李悅悅，劉 榮，許 穎*

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科，上海 200011;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院藥學部，上海 200092)

隨著我國糖尿病患病率逐年增加，合并糖尿病的手術患者也逐漸增多。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者是圍手術期血糖異常的高危人群[1]。一方面，手術麻醉、創(chuàng)傷等應激會進一步加重糖尿病患者的糖代謝紊亂；另一方面，合并糖尿病也使患者發(fā)生圍手術期并發(fā)癥甚至死亡的風險大大增加[2-3]。因此，在圍手術期，糖尿病患者屬于特殊人群，需要謹慎管理。雖然國內目前已發(fā)表《圍術期血糖管理專家共識(快捷版)》等指南[1]，但外科醫(yī)師缺乏內科疾病診療知識，內分泌科醫(yī)師會診的不連貫性，以及不同科室、不同專業(yè)醫(yī)護人員對血糖控制的理解和目標不同，使臨床圍手術期血糖管理仍存在許多問題[4]。多項研究指出[5-8]，藥師在住院患者血糖管理團隊中可以發(fā)揮至關重要的作用。本研究以回顧性調查為基礎，結合本院外科臨床藥師對圍手術期患者進行血糖管理藥學服務的工作經驗，建立糖尿病患者圍手術期血糖管理分級藥學服務制度。根據(jù)患者的病情嚴重程度，對其進行不同頻率和監(jiān)護內容的藥學服務，以提高臨床藥師的工作效率，為患者提供更好的藥學服務。

1 資料和方法

1.1 調查對象 選取150例于2018年6月至2018年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院行擇期手術的糖尿病患者，分析其臨床資料。納入標準：(1)符合WHO關于糖尿病診斷標準(1999年)的1型或2型糖尿病診斷，入院或出院主要診斷包括“糖尿病”，但第一診斷不是“糖尿病”的患者；(2)進行擇期手術治療的住院患者。排除標準：(1)患有胰腺疾病及影響糖代謝的其他內分泌疾病，如皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥等；(2)近期服用糖皮質激素等可引起血糖升高的藥物。

1.3 確定圍手術期血糖管理藥學服務的分級標準和監(jiān)護項目 參考文獻[10]，根據(jù)糖尿病患者擇期手術圍手術期血糖管理的回顧性調查結果，統(tǒng)計分析本院圍手術期血糖管理在術前評估、血糖監(jiān)測、圍手術期用藥和患者用藥教育等方面的不足，明確臨床藥師在圍手術期血糖管理分級藥學服務工作中的切入點，確定重點監(jiān)護對象，建立藥學服務的分級標準和監(jiān)護項目。

2 結 果

2.1 行擇期手術的糖尿病患者圍手術期血糖管理現(xiàn)狀 本調查共納入150例行擇期手術的糖尿病患者，男女比例為1.54∶1，平均年齡(63.41±10.88)歲，體質量指數(shù)(BMI)(25.78±3.85)，平均住院天數(shù)(12.4±7.6) d，患者主要分布在骨科、口腔科和普外科，其中癌癥患者占22.7%，高血壓患者占61.3%，高血壓是主要的伴發(fā)慢性疾病?；颊叩奶悄虿☆愋汀⑻悄虿〔〕毯腿朐呵爸委煼绞椒謩e有28.7%、22.7%和31.3%未在病歷中記錄，既往病史中均無低血糖發(fā)生情況記錄。入院檢查時，測空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)的患者分別占92.7%和32.4%；全麻手術占86.7%，59.3%的患者手術安排在上午進行；術前、術后進行規(guī)律血糖監(jiān)測(每天≥3次)的患者占比分別為74.7%和74.0%。20.0%的患者術后發(fā)生切口感染，43.3%的患者圍手術期使用了糖皮質激素等影響血糖的藥物，49.3%的患者圍手術期請內分泌科醫(yī)師會診。其他具體信息見表1。

2.2 圍手術期血糖管理質量評價 在150例行擇期手術的糖尿病患者中，共有109例患者術前、術中和術后進行了規(guī)律的血糖監(jiān)測(術中每1～2 h監(jiān)測1次，術前、術后每天監(jiān)測≥3次)。其中，術前3 d、術中和術后3 d的平均血糖控制在目標血糖范圍的比例分別為68.8%、86.2%和56.0%。圍手術期發(fā)生嚴重高血糖(≥16.7 mmol/L)、低血糖(<3.9 mmol/L)和嚴重低血糖(<2.2 mmol/L)的病例數(shù)分別占54.1%、11.9%和0.9%。

2.3 圍手術期血糖管理用藥情況 對109例進行規(guī)律血糖監(jiān)測的病例進行醫(yī)囑分析，發(fā)現(xiàn)與圍手術期血糖管理相關的醫(yī)囑問題，包括胰島素劑量調整不及時11例，圍手術期仍使用口服降糖藥物9例，血糖升高后未進行規(guī)律降糖治療6例，5%葡萄糖注射液未合理沖兌胰島素5例，以及未根據(jù)術后營養(yǎng)治療調整胰島素治療方案4例。此外，病例記錄有7例患者在圍手術期曾拒絕胰島素治療或拒絕指尖取血做血糖監(jiān)測。

2.4 糖尿病患者圍手術期血糖管理分級藥學服務制度的建立 根據(jù)術后高血糖危險因素制定藥學服務的分級標準(見表2)[9]，將糖尿病病程較長、入院時血糖控制不佳(包括入院檢查空腹血糖或HbA1c偏高，血糖波動大，易發(fā)生低血糖)及綜合評估后圍手術期宜進行寬松血糖控制的患者納入藥學服務頻率更高的級別(一級監(jiān)護)。另外，將圍手術期用藥依從性較差的患者亦歸為一級監(jiān)護對象[11]。

表1 150例行擇期手術的糖尿病患者圍手術期血糖管理信息Table 1 Perioperative blood glucose management information of 150 diabetic patients undergoing elective surgeries

表2 圍手術期血糖管理藥學服務的分級標準Table 2 Classification criteria of pharmaceutical care for perioperative blood glucose management

根據(jù)回顧性調查的結果，臨床藥師在對患者進行全程化藥學服務時，應通過藥學問診更全面地了解患者的糖尿病病史，尤其是低血糖發(fā)生情況、院外血糖控制情況；提醒醫(yī)師對患者進行更充分的術前評估，提高HbA1c等指標的檢測率，確定患者圍手術期血糖控制目標；評估患者的用藥依從性并對患者進行包括腸道準備、禁食、停用口服降糖藥、圍手術期胰島素使用以及腸內外營養(yǎng)相關的用藥教育；協(xié)助醫(yī)師和護士規(guī)律監(jiān)測患者血糖、執(zhí)行胰島素治療方案，力求良好控制術前、術后血糖水平，并且在必要時提醒醫(yī)師及時請內分泌科醫(yī)師會診。分級藥學服務的主要項目和監(jiān)護頻率見表3。

3 討 論

隨著國內臨床藥學學科的發(fā)展和臨床藥師隊伍的壯大，臨床藥師的工作尤其是對內科病房慢性病患者的藥學服務已逐漸被肯定。但目前臨床藥師參與外科病房患者圍手術期監(jiān)護相對較少，工作模式尚不固定。在院內血糖管理一體化、信息化的發(fā)展趨勢下[9]，提高非內分泌科室尤其是外科的血糖管理水平及患者的治療依從性，需要臨床藥師的積極參與。在多科室、多學科協(xié)作治療且患者數(shù)量較多的情況下，建立規(guī)范、高效、全程化的藥學服務工作模式更加重要。根據(jù)本研究結果，本院外科在糖尿病患者的術前評估、圍手術期血糖監(jiān)測及降糖治療等多個方面均有待提高。臨床藥師的工作重點在于提升患者圍手術期血糖管理和藥物治療的有效性和安全性，主要包括降糖治療方案的調整，患者在禁食、腸道準備、腸內外營養(yǎng)等非正常飲食狀態(tài)下的飲食和藥物調整；圍手術期使用其他影響血糖的藥物如糖皮質激素、抗生素、奧曲肽、利尿劑等藥物須加強對患者的監(jiān)護；通過對患者進行用藥教育，提高患者對圍手術期治療的依從性等。力求通過臨床藥師的藥學服務，減少用藥差錯，保障患者圍手術期的用藥安全和效果，提高院內血糖管理質量。建立圍手術期血糖管理分級藥學服務制度是臨床藥師參與外科患者圍手術期管理的一項嘗試，其有效性和合理性還需要在實踐中進一步驗證。

表3 圍手術期血糖管理分級藥學服務的主要項目和監(jiān)護頻率Table 3 Major items and frequency of hierarchical pharmaceutical care system for perioperative blood glucose management