。

本文結(jié)果表明，A組的皮瓣制作與纖維吻合時(shí)間明顯較B組長，A組的術(shù)后相關(guān)功能評分均明顯高于B組，但手術(shù)時(shí)間明顯較B組短，主要是由于股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)較串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)所用皮瓣的血供豐富、軟組織范圍大，使得皮瓣制作與纖維吻合時(shí)間較長，而股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短，主要是可以根據(jù)患者缺損組織的情況，針對性調(diào)整皮瓣的特性，同時(shí)血管蒂吻合后，皮瓣內(nèi)能夠充分的進(jìn)行血供，供取軟組織的范圍也較大，從而將手術(shù)難度大大降低，縮短了手術(shù)時(shí)間[11-12]。同時(shí)股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確性高，取材方便，滿足了各種組織修復(fù)的需求，只要吻合一組血管，即可保證皮瓣的供血，不需要破壞供區(qū)主干血管，從而減少了對供區(qū)肢體功能的影響。

A組患者使用的股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)中，使用的股前外側(cè)皮瓣有肌群大、部位準(zhǔn)確、取材靈活、創(chuàng)傷小、對功能結(jié)構(gòu)影響小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)A組所用的嵌合皮瓣為取自同一個(gè)母體血管的一組皮瓣，其用于修復(fù)口腔頜面部腫瘤導(dǎo)致的大范圍組織缺損具有一定優(yōu)勢，且可在不影響股前肌群生理功能及供血的情況下進(jìn)行皮瓣修復(fù)，從而改善了口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后的外形修復(fù)、口腔開合功能、吞咽功能、咀嚼功能、語言功能。而2組術(shù)后進(jìn)食情況、容納水測試、咬合功能對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于股前外側(cè)皮瓣修復(fù)主要對患者外形等優(yōu)勢較為明顯，但對口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)影響較小，從而使得2組術(shù)后進(jìn)食情況、容納水測試、咬合功能改善差別不大[13]。

B組血管危象發(fā)生率高于A組，表明應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)可降低串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥，但組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究病例資料較少有關(guān)。

綜上所述，與串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)相比，股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)可縮短口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損患者的手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后的外形修復(fù)及口腔開合功能、吞咽功能、咀嚼功能、語言功能的恢復(fù)。