王月峰，高 強

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南新鄉(xiāng) 453000)

非瓣膜性房顫是一種常見的心律失常，其主要生理特點是心律紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。該病栓塞發(fā)生率較高，對符合條件的患者進行抗凝治療是預(yù)防栓塞的主要手段。華法林是臨床常用的口服抗凝藥，在心血管內(nèi)科常用于非瓣膜性心房顫動患者的抗凝治療。華法林的療效受患者的基因、疾病、食物、藥物等多種因素的影響[1-2]。雖然臨床對有適應(yīng)證的患者進行抗凝治療，但是在長期服藥的過程中有些患者的抗凝沒有達(dá)標(biāo)；而有些患者因服藥過量導(dǎo)致抗凝超標(biāo)，甚至引起出血。因此針對患者開展系統(tǒng)有效的抗凝管理，對提高華法林抗凝治療的安全性和有效性有非常重要的意義。本研究旨在明確基層醫(yī)院臨床藥師參與抗凝管理對非瓣膜性心房顫動患者華法林抗凝治療的依從性和治療有效性的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以2016年11月至2017年10月河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的需要華法林抗凝治療的133例非瓣膜性心房顫動患者為研究對象，隨機分為對照組(n=72)和干預(yù)組(n=61)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)拒絕使用華法林抗凝治療或過渡至新型口服抗凝藥治療的患者；(2)服藥期間由于客觀條件所限，不能在醫(yī)院監(jiān)測凝血指標(biāo)的患者；(3)在6個月的隨訪過程中失聯(lián)的患者；(4)干預(yù)組中排除既往接受過藥師抗凝管理的患者和拒絕接受藥師抗凝管理的患者，對照組亦排除正在或曾經(jīng)接受過藥師抗凝管理的患者。

1.3 研究方法 入院后收集患者的人口學(xué)信息及抗凝藥物治療等基本情況，隨機分為對照組和干預(yù)組。對照組接受常規(guī)醫(yī)療，主要由醫(yī)師開展抗凝教育和管理，主要教育內(nèi)容包括簡單介紹服用華法林的必要性、服藥劑量、服用華法林的監(jiān)測要點、注意規(guī)律飲食等；治療過程中，醫(yī)師會根據(jù)隨訪時測定的凝血指標(biāo)調(diào)整給藥劑量，同時預(yù)定下次隨訪時間；護士在患者出院時會介紹出院后的護理及服藥注意事項，包括確認(rèn)服藥劑量，強調(diào)平時規(guī)律飲食、加強鍛煉等，內(nèi)容比較簡單。干預(yù)組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，由臨床藥師全程參與抗凝管理，初次服用華法林的患者在服藥初期會接受抗凝用藥教育，而既往服用過華法林的患者會先進行華法林用藥知識測評，藥師根據(jù)其掌握程度有針對性地進行用藥知識再教育。用藥教育的內(nèi)容主要依據(jù)《華法林抗凝治療的中國專家共識》[3]，包括服用華法林的必要性、華法林的規(guī)格、劑量、當(dāng)前用藥劑量、凝血指標(biāo)及其目標(biāo)值、影響藥物療效的因素(藥物、疾病、飲食等)及應(yīng)對措施、生活中常見服藥問題(漏服、過量服用藥物等)的處理、抗凝不足導(dǎo)致血栓的癥狀以及抗凝過度導(dǎo)致出血的癥狀。設(shè)定凝血指標(biāo)監(jiān)測時間間隔，一般為每周1次，連續(xù)2次；平穩(wěn)后每2周監(jiān)測1次，連續(xù)2次；之后每個月監(jiān)測1次，如指標(biāo)異常則增加監(jiān)測頻率；終身復(fù)查，最長復(fù)查間隔時間不超過3個月，發(fā)現(xiàn)出血或血栓癥狀隨時復(fù)查。發(fā)放抗凝治療教育資料，使患者真正了解華法林抗凝治療的益處，明確該藥的用藥風(fēng)險，增強患者用藥的目的性和依從性。在抗凝治療過程中，藥師參與患者的隨訪觀察，凝血指標(biāo)不達(dá)標(biāo)或超標(biāo)時，協(xié)助醫(yī)師查找原因，并推薦華法林的用藥劑量，調(diào)整凝血指標(biāo)監(jiān)測間隔；特別是針對基層醫(yī)院抗凝治療普遍不足的問題，向醫(yī)師推薦合適的用藥劑量，并制訂與之相適應(yīng)的監(jiān)測計劃，以提高抗凝達(dá)標(biāo)率和用藥安全性。

1.4 評價指標(biāo) 對兩組患者的用藥依從性進行評價，患者按照醫(yī)囑按時服藥，無隨意增減劑量和停藥現(xiàn)象作為用藥依從性良好；自行增量或減量，偶有漏服等作為用藥依從性較差；斷續(xù)服藥，甚至停藥作為用藥依從性非常差。對兩組患者監(jiān)測INR的依從性進行評價，嚴(yán)格按醫(yī)囑按時監(jiān)測INR，作為監(jiān)測INR依從性良好；有監(jiān)測意識，偶有監(jiān)測INR的情況作為監(jiān)測INR依從性較差；沒有監(jiān)測意識，從不監(jiān)測INR作為監(jiān)測INR依從性非常差。非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的目標(biāo)值為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～3。記錄患者6個月內(nèi)的用藥劑量、INR的監(jiān)測值及監(jiān)測時間。比較6個月后干預(yù)組和對照組患者的用藥依從性，凝血指標(biāo)的監(jiān)測依從性、達(dá)標(biāo)值、未達(dá)標(biāo)值、超標(biāo)值，出血事件和血栓事件發(fā)生率的差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 干預(yù)組患者61例，其中男性38例(62.3%)，女性23例(37.7%)，平均年齡(64.1±13.2)歲。干預(yù)組中有高血壓患者37例(60.7%)，糖尿病患者26例(42.6%)，心力衰竭患者11例(18.0%)，缺血性卒中患者2例(3.3%)。對照組患者72例，其中男性47例(65.3%)，女性25例(34.7%)，平均年齡(66.4±14.7)歲。對照組中有高血壓患者45例(62.5%)，糖尿病患者28例(38.9%)，心力衰竭患者19例(26.4%)，缺血性卒中患者3例(4.2%)。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

2.2 用藥依從性和INR監(jiān)測依從性 干預(yù)組和對照組的用藥依從性和INR監(jiān)測依從性結(jié)果比較見表1。由表1可見，兩組患者的用藥依從性和INR監(jiān)測依從性有顯著性差異。

表1 兩組患者用藥依從性和INR監(jiān)測依從性的比較 [例(%)]

2.3 治療有效性 比較服藥6個月后的INR監(jiān)測值，干預(yù)組患者的INR達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)組中INR<2.0的患者占比明顯低于對照組，兩組患者中INR>3.0的患者占比差異較小，見表2。

表2 兩組患者治療6個月后INR達(dá)標(biāo)率的比較 [例(%)]

2.4 安全性比較 對照組中有2例患者(2.8%)發(fā)生腦卒中(血栓事件)，6例患者(8.3%)出現(xiàn)輕微出血事件(牙齦出血、皮膚瘀斑各3例)，由醫(yī)師調(diào)整抗凝治療方案后，癥狀均好轉(zhuǎn)；有1例患者(1.4%)合并心肌梗死和心力衰竭，服用多種抗栓藥物，出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件(胃腸道出血)并住院治療。干預(yù)組中有1例(1.6%)冠心病合并心房顫動的患者在住院期間INR 2.2的情況下突發(fā)腦卒中，行溶栓治療效果不佳后自動出院，雖然數(shù)量較對照組少，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；6例患者(9.8%)出現(xiàn)輕微出血事件，5例患者在刷牙時有牙齦出血現(xiàn)象(其中4例測INR正常)，未調(diào)整華法林劑量，交代用藥注意事項后患者癥狀好轉(zhuǎn)。另1例患者測INR稍高，詳細(xì)詢問用藥史、生活史后建議醫(yī)師酌情降低華法林劑量，調(diào)整劑量后患者癥狀亦好轉(zhuǎn)；還有1例患者左手臂皮膚有輕微瘀斑，查INR稍高，詳細(xì)詢問用藥史、生活史后建議醫(yī)師減量，適當(dāng)減量后INR值維持在正常值的低限，患者瘀斑癥狀好轉(zhuǎn)。干預(yù)組患者無嚴(yán)重出血事件發(fā)生，干預(yù)組的出血事件發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究初步觀察了在基層醫(yī)院中藥師參與華法林抗凝管理的有效性(主要體現(xiàn)在INR值的達(dá)標(biāo)率)，6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的INR值達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對照組，不達(dá)標(biāo)率明顯低于對照組，而超標(biāo)率基本和對照組一致。對照組達(dá)標(biāo)率較低與醫(yī)師過于擔(dān)心華法林引起的出血，未給予足夠劑量有關(guān)。干預(yù)組的結(jié)果較優(yōu)，與藥師有針對性地開展用藥教育，在隨訪過程中幫助患者分析不達(dá)標(biāo)的原因，及時與醫(yī)師溝通并建議醫(yī)師調(diào)整華法林的劑量有關(guān)。

患者服用華法林的過程中，規(guī)律地監(jiān)測INR值是安全服用華法林的前提。健康教育使患者充分了解華法林抗凝治療擬達(dá)到的目標(biāo)、影響因素、定期監(jiān)測凝血指標(biāo)的意義及藥物出血副作用的觀察及預(yù)防等知識，提高了患者的治療依從性[4]。本研究中，藥師針對干預(yù)組患者情況，詳細(xì)講解服用華法林的必要性，使患者充分認(rèn)識到服用華法林的益處，同時也使患者認(rèn)識過量服藥的危害以及規(guī)律監(jiān)測凝血指標(biāo)的必要性，用藥過程中，藥師及時隨訪，提出用藥管理建議，使患者監(jiān)測INR的意識和依從性大大提高，有效保證了服用華法林的安全性。

6個月后隨訪患者，干預(yù)組和對照組的輕微出血事件發(fā)生率沒有明顯差異，但對照組出現(xiàn)1例嚴(yán)重出血事件，考慮與合并使用多種抗栓藥物致使抗栓強度增大有關(guān)；結(jié)合INR值達(dá)標(biāo)率，提示藥師參與抗凝管理在保證華法林療效的同時，能最大限度地提高患者的用藥安全性。此外，對照組中出現(xiàn)了2例血栓事件，絕對數(shù)較干預(yù)組多但發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，原因可能與觀察時間短或樣本量太少有關(guān)系。

服用華法林抗凝的患者普遍存在聯(lián)合用藥比例高、對抗凝治療的認(rèn)知度低、抗凝治療特別是院外抗凝治療達(dá)標(biāo)率低[5]等問題。臨床醫(yī)師重視診斷，但從事系統(tǒng)抗凝管理的意愿較差；護士可以從事簡單的抗凝教育，但在調(diào)整用藥方案和建議患者監(jiān)測INR等方面還不能很好地開展工作。因此，在基層醫(yī)院單純依靠醫(yī)護人員對服用華法林的患者進行管理還有實際困難，如何更好地進行抗凝管理是臨床的一道難題。國外很早就設(shè)立了抗凝門診，促使藥師開展抗凝管理工作，近年來國內(nèi)也有部分醫(yī)院開展了不同形式的抗凝治療管理工作[6-7]。醫(yī)師和藥師共同坐診，對患者進行建檔管理，商討如何調(diào)整用藥方案，取得了明顯的效果，這些工作大大提高了抗凝治療的有效性和安全性[8]，受到醫(yī)師和患者的認(rèn)可。但是這些工作成績普遍局限在大型醫(yī)院，基層醫(yī)院藥師抗凝門診開展得不多，藥師和醫(yī)師合作對患者進行管理的就更少，藥師參與華法林抗凝管理有時還不被醫(yī)師認(rèn)可，抗凝治療不足現(xiàn)象普遍存在。藥師能否與醫(yī)師很好地合作，改變抗凝不足的現(xiàn)象，提高抗凝的達(dá)標(biāo)率和安全性還需進一步評價。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[9]基本一致，為廣大基層醫(yī)院藥師參與華法林抗凝管理提供了依據(jù)。

本研究也有不完善之處：干預(yù)組排除了拒絕接受藥師抗凝管理的患者；隨訪中兩組都有失聯(lián)患者，無法記錄數(shù)據(jù)，沒有統(tǒng)計在內(nèi)，實際上這也反映了患者的治療依從性；在血栓事件發(fā)生率的比較中，由于受樣本量和觀察時間的限制，干預(yù)組沒有得出明確的陽性結(jié)果。因此，還需要更高質(zhì)量的研究設(shè)計和大樣本的觀察試驗來進一步明確基層醫(yī)院藥師參與抗凝管理，對非瓣膜性心房顫動患者華法林抗凝治療療效和安全性的影響。