張現中 劉忠臣

低位直腸癌保肛問題仍是目前醫(yī)學的未解難題，每年約20萬例新發(fā)患者因為腫瘤位置較低，確診時已經無法保肛［1-2］，約10%的患者保肛術后肛門功能嚴重不良［3］。但認真分析這些患者目前無法保肛或保肛術后肛門功能不佳的原因，并非絕對是因為患者腫瘤的位置和大小所造成的，其中絕大部分是因為沒有良好的手術視野、不能實施精準的切除和縫合所致［4］。本中心經過8年的不斷實踐與總結，研發(fā)出了“木螺釘原理”的劉氏螺紋擴肛器，較好地解決了直腸癌手術的視野問題，并提出“精準功能保肛術”（precision functional sphincter-preserving surgery，PPS）。那么 PPS究竟是一種怎樣的手術呢？直腸癌精準功能保肛時代是否真的來了？

一、低位直腸癌保肛手術的歷史與現狀

1. 術式的產生與效果

直腸癌根治性手術從產生開始，距今已有兩百余年的歷史［5］。從1908年Mile′s提出整塊切除及柱狀切除的理論，到1948年Dixon報道的直腸低位前切除術，再到1982年Heald提出的TME理論，以及1994年Schiessel提出ISR術，隨著外科醫(yī)師對直腸肛管解剖了解的不斷深入，低位直腸癌手術發(fā)展迅猛，保肛率和術后肛門功能大幅度攀升［6］。目前開展較多的低位直腸癌保肛手術主要有ISR、改良Parks術、TAE、TaTME及腹腔鏡下Dixon術等多種術式，可根據腫瘤下緣的高度選擇合適的手術方式（如圖1所示），但其在臨床應用中不可避免的存在手術視野暴露困難、術后吻合口漏及感染發(fā)生率高、術后肛門功能差等問題［7-10］。

圖1 不同位置腫瘤常用手術方法（AR：肛直腸環(huán)，DL：齒狀線，AV：肛緣）

2. 直腸癌保肛現狀

一個多世紀以來，低位直腸癌手術經歷了從挖除肛門，到保留肛門，再到目前的注重肛門功能保存的演變，ISR、TaTME、TAE等保肛效果良好的手術越來越受到外科醫(yī)師和患者的青睞。同時，隨著科技的進步和外科醫(yī)生經驗的積累，新的手術術式及輔助器械也在不斷涌現，但目前沒有一種手術和輔助器械能夠在保留肛門及其功能、降低復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面達到完美［11-12］。

二、長時間保肛手術停滯不前的原因

1. 專業(yè)技術問題

隨著對盆底解剖結構的深入了解、外科醫(yī)師經驗的積累和手術器械的進步，低位直腸癌保肛手術不斷地演進，手術的徹底性、保肛率、術后肛門功能在不斷地提高［6］。目前直腸癌保肛術式繁多，應用較為廣泛的是腹腔鏡下Dixon術，但對于低位直腸癌來說其切除時存在視野暴露及斷端吻合困難等問題。其余低位直腸癌保肛手術應用相對較少，且各大醫(yī)院間的手術指征及手術效果差別較大，操作時同樣不可避免地存在視野暴露困難等問題。

2. 手術器械問題

低位直腸癌保肛術視野暴露困難、解剖結構復雜、手術難度較大，為提高保肛率和術后肛門功能，結直腸外科領域的專家學者們不斷探索，開發(fā)了大量新型手術器械，如肛門特制拉鉤、改良PPH擴肛器等［13-14］。這些手術器械雖然在一定程度上解決了上述問題，但目前距齒狀線1～3 cm范圍內的腸管仍是視野的“盲區(qū)”，手術時存在視野暴露困難、難以精準切除病灶及縫合斷端等問題［15-16］。

三、直腸肛管解剖與功能特點

1. 直腸肛管解剖

直腸穿盆膈與肛管相連呈彎曲狀分布，其內層環(huán)形肌為隨意肌，外層缺少完整腸系膜。直腸接受脊髓腰段交感神經和骶叢副交感神經的共同支配，交感神經可抑制直腸蠕動、收縮內括約?。桓苯桓猩窠浛稍鰪娭蹦c蠕動和腺體分泌、舒張括約肌。肛管為肛管直腸環(huán)平面到肛緣的部分，主要有肛管直腸線、齒狀線、括約肌間溝（肛白線）、肛緣4個界限（如圖2）。與肛管控便有關的肌肉主要是肛門內、外括約肌。肛門內括約肌為不隨意肌，平時處于持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關閉肛門避免糞便泄漏。肛門外括約肌為隨意肌，可反射性或有意地進行收縮，防止糞便外漏［17-18］。

2. 排便功能的形成

當糞便進入直腸時，其對直腸腸壁產生的壓力會觸發(fā)低級排便中樞產生沖動，上傳至大腦皮層產生便意。排便反應是由感覺、反射、肌肉活動共同完成的復雜反射活動，其中肌肉活動部分主要由肛管直腸環(huán)完成。肛管直腸環(huán)是由恥骨直腸肌、肛門內括約肌及肛門外括約肌的深部構成的，對維持肛門功能至關重要，手術時如損傷此環(huán)會造成肛門失禁［19-20］。

圖2 直腸肛管解剖示意圖

四、保肛手術如何實現治療效果與功能的統(tǒng)一?

低位直腸癌保肛手術的核心為腫瘤的根治性切除和肛門括約肌的保留，盡量保留齒狀線以上正常的腸壁和肌肉組織是維護術后良好肛門功能的解剖學基礎。因極其有限的長度和不可替代的生理功能，直腸肛管可謂“寸土寸金”。隨著遠切緣理論研究的不斷深入，“金標準”從最初的5 cm逐漸過渡到目前的1 cm，甚至0.5 cm的遠切緣在低位直腸癌手術中也正在被越來越多的外科醫(yī)生所認同［7］。利用吻合器進行消化道重建時，因受其工作原理等因素的限制，吻合時不可避免地會損傷1～2 cm的正常腸管，這對于“寸土必爭”的低位直腸癌保肛手術來說是巨大的損失。直腸肛管位于盆腔深處、周圍層次及解剖結構復雜，以骨盆裂口為界，由上而下進行操作時視野暴露差，精準切除腫瘤病灶的難度較大，很容易造成正常腸管的過度切除，從而造成術后肛門功能障礙。由下而上進行操作時由于損傷肛周肌肉，術后往往肛門功能欠佳。同時，由于直腸肛管處術野暴露差及操作空間極其有限，在吻合時容易存在縫合困難、縫合不確切及造成肌肉黏膜損傷等問題，這也是目前低位直腸癌保肛術后感染、吻合口漏等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高的原因之一［4］。精準切除病灶和腸管的確切縫合，是實現腫瘤根治與提高術后肛門功能的必要條件，而手術視野的徹底暴露則是實現這一條件的先決基礎。為實現這一目標，國內外學者進行了大量的研究與嘗試，創(chuàng)新了眾多手術方式與器械，目前低位直腸癌術野的“盲區(qū)”也在不斷縮短，但距齒狀線以上1～3 cm區(qū)域內的視野暴露難題仍未得到有效解決，這也限制保肛手術的進步與發(fā)展［15-16］。

五、PPS的提出與器械研發(fā)

針對目前低位直腸癌保肛手術中存在的手術視野暴露困難、難以精準切除腫瘤病灶、容易造成肛周組織損傷等問題［7，16］，同濟大學附屬第十人民醫(yī)院胃腸外科于2011年自主研發(fā)了經肛直腸腫瘤微創(chuàng)手術系統(tǒng)（Liu′s transanal microsurgery，L′s TAM），可在直視下完成病灶的精準切除和腸管斷端的精確吻合，在減少手術創(chuàng)傷的同時顯著提高了患者的保肛率和術后肛門功能。

1. 劉氏螺紋擴肛器（Liu′s anal dilator, L′s AD）的應用

本中心利用木螺釘原理研發(fā)的新型透明L′s AD采用分體式結構設計，由螺紋套管和管芯兩部分組成，可根據患者情況選擇合適型號，具有操作簡便、穩(wěn)定性佳、避免損傷肛周組織等優(yōu)點。通過旋轉方式經肛門置入后，可為術者提供良好的手術視野及操作空間，為低位及超低位直腸癌病灶的直視下精準切除及縫合提供了極大的便利。

2. L′s TAM系統(tǒng)的研發(fā)

L′s TAM是同濟大學附屬第十人民醫(yī)院胃腸外科自主研發(fā)的一種新型的經肛非氣腹直腸腫瘤切除系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要由深度測量器、肛門擴張測量器、L′s AD、腸道支撐器及輸送桿、球囊式肛門引流管、腹腔鏡及其固定架等組成。可為經肛直腸腫瘤手術提供良好的手術視野及操作空間，在減少手術損傷的同時，顯著提高了患者的保肛率、術后肛門功能及生活質量。借助L′s TAM系統(tǒng)，可實現低位直腸癌PPS術以及經肛切除距肛緣10 cm以內的直腸腫物。

PPS由同濟大學附屬第十人民醫(yī)院胃腸外科于2014年首次提出并使用，在超低位直腸癌保肛術中其可在保證腫瘤根治的同時，最大限度地降低對正常腸管的損傷，為患者肛門功能的保留奠定了良好的基礎。同時其兼?zhèn)浣涀匀磺坏廊吮臼中g（NOSES）的微創(chuàng)優(yōu)勢，顯著減少了手術創(chuàng)傷。PPS的適應證同NOSES I式，主要應用于腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的低位直腸腫瘤。當腫瘤下緣距齒狀線3～5 cm時，切除病灶后剩余的正常腸管相對充裕，可借助L′s AD在直視下經肛使用直腸肛管吻合器進行消化道的吻合重建。當腫瘤下緣距齒狀線＜3 cm時，腹腔鏡完成腹內乙狀結腸、直腸系膜的游離后，借助L′s AD完成直視下經肛腫瘤的精準切除（遠切緣0.5～1.0 cm，標本送術中快速冰凍病理，手術標本及切緣示意圖如圖3所示）和腸管斷端的手工確切吻合。

圖3 低位直腸癌的精準切除標本及切緣位置示意圖

3. 應用現狀

目前本單位已成功實施PPS術25例，平均手術時間為（218.05±29.74）min，平均術中出血量為（105.12±42.15）mL，平均術后住院天數為（6.1±1.5）d，術后發(fā)生吻合口漏1例，術后3個月隨訪肛門功能Wexner平均3分。PPS在不明顯增加手術吻合口漏等嚴重并發(fā)癥的同時，降低了低位直腸癌患者的手術創(chuàng)傷、提高了保肛率及術后肛門功能和生活質量，手術效果優(yōu)良。

六、PPS時代是否已經到來？

隨著社會的不斷發(fā)展和生活水平的不斷提高，人們對于低位直腸癌保肛的理念的也在不斷提升［21］。借助自主研發(fā)的 L′s AD 和 L′s TAM 完成低位直腸癌PPS手術，可在直視下完成腫瘤病灶的精準切除及腸管斷端的精確吻合，在保證腫瘤根治的同時最大限度地避免了正常腸管的損傷，極大地提高了低位直腸癌患者的保肛率和術后肛門功能。但與此同時，由于目前PPS術應用于臨床時間相對較短，本中心完成的低位直腸癌PPS手術例數相對不足，其手術流程和技巧仍需進一步優(yōu)化和完善，其優(yōu)越性仍需前瞻性、大樣本臨床研究進一步驗證。針對上述問題，本中心申請注冊了多中心隨機對照臨床試驗研究（注冊號：ChiCTR1900023038），將在全國4個醫(yī)學中心同步開展低位直腸癌PPS術的臨床隨機對照研究，為PPS術應用于臨床提供堅實可靠的理論基礎。相信在不久的將來，PPS術將會成為低位直腸癌的重要術式之一，為更多的低位直腸癌患者帶來精準功能保肛的福音。