張 睿 楊 帆

1 南充市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，637000 四川 南充 2 南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院)，637000 四川 南充

疾病分類和手術(shù)操作分類編碼是對(duì)患者疾病診斷和治療信息的加工過程，是病案信息的重要組成內(nèi)容，也是打開病案信息寶庫的鑰匙[1]。隨著我國DRGs付費(fèi)、三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的推進(jìn)，以及醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)管、臨床路徑管理等工作逐步跟進(jìn)，對(duì)病案信息的管理要求日益增高，對(duì)編碼準(zhǔn)確率的要求也越來越高。

疾病診斷中不乏以人名命名的疾病，其中很多疾病以首先報(bào)告該疾病的國外醫(yī)學(xué)家的名字命名。臨床醫(yī)師診斷時(shí)常常直接使用這些英文姓名作為疾病診斷，但這些診斷不一定能直接使用英文名稱查到ICD-10編碼，編碼起來有一定難度。為探求以人名命名的疾病在ICD-10中的正確編碼，現(xiàn)以眼科的Coats病、Fuchs綜合征、Leber遺傳性視神經(jīng)病變及Duane綜合征為例，討論如下。

1 編碼分析

1.1 Coats病

Coats病(Coats′disease)又稱視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，病因尚不清楚。好發(fā)于健康男童，多在10歲前發(fā)病，多單眼受累[2]。ICD-10第三卷中分別選擇主導(dǎo)詞“Coats”和“病”均無法查到編碼，查詢相關(guān)文獻(xiàn)：Coats病最早在1908年由George Coats提出，該病以視網(wǎng)膜血管異常擴(kuò)張和視網(wǎng)膜內(nèi)層及外層滲出為特征，血管異常多見于視網(wǎng)膜的周邊部，滲出多出現(xiàn)在黃斑區(qū)，所以又稱為外層滲出性視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[3]。更換主導(dǎo)詞“視網(wǎng)膜病”：視網(wǎng)膜病(變)(背景性)(科茨)(滲出性)(高血壓性)H35.0，主導(dǎo)詞后圓括號(hào)中有“科茨”一詞，“科茨”所對(duì)應(yīng)的英文索引“Coats”與Coats病的英文名稱相符，初步假定 “科茨”是“Coats”的漢語音譯。核對(duì)第一卷亞目H35.0背景性視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜血管改變，其下的指示性說明：

“視網(wǎng)膜病變：

……

·科茨

……”

第一卷中“科茨”對(duì)應(yīng)的英文詞匯也是“Coats”，可以確定ICD-10中“科茨”是“Coats”的漢語音譯，所以Coats病的正確編碼是H35.0。另外，Coats病是以人名命名的疾病，ICD-10中以人名地名命名的疾病可以直接查找編碼[1]，所以Coats病也可以使用“科茨病”作為主導(dǎo)詞查找。

1.2 Fuchs綜合征

Fuchs綜合征(Fuchs syndrome)是一種以虹膜脫色素為特征的慢性非肉芽腫性葡萄膜炎，90%只累及單眼[2]。ICD-10第三卷中分別選擇“Fuchs”和“綜合征”均無法查到編碼，查閱相關(guān)文獻(xiàn)：此病也被稱為Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎或Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎[2]。轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞“炎”：炎—葡萄膜[色素層](前)NEC(另見 虹膜睫狀體炎)H20.9，根據(jù)“另見”指示，再次更換主導(dǎo)詞“虹膜睫狀體炎”：虹膜睫狀體炎—非肉芽腫H20.0，核對(duì)第一卷H20.0是急性和亞急性虹膜睫狀體炎，而H20.0的急性特性與Fuchs綜合征的慢性特性不符，所以H20.0不是Fuchs綜合征的正確編碼。

再次查詢相關(guān)文獻(xiàn)：恩斯特·富克斯[4](Emst Fuchs)是奧地利著名眼科醫(yī)師，以其名字命名的主要眼病或體征有：(1)Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良；(2)Fuchs虹膜異色性睫狀體炎；(3)Fuchs斑。由此可見，F(xiàn)uchs綜合征是以人名命名的疾病，故使用“富克斯”這一漢語音譯作為主導(dǎo)詞，查：富克斯—虹膜異色睫狀體炎H20.8，核對(duì)第一卷，編碼正確，所以Fuchs綜合征的編碼是H20.8其他的虹膜睫狀體炎。

1.3 Leber遺傳性視神經(jīng)病變

Leber遺傳性視神經(jīng)病變(Leber′s hereditary optic neuropathy，LHON)是單基因缺陷導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退行性改變的視神經(jīng)疾病，是眼科最常見的雙眼進(jìn)行性視力下降的遺傳性線粒體病[5]。1871年，Leber首先報(bào)道了該病的臨床特征，特征表現(xiàn)為視盤旁淺層毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張，視盤水腫，隨后為視神經(jīng)萎縮[6]。

查主導(dǎo)詞：“Leber”和“病”無法查到編碼，因疾病的主導(dǎo)詞主要是由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔(dān)任[1]，所以用LHON的臨床表現(xiàn)“萎縮”作為主導(dǎo)詞查：萎縮—神經(jīng)— —視(乳頭黃斑束)H47.2，核對(duì)第一卷H47.2視神經(jīng)萎縮，其下沒有“Leber遺傳性視神經(jīng)病變”的相關(guān)說明，不能確定H47.2是否是LHON的正確編碼。

查閱文獻(xiàn)：LHON是以德國眼科學(xué)家西奧德·萊伯[5](Theodor Leber)的名字命名的疾病，該病是一種遺傳性視神經(jīng)萎縮。使用“Leber”的漢語音譯“萊伯”作為主導(dǎo)詞，查：萊伯—視萎縮(遺傳性)H47.2。ICD-10中“萊伯”所對(duì)應(yīng)的英文名稱是“Leber's”,與LHON的英文名稱相同，證實(shí)了“萊伯”是正確主導(dǎo)詞。核對(duì)第一卷H47.2視神經(jīng)萎縮，這與LHON“視神經(jīng)萎縮”的臨床特征相符，所以H47.2是LHON的正確編碼。

1.4 Duane綜合征

Duane綜合征又稱Duane眼球后退綜合征(Duane's retraction syndrome，DRS)，DRS是一種表現(xiàn)為限制性眼球運(yùn)動(dòng)障礙合并瞼裂大小改變的先天性眼病，臨床上，呈正位視或內(nèi)斜視者較常見，呈外斜視者很少[7]。DRS表現(xiàn)為眼球外轉(zhuǎn)(或內(nèi)轉(zhuǎn))時(shí)瞼裂變窄及眼球后退，與內(nèi)、外直肌同時(shí)收縮有關(guān)，此綜合征在嬰兒常被誤診為外展神經(jīng)麻痹[5]。

Duane綜合征是以美國眼科學(xué)家亞歷山大·杜安[5](Alexander Duane)的名字命名的疾病，直接查“綜合征”不能查到“杜安”這一修飾詞，但能查到“眼球后縮H50.8”，核對(duì)第一卷，亞目H50.8其他特指的斜視包括“杜安綜合征”，杜安綜合征所對(duì)應(yīng)的英文名稱是Duane′s syndrome，此英文疾病名稱與Duane綜合征的英文名稱相同，可以確定H50.8是Duane綜合征的正確編碼。

另外，使用“Duane綜合征”的漢語音譯“杜安綜合征”作為主導(dǎo)詞查詢編碼：杜安綜合征[后退性斜視]H50.8，也能查到Duane綜合征的正確編碼。

2 討論

疾病(除外腫瘤)編碼查找方法分為3個(gè)步驟：首先要確定主導(dǎo)詞，其次在ICD-10第三卷索引中查找編碼，最后在第一卷中核對(duì)編碼。其中確定主導(dǎo)詞是查找過程中最重要的一步[1]，若主導(dǎo)詞選擇錯(cuò)誤，則無法查到正確編碼。疾病的主導(dǎo)詞主要是由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔(dān)任，以人名命名的疾病可以同時(shí)直接使用人名作為主導(dǎo)詞查找編碼。

2.1 以人名作為主導(dǎo)詞

眼科臨床上以人名命名疾病幾乎都是英文名稱的診斷，而ICD-10第三卷中幾乎沒有英文名稱的主導(dǎo)詞，直接查英文名稱無法查到編碼。如查“Coats病”，ICD-10中沒有英文名稱“Coats”的主導(dǎo)詞。這些英文名稱都要使用它們的漢語音譯作主導(dǎo)詞查找，所以此時(shí)明確這些英文名稱的權(quán)威漢語音譯名稱顯得尤為重要。由于英文單詞翻譯為漢語時(shí)可能因?yàn)橐糇g不同而翻譯為不同的漢字，如“Coats”可能被翻譯為“柯茨”“科茨”等不同漢語音譯，使用不規(guī)范的漢語音譯不能查到編碼，所以編碼員首先必須查閱這些疾病的相關(guān)文獻(xiàn)資料，在文獻(xiàn)資料中查詢眼科學(xué)家英文名字的權(quán)威漢語名稱，ICD-10中使用這些權(quán)威漢語音譯作為英文疾病的主導(dǎo)詞。

2.2 以臨床表現(xiàn)作為主導(dǎo)詞

臨床表現(xiàn)一般位于疾病診斷的尾部[1]，然而以人名命名的疾病診斷一般由人名+病/綜合征組成，診斷中沒有臨床表現(xiàn)等信息，僅從診斷名稱中無法得知疾病的臨床表現(xiàn)。如從“Leber遺傳性視神經(jīng)病變”這一疾病名稱中無法得知此病的臨床表現(xiàn)，通過查閱文獻(xiàn)才了解到此病的臨床表現(xiàn)是視神經(jīng)萎縮，所以選擇臨床表現(xiàn)“萎縮”能查到此病的正確編碼。編碼員在不了解疾病臨床表現(xiàn)情況下要在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料中學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)，掌握這些疾病的臨床表現(xiàn)。

因眼科專業(yè)性強(qiáng)，與其他臨床科室差別很大，同時(shí)編碼工作與臨床關(guān)系密切，所以編碼員不僅要學(xué)習(xí)編碼知識(shí)，還要重視掌握眼科學(xué)知識(shí)在眼科疾病編碼工作中的重要作用。另外，作為編碼員還要具備高度的工作責(zé)任心，不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)培養(yǎng)，遇復(fù)雜病例積極向臨床醫(yī)師請(qǐng)教，對(duì)病因不明的眼科疾病編碼要仔細(xì)分析病因，對(duì)以人名命名的疾病編碼要熟練運(yùn)用選擇主導(dǎo)詞的幾種不同方法。