王程程，陳彤云，陳慶良，姜楠，付博

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2天津市胸科醫(yī)院

生物瓣常用于老年瓣膜置換手術(shù)患者，尤其是在≥65歲的患者中常作為首選[1]。越來越多的人對生物瓣的選擇超過了機(jī)械瓣，主要是免于抗凝治療相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、栓塞，但同時(shí)生物瓣膜也面臨隨時(shí)間衰敗等問題[2,3]。愛德華牛心包瓣膜(CEP)從1980年開始應(yīng)用于臨床，植入CEP的患者擁有長期生存率和較低的晚期瓣膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)多項(xiàng)研究表面CEP具有良好的長期耐久性，并作為外科醫(yī)生生物瓣膜的選擇[4,5]。關(guān)于CEP血流動(dòng)力學(xué)性能，特別是中遠(yuǎn)期觀察，目前報(bào)道較少。有個(gè)別研究指出，CEP較其他種類生物瓣膜能提供良好的臨床和血流動(dòng)力學(xué)性能，但支持這一理論的數(shù)據(jù)稀少且僅限于早期隨訪[6]。本研究對擇期行二尖瓣置換并在術(shù)中應(yīng)用Perimount牛心包人工心臟瓣膜的33例患者進(jìn)行4年觀察，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～10月天津市胸科醫(yī)院收治的擇期行二尖瓣置換術(shù)患者33例，男15例，女18例；年齡47～74(61.9±6.2)歲，<60歲9例、60～69歲23例、≥70歲2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：愿意簽署知情同意書參加本次隨訪研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有瓣膜置換或成形病史者。心功能分級Ⅰ級2例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例。術(shù)前超聲診斷為二尖瓣狹窄14例，關(guān)閉不全25例，混合6例。瓣膜尺寸為27 mm 18例，29 mm 15例。病因?yàn)轱L(fēng)濕性病變19例，退行性病變14例，感染性心內(nèi)膜炎2例，先天性缺血1例。EuroSCORE Ⅱ評分(2.5±1.7)分。同期手術(shù)中冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)12例，三尖瓣成形術(shù)11例，心臟射頻消融術(shù)5例，其他4例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(70.6±30.8)min，體外循環(huán)時(shí)間(110.6±42.1)min。平均隨訪3.8±0.6年。本研究經(jīng)天津市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 Perimount牛心包人工瓣膜在二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用 患者均采用全身麻醉，氣管插管，前正中切口，正中劈開胸骨，肝素化，經(jīng)升主動(dòng)脈—上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，并體降溫放置左房引流管，32 ℃阻斷橫竇，注停跳夜，采用冷血保護(hù)心肌，順灌的方式對停搏液進(jìn)行灌注，阻上下腔靜脈，切開右房，切開房間隔探查，剪除病變二尖瓣，沖洗，置入二尖瓣(Perimount牛心包人工瓣膜)，間斷褥試縫合，下瓣結(jié)扎，沖洗側(cè)瓣，縫合切口，升溫、排氣、松橫竇，自動(dòng)復(fù)跳或電除顫的方式使心臟恢復(fù)搏動(dòng)。心率血壓平穩(wěn)后減流量停止體外循環(huán)，超濾，撤除體外循環(huán)管路，中和肝素，止血，置心表臨時(shí)起博導(dǎo)線?；颊咝g(shù)后常規(guī)口服華法林抗凝治療3～6月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2～3，伴隨冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者同時(shí)口服阿司匹林或氯吡格雷，術(shù)后持續(xù)房顫的患者終身口服華法林，定期于我院復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整華法林劑量。

1.3 觀察方法 通過電話預(yù)約患者返回醫(yī)院進(jìn)行心臟超聲、心電圖檢查，隨訪內(nèi)容主要包括：生存狀態(tài)、有無進(jìn)行二次瓣膜置換手術(shù)、栓塞事件、出血事件、心功能狀態(tài)、口服抗凝藥等。隨訪內(nèi)容根據(jù)心臟瓣膜介入術(shù)后病死率和發(fā)病率的指南定義[7]。

2 結(jié)果

無早期死亡(術(shù)后30 d內(nèi))，晚期死亡(術(shù)后30 d以后)1例(3.0%，年齡在60～69歲，死因與瓣膜相關(guān))，術(shù)后4年生存率96.9%±3.1%。無SVD和再次手術(shù)發(fā)生，免于SVD 100%，免于再次手術(shù)發(fā)生100%；出血1例(3.0%)，與口服抗凝藥有關(guān)，4年免于出血發(fā)生率96.6%±3.4%；栓塞3例(9.1%)，4年免于栓塞發(fā)生率90.7%±5.1%；術(shù)后第4年心功能Ⅰ級患者8例，心功能Ⅱ級患者22例。永久起搏器植入2例(6.1%)，右心衰3例(9.1%)。手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

表1 手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

愛德華牛心包生物瓣膜及新型設(shè)計(jì)的Perimount牛心包人工瓣膜在一些研究報(bào)道中已被證明有滿意的臨床表現(xiàn)[8,9]，但其新型設(shè)計(jì)的二尖瓣(型號：6900PTFX)的臨床數(shù)據(jù)有限。Poirier等[10]在149例行CE-P牛心包人工瓣膜二尖瓣置換患者中，早期死亡11例(7.4%)，晚期死亡23例(15.4%)，5年生存率為84%±3%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)單瓣(主動(dòng)脈瓣或二尖瓣)置換術(shù)后患者5年、10年、15年生存率高于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換同時(shí)的患者，盡管瓣膜在二尖瓣位置比主動(dòng)脈瓣位置衰敗快，但二尖瓣置換患者5年生存率高于主動(dòng)脈瓣置換患者。Bourguignon等[11]對404例使用CEP行二尖瓣置換患者進(jìn)行隨訪，患者平均年齡(68.0±10.4)歲，在20年隨訪中患者總生存率為16.9%±3.9%，瓣膜植入年齡、NYHA心功能Ⅲ級和Ⅳ級、因結(jié)構(gòu)性瓣膜衰敗再次手術(shù)等是影響晚期生存率的重要風(fēng)險(xiǎn)因子。Guo等[12]對96例行Perimount(型號：6900P)二尖瓣置換的中國患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲病死率大于年齡<60歲的患者。此外術(shù)前低血紅蛋白(<10 mg/dL)和左室功能障礙(射血分?jǐn)?shù)<40%)也是影響二尖瓣置換患者術(shù)后生存率的重要因素[13]。由既往研究結(jié)果可知，患者術(shù)后晚期病死率與患者年齡、再次手術(shù)、瓣膜位置、自身基礎(chǔ)疾病狀態(tài)有一定的相關(guān)性。在本次4年隨訪中，患者共死亡1例，年齡在60～69歲，于術(shù)后第3年發(fā)生，死因與瓣膜相關(guān)，術(shù)后4年生存率為96.9%±3.1%。本研究患者的病死率偏低于既往研究。

結(jié)構(gòu)性瓣膜退化是指因瓣膜鈣化、撕裂、退行性病變等不同原因所致的瓣膜關(guān)閉或開放功能障礙，瓣膜置換術(shù)后免于瓣葉結(jié)構(gòu)性瓣膜退化的發(fā)生率是評價(jià)瓣膜耐久性的主要指標(biāo)之一[14]。瓣膜鈣化或撕裂導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性瓣膜退化，通過嚴(yán)格的超聲心動(dòng)圖評估當(dāng)二尖瓣重度反流(瓣口有效反流面積≥40 mm2)或狹窄(平均跨瓣壓差>8 mmHg)時(shí)，即使患者無臨床癥狀也考慮有瓣膜退化可能。本次研究中患者均無結(jié)構(gòu)性瓣膜退化和再次手術(shù)發(fā)生，4年免于結(jié)構(gòu)性瓣膜退化發(fā)生率為100%，4年免于再次手術(shù)發(fā)生率為100%。在既往的臨床文獻(xiàn)中，Poirier NC等對149例行CEP二尖瓣置換患者術(shù)后隨訪研究顯示，術(shù)后5年免于結(jié)構(gòu)性瓣膜退化發(fā)生率為100%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)CEP在主動(dòng)脈瓣位置的長期耐久性優(yōu)于二尖瓣位置。Bourguignon等[11]發(fā)現(xiàn)，瓣膜預(yù)期的耐久性(由中位生存時(shí)間計(jì)算的實(shí)際免于結(jié)構(gòu)性瓣膜退化)為16.6年，年齡<65歲患者瓣膜耐久性為14.2年，年齡≥65歲達(dá)18.9年。20年免于結(jié)構(gòu)性瓣膜退化為23.7%±6.9%，免于因結(jié)構(gòu)性瓣膜退化而再次手術(shù)為40.5%±8.0%。瓣膜植入的年齡是影響結(jié)構(gòu)性瓣膜衰敗發(fā)生率的重要危險(xiǎn)因素，性別、瓣膜尺寸、病因、紐約心功能分級、房顫、同期手術(shù)等對其無影響。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，患者20年免于結(jié)構(gòu)性瓣膜退化發(fā)生率在二尖瓣位置為16.9±3.9%，在主動(dòng)脈瓣位置為48.5±4.6%。Guo等[12]對96例行Perimount(型號：6900P)二尖瓣置換的中國患者長達(dá)12年的隨訪研究中，證實(shí)年齡是結(jié)構(gòu)性瓣膜退化引起的再次手術(shù)的顯著危險(xiǎn)因素，患者年齡越大，發(fā)生因結(jié)構(gòu)性瓣膜退化導(dǎo)致再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)越低。由上述研究結(jié)果得出，影響瓣膜結(jié)構(gòu)性瓣膜退化的重要影響因素是年齡，其次還包括術(shù)前心功能、瓣膜位置，結(jié)構(gòu)性瓣膜退化更易出現(xiàn)在年齡<60歲的患者中，本研究中平均年齡小于上述研究的年齡，暫無結(jié)構(gòu)性瓣膜退化發(fā)生，無因結(jié)構(gòu)性瓣膜退化導(dǎo)致的再次手術(shù)。對二尖瓣生物瓣瓣膜退化且處于高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者行經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入術(shù)在國外已普遍達(dá)到滿意的效果，這為植入生物瓣膜年齡偏小出現(xiàn)瓣膜衰敗且不能耐受再次手術(shù)的患者提供另外一個(gè)選擇。

美國超聲心動(dòng)學(xué)會(huì)關(guān)于超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲評價(jià)人工瓣膜的建議中提出，二尖瓣人工心臟瓣膜的平均跨瓣壓差≤5 mmHg、收縮期最大血流速度<1.9 m/s、有效瓣口面積≥2.0 cm2時(shí)屬于正常；平均跨瓣壓差6～10 mmHg、收縮期最大血流速度1.9～2.5 m/s、有效瓣口面積1～2 cm2提示可能狹窄；峰值跨瓣壓差>10 mmHg、收縮期最大血流速度>2.5 m/s、有效瓣口面積<1.0 cm2則為明顯狹窄。平均壓差升高可能由于高動(dòng)力狀態(tài)、心動(dòng)過速或者人工瓣膜—患者不匹配、反流或者狹窄引起。二尖瓣平均跨瓣壓差在術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后4年均低于5 mmHg與術(shù)前(60.4±29.9)mmHg相比均顯著降低(P<0.05)。Goetze等對189例行Perimount二尖瓣置換的患者于術(shù)后(7.6±13.0)d多普勒超聲顯示二尖瓣最大跨瓣壓差為(15.0±4.8)mmHg，平均跨瓣壓差(5.78±1.96)mmHg。本研究結(jié)果與其基本相符。二尖瓣有效瓣口面積受多種因素影響，包括心房和心室順應(yīng)性、心室舒張勢能、負(fù)荷條件和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。Blauwet等使用Perimount瓣膜進(jìn)行57例二尖瓣置換，術(shù)后多普勒超聲結(jié)果顯示有效瓣口面積為(2.0±0.57)cm2。本研究患者術(shù)后1周有效瓣口面積為(2.5±0.5)cm2，和Blauwet等的結(jié)果相當(dāng)。收縮期最大血流速度是最好的預(yù)測瓣膜功能失常狀態(tài)的指標(biāo)(收縮期最大血流速度>1.9 m/s；敏感度92%，特異性78%)，收縮期最大血流速度<1.9 m/s，對正常瓣膜的預(yù)測準(zhǔn)確率為98%。本次研究中患者術(shù)后1周、1年、4年收縮期最大血流速度值分別為(1.7±0.3)、(1.7±0.4)、(1.7±0.3)m/s，均在正常范圍內(nèi)，無狹窄和反流發(fā)生。本次研究血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果與上述研究結(jié)果相當(dāng)，且在指南定義的瓣膜正常值范圍內(nèi)，表明經(jīng)瓣膜置換后，患者瓣膜狹窄或反流程度得到了明顯的改善，瓣膜處于良好的功能狀態(tài)。

總之，Perimount牛心包人工心臟瓣膜在二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用效果較好，且臨床較安全，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。