邢學忠 王海軍 曲世寧 黃初林 王浩 袁振南 張昊 楊全會

中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈緩慢上升態(tài)勢。據(jù)報道2015年發(fā)病率為376/10萬，死亡率為191/10萬［1］。無論對于各期結(jié)腸癌還是直腸癌，手術(shù)治療仍是主要的治療手段［2］。有研究表明，對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，包括手術(shù)在內(nèi)綜合治療的術(shù)后5年生存率可達40%～50%［3］。

因此，對于結(jié)直腸癌，圍術(shù)期的風險評估尤為重要。年齡、美國麻醉學分級和手術(shù)方式是早期的風險預(yù)測因素［4］。有報道認為包括術(shù)前和術(shù)中多個變量的結(jié)直腸-生理和手術(shù)危險度評分（colorectal physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，CR-POSSUM）可以較好地預(yù)測結(jié)直腸癌住院和術(shù)后30天的死亡風險［5］。此外，另一個使用結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)中變量的外科Apgar評分（surgical apgar score，SAS）的研究也報道可以較好的預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥的風險［6］。

目前采用SAS評分預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥風險的研究較少，為此，我們總結(jié)重癥醫(yī)學科收治的結(jié)直腸癌患者資料，驗證SAS評分和CR-POSSUM評分。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析2017年9月～2018年9月間中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）收治的接受結(jié)直腸手術(shù)的患者。入組177例。男性112例，女性65例，平均年齡（69.86±10.30）歲。全組無并發(fā)癥78例，輕微并發(fā)癥31例，嚴重并發(fā)癥68例。入組標準為接受結(jié)直腸外科手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU接受監(jiān)護治療的患者。排除標準為臨床資料不完整的患者。回顧計算每例患者的SAS評分和CR-POSSUM評分。根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況分為嚴重并發(fā)癥（major complication）組和無或輕微并發(fā)癥組（no or minor complication）。嚴重并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo分級Ⅲ級以上的并發(fā)癥［7］。Ⅰ級是指切口感染，經(jīng)床旁換藥即可好轉(zhuǎn)。Ⅱ級是指需要抗菌藥物治療的炎癥，如肺炎、泌尿系感染等。Ⅲ級是指在局麻或全麻下處理的并發(fā)癥，如術(shù)后出血的再次開腹手術(shù)止血，或腹腔感染的引流等。Ⅳ級是指出現(xiàn)器官功能衰竭，如呼吸衰竭、腎功能不全等。Ⅴ級是指死亡。術(shù)后并發(fā)癥是指術(shù)后28天內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。

二、評分標準

SAS評分的計算參照文獻［6］，根據(jù)術(shù)中出血量、最慢心率和最低平均動脈壓，計算患者三項的總分。分值0～10，得分越低，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險越高。

CR-POSSUM的計算包括10個變量，包括生理學評分和手術(shù)危險度評分。生理學評分包括年齡、有無心力衰竭、術(shù)前收縮壓、術(shù)前脈搏、術(shù)前血尿素水平和術(shù)前血紅蛋白水平，總分23分。手術(shù)危險度評分包括手術(shù)危險度、腹膜有無種植、手術(shù)急迫性和腫瘤分期，總分22分。CR-POSSUM分值范圍10～45，得分越高，術(shù)后并發(fā)癥風險越高［5］。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。采用單因素和多因素logistic回歸方法分析并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、并發(fā)癥情況

31例輕微并發(fā)癥均為Ⅱ級并發(fā)癥，包括低容量5例，心律失常5例，急性冠脈綜合征1例，心功能不全4例，肺部感染2例，腹腔感染7例，譫妄2例，血流感染1例，短暫腦缺血1例，胸腔積液2例，術(shù)后滲血1例。68例嚴重并發(fā)癥患者中，Ⅲ級并發(fā)癥6例，包括5例腹腔感染和1例腹腔出血止血術(shù)后。Ⅳ級并發(fā)癥62例，包括呼吸機支持50例，急性腎損傷6例，感染性休克3例，心源性休克3例。全組無死亡病例。

二、評分結(jié)果

SAS評分 2～10，中位值 8分。CR-POSSUM評分12～22，中位16分。

SAS評分和CR-POSSUM評分根據(jù)中位數(shù)分別分為低分組和高分組。SAS評分低分組為1～8，高分組為9～10。CR-POSSUM評分低分組為12～16，高分組為 17～22。

三、單因素和多因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)中SAS評分和CRPOSSUM評分均不能預(yù)測術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生（表1）。

表1 術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

下一步，我們根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為無并發(fā)癥組和有并發(fā)癥組。

單因素分析發(fā)現(xiàn)：僅術(shù)中SAS評分可預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（χ2=6.127，P=0.013），而CR-POSSUM評分等因素均不能預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。雖然差異沒有統(tǒng)計學意義，但是腫瘤分期與并發(fā)癥的發(fā)生有一種趨勢，即分期越晚，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險越高（表2）。因為僅術(shù)中SAS評分可預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生，沒有進行多因素分析。

四、ROC分析

ROC分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中SAS評分預(yù)測患者結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的AUROC為0.605±0.043（95%可信區(qū)間：0.521～0.689，P=0.017）。取截尾值為9時，術(shù)中SAS評分預(yù)測患者結(jié)直腸術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的敏感性58.8%和特異性60.0%，見圖1。

討 論

Tekkis等［5］于 2004年通過對 6 883例結(jié)直腸手術(shù)患者的分析，發(fā)現(xiàn)CR-POSSUM評分能夠準確地預(yù)測結(jié)直腸術(shù)后的死亡風險。Baré等［8］對2 749例患者進行了驗證，發(fā)現(xiàn)CR-POSSUM評分能夠較好地預(yù)測住院病死率和30天病死率。本組患者沒有死亡病例，因此未能對病死率進行驗證。盡管文獻報道CR-POSSUM評分能較好地預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后的死亡風險，但是本研究發(fā)現(xiàn)：CRPOSSUM評分不能預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥或嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。對于CR-POSSUM評分用于結(jié)直腸癌術(shù)后病死率的預(yù)測，因為本組樣本量偏小，還需要進一步研究。

SAS評分是Gawande等［6］根據(jù)303例結(jié)腸切除術(shù)后患者的資料推導而出，并在102例結(jié)腸切除術(shù)和767例普通外科手術(shù)的患者中進行驗證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAS評分能較好地預(yù)測術(shù)后嚴重并發(fā)癥或死亡的風險。其后Regenbogen等［9］通過對795例患者的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)中SAS評分不僅能預(yù)測結(jié)腸切除術(shù)后住院期間的并發(fā)癥發(fā)生，而且能預(yù)測出院后并發(fā)癥發(fā)生的風險。結(jié)合文獻和我們的經(jīng)驗，我們認為術(shù)中SAS評分對于結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥風險的預(yù)測具有一定的價值。

盡管如此，我們通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)中SAS評分對于結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥風險的預(yù)測能力僅為中等，曲線下面積僅為0.6。Cihoric等［10］應(yīng)用術(shù)中SAS對355例急診腹部外科手術(shù)進行驗證研究發(fā)現(xiàn)，曲線下面積僅為0.62，認為術(shù)中SAS評分還不是目前標準的預(yù)測工具。

影響結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅包括術(shù)前患者的一般情況，術(shù)中病變的情況，還包括其他治療措施。近年來杜克大學報道的結(jié)腸癌快速康復措施如術(shù)前進水，術(shù)前應(yīng)用低分子肝素，術(shù)中目標靶向的液體療法，術(shù)后早期下床和多模式鎮(zhèn)痛等，可以縮短住院時間、降低泌尿系感染并發(fā)癥，降低再轉(zhuǎn)入率等［11］。Nelson等［12］報道應(yīng)用快速康復措施后，結(jié)腸癌患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率下降。也就是說，結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的管理都有關(guān)聯(lián)，這也解釋了單純術(shù)前或術(shù)中變量預(yù)測結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險的局限性。

本研究的局限性在于，首先這是一個單中心研究，樣本量偏小。其次，本研究在ICU進行，患者的病情嚴重程度高于普通病房，因此研究結(jié)果可能不能外推于普通病房。

綜上，我們認為術(shù)中SAS評分與結(jié)直腸患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，但是預(yù)測能力中等，需要配合其他工具共同使用。