廖云立，吳紅彥

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730050）

不寐在西醫(yī)上屬于失眠范疇，是當(dāng)今影響人們生活質(zhì)量的慢性疾病，不寐的病程較長，大多不易治愈，癥狀容易反復(fù)發(fā)作。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，生活方式、生活質(zhì)量的變更，越來越多人患上不寐這一疾病。臨床上不寐定義為入睡困難，睡著后后容易驚醒，醒后無法再入睡，甚則徹夜無法入睡。長期失眠可容易導(dǎo)致患者白天精神欠佳，反應(yīng)下降，肢體乏力，心煩易怒等，嚴(yán)重影響人們身心健康和工作、學(xué)習(xí)、生活。中醫(yī)認(rèn)為，不寐和陰陽失調(diào)、氣血不和、五臟虛損等關(guān)系密切[1]。西醫(yī)在治療失眠時(shí)多采用鎮(zhèn)靜催眠，存在著一定的毒副作用，并且停藥后常反復(fù)。因此越來越多的患者選擇求助于中醫(yī)治療失眠，中醫(yī)由于其辨證論治的特征，治法因人而異，往往能取得不錯(cuò)的療效并且不易復(fù)發(fā)。筆者在跟隨導(dǎo)師吳紅彥教授出診時(shí)也深刻體會(huì)到現(xiàn)代人失眠的多發(fā)與對(duì)中醫(yī)中藥治療失眠的迫切需求。

1 不寐的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

不寐的病因病機(jī)較多，有陰陽的失衡、臟腑功能的紊亂與異常，亦或瘀血、痰濁等影響因素都會(huì)導(dǎo)致不寐的產(chǎn)生與發(fā)展[2]。 其中不寐的重要病機(jī)為陰陽的失衡，陰陽關(guān)系對(duì)立制約、互根互用、相互轉(zhuǎn)化、消長平衡。正常睡眠離不開陰陽之間的平衡運(yùn)動(dòng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ靷悺氛J(rèn)為陰陽調(diào)節(jié)與生命活動(dòng)密切相關(guān)，是陰陽調(diào)和是正常生命活動(dòng)的基本因素：“陰平陽秘，精神乃治”?！秲?nèi)經(jīng)》提到：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，陽者主上，陰者主下，故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數(shù)欠，陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”。《景岳全書》“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”?！鹅`樞》：“衛(wèi)氣日行于陽經(jīng)，陽經(jīng)氣盛而主動(dòng)，神動(dòng)出于舍則寤；夜行于陰經(jīng)，陰經(jīng)氣盛而主靜，神靜入于舍則寐?！比伺c天相應(yīng)，衛(wèi)、營二氣隨晝夜變化，陰陽運(yùn)動(dòng)隨之改變，產(chǎn)生寤寐的交替?！吨T病源候論》中提到：“陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠?！薄额愖C治裁》中也提到：“不寐者，病在陽不交陰也”。《醫(yī)效秘傳》指出：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”。因此，陰陽間的失和，導(dǎo)致陰不斂陽，陽不如陰，最終致營衛(wèi)失和，是導(dǎo)致不寐的重要原因[3]。

《素問》：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。由此可見不寐與五臟生理改變均有關(guān)系。其中，不寐與心關(guān)系最為密切。心為君主之官，神明出焉。心神失養(yǎng)和心神受擾皆會(huì)導(dǎo)致不寐的產(chǎn)生。《老老恒言》曰：“寤則神棲于目，寐則神棲于心”。

肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。情志舒暢與肝的疏泄功能正常與否關(guān)系密切。在生活中，情志的異常如煩躁、生氣、不安等都非常容易導(dǎo)致不寐的發(fā)生?！秲?nèi)經(jīng)》中提到：“夜臥而血?dú)w于肝，肝血充則寐”。又有《病因脈證》云：“肝火不得臥之因，或惱怒傷肝，肝氣佛郁，或盡力謀慮，肝血傷，肝藏血，陽火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧”?？梢姼螝庥艚Y(jié)、肝血不足、肝郁化火均可致不寐的發(fā)生。

脾胃虛實(shí)皆可導(dǎo)致不寐?！额愖C治裁》寫道：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”?！夺t(yī)學(xué)心悟》有云：“胃不和臥不安，胃中脹悶疼痛，此食積也”。脾胃虛弱，無法化生氣血，氣血不足，則致心神失養(yǎng)，見心慌、心悸、不寐等癥狀。而飲食不潔或過食肥甘厚膩之品則會(huì)導(dǎo)致脾胃濕熱積滯等實(shí)證，脾胃失和自是難以入眠。

肺主氣，思呼吸，肺氣失司，衛(wèi)氣運(yùn)行失常，則會(huì)導(dǎo)致營衛(wèi)不和，引起不寐的產(chǎn)生。如《靈樞》中提到：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰。若衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，目不瞑?！狈沃餍l(fā)、肅降。若肺通調(diào)水道的功能正常，則呼吸均勻、氣道通暢、水道通利。若肺失其宣肅、則見水道不利，水濕停聚，導(dǎo)致氣機(jī)阻閉，升降失司，伴隨不寐的發(fā)生。此為《金匱要略》云：“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐而不得眠。 ”[4]

腎藏精，精血同源互化，精氣足則氣血充足，營衛(wèi)調(diào)和，腎精氣不足，化血無源，血無以養(yǎng)神，營衛(wèi)失調(diào)，不寐則生。而關(guān)于心腎不交，《古今醫(yī)統(tǒng)》提到：“腎水不足，其陰不升，而心火獨(dú)亢不得眠……心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如?！?。腎之陰虧于下，則不能上濟(jì)于心，心火旺盛，則不能下降于腎水，心腎不交，心神不安，則無法入寐。

由此可知，失眠雖主要病位在心，但與其余四臟關(guān)系密切，在治療不寐時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病情對(duì)陰陽、臟腑、瘀血、痰濁等共同分析。

2 病案舉隅

2018年11月12日首診：患者莊某，女，48歲，職業(yè)：教師。主訴：失眠半年，加重1月?；颊咦栽V失眠半年，入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難以再入睡，每晚最多可睡4h，平日自覺神疲乏力，腰酸，停經(jīng)4個(gè)月，偶爾潮熱，情緒良好，食欲可，大小便正常，曾服用多種中西藥物，癥狀時(shí)好時(shí)壞?？滔掳Y見：近1月失眠加重，每晚入睡2～3h，入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，面色無華，頭暈心慌，腰酸，納尚可，二便正常。舌暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈象沉細(xì)弦。因此診斷為：不寐。證型：肝血不足，心神失養(yǎng)。當(dāng)予補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血安神、清熱除煩。方用酸棗仁湯加減：酸棗仁 30g，川芎 15g，知母 10g，炙甘草 8g，茯苓20，丹參 20g，合歡皮 15g，制遠(yuǎn)志 15g ，太子參 15g，玄參10g，醋龜甲15g，珍珠母30g（先煎）。共 5劑，以水煎服，分兩次服，囑睡前服。

2018年11月18日二診：患者服藥后睡眠較前安穩(wěn)，夢(mèng)減少，腰酸好轉(zhuǎn)，一夜可連續(xù)睡4～5h，神疲乏力及頭暈心慌也有減輕，服藥后月經(jīng)來潮，行經(jīng)3天，量少，無血塊，偶有潮熱，情緒可，胃納可，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)。效不更方，去龜甲、太子參，加用黃芪25g、黨參15g，再服14劑。

2018年12月1日三診：服藥后夜間能睡7個(gè)小時(shí)，多夢(mèng)、腰酸、心悸緩解，偶有少許頭暈，無潮熱。口干不苦，情緒可，二便正常。舌暗紅，苔白，邊有齒痕，脈弦滑。處方：炒酸棗仁20g，川芎15g，甘草片9g，丹參30g，合歡皮15g，麥冬15g，黨參片15g，珍珠母30g，熟地黃 20g，當(dāng)歸 20g，葛根 30g，7 劑。

1月后隨訪，患者夜臥安，體力恢復(fù)，頭暈緩解，精神好，疾病基本痊愈。

3 討論

肝屬木，主疏泄，喜調(diào)達(dá)惡已于。人的情緒變化與肝的疏泄密切相關(guān)。心情煩躁、郁悶、憤怒、失落、焦躁等情緒容易導(dǎo)致氣機(jī)的不暢與肝氣的郁結(jié)，對(duì)肝的正常生理功能產(chǎn)生影響。更年期女性體內(nèi)雌激素減少，卵巢功能下降，容易出現(xiàn)失眠、抑郁、憂慮等現(xiàn)象。而且女性在日常學(xué)習(xí)、工作、生活等方面的壓力下較男性容易產(chǎn)生煩躁、郁悶、擔(dān)心、惱怒等不良情緒，這些情緒會(huì)使氣機(jī)宣泄異常，從而導(dǎo)致不寐的產(chǎn)生和發(fā)展。女性相較于男性，受到壓力后更容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，因此在臨床上，女性失眠患者較男性多見。更年期的女性大多肝血不足、肝腎陰虛，肝血不足則見月經(jīng)不至。肝血不足，心失所養(yǎng)，虛火上擾則出現(xiàn)不寐、多夢(mèng)易醒、潮熱等癥狀。肝陰血不足，肝陽上亢，則見虛煩不眠、心悸、頭暈、多夢(mèng)易驚。肝腎不足則表現(xiàn)為腰酸。舌質(zhì)暗紅，脈象弦細(xì)，是為肝腎陰虛，肝血不足之象。宜以酸棗仁湯加減以養(yǎng)血安神、清熱除煩、補(bǔ)益肝腎。此方中酸棗仁養(yǎng)心陰，益肝血，是為重用以為君藥。知母能滋陰清熱除煩，助棗仁安神，為臣。茯苓益脾寧心安神，滲利而出邪熱，與川芎調(diào)肝血而疏肝氣共為佐。合歡皮解郁寧心。遠(yuǎn)志安神益智。珍珠母滋肝陰，清肝火重鎮(zhèn)安神。玄參滋陰降火。醋龜甲滋陰潛陽，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心。氣血同源，佐以黃芪太子參益氣以生血，補(bǔ)而不燥。甘草調(diào)和諸藥。患者二診時(shí)潮熱癥狀好轉(zhuǎn)，則減去知母，龜甲，把太子參改用黨參。至三診時(shí)患者睡眠明顯改善、已無潮熱，則再減去玄參，加以麥冬養(yǎng)陰生津，熟地、當(dāng)歸等補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)理患者陰血不足之象。吳紅彥教授常用本方治療神經(jīng)衰弱、心臟神經(jīng)官能癥，或高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病引起的失眠，辨治要點(diǎn)是夜臥不安，心煩不寧，舌紅脈弦細(xì)。