趙磊 劉建 黃濤 張偉 劉春慶 邵建平

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural ori fice specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)。該手術(shù)與常規(guī)腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別就在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，避免了腹壁取標(biāo)本的輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕［1］。與常規(guī)手術(shù)相比，NOSES更能發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，也被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”［2］。

近年來，NOSES在結(jié)直腸領(lǐng)域的認(rèn)可度逐漸上升，但是NOSES 存在腫瘤細(xì)胞播散、腹腔污染及自然腔道損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)［3］，如何嚴(yán)格遵守?zé)o菌術(shù)和無瘤術(shù)的要求，也是NOSES 目前面臨的最主要問題之一［4］，本研究探討了NOSES完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是否會(huì)增加腫瘤細(xì)胞脫落至腹盆腔，是否會(huì)增加腹盆腔細(xì)菌污染，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、患者一般資料

前瞻性收集2018年6月至2019年8月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院普外科胃腸組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的病例資料，根據(jù)患者治療意愿，將所有患者分為NOSES組和非NOSES組。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且T分期未達(dá)到T4；（2）擬行腹腔鏡手術(shù)；（3）志愿參與臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；（2）重要資料缺失。

該研究通過大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)為：No.2019011LLKYLX-2-06。最終NOSES組入組30例患者，非NOSES組入組50例患者。

NOSES取標(biāo)本的途徑包括：經(jīng)直腸取標(biāo)本（標(biāo)本體內(nèi)切除拖出式、外翻切除式、拉出切除式）、經(jīng)陰道取標(biāo)本。80例患者均于氣腹建立后（術(shù)前）、吻合完成后（術(shù)畢）兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)沖洗術(shù)區(qū)，并留取術(shù)后腹腔沖洗液。患者一般情況及腫瘤特點(diǎn)詳見表1。兩組患者的一般情況、腫瘤特點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、手術(shù)方法

兩組患者均常規(guī)行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，根據(jù)標(biāo)本取出方式分為NOSES組：經(jīng)直腸取標(biāo)本（標(biāo)本體內(nèi)切除拖出式、外翻切除式、拉出切除式）、經(jīng)陰道取標(biāo)本及體外放置抵釘座、鏡下切開腸壁放置抵釘座的一系列不同手術(shù)方式。非NOSES組：經(jīng)下腹正中小切口取出標(biāo)本，體外放置吻合器抵釘座，重建氣腹，鏡下吻合。

三、腹盆腔沖洗液的采集

兩組患者均于氣腹建立后（術(shù)前）、吻合完成后（術(shù)畢）兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，在腔鏡直視下分別用250 mL、500 mL無菌生理鹽水沖洗腹盆腔、創(chuàng)面，吻合口附近及盆腔為術(shù)后沖洗重點(diǎn)區(qū)域，用吸引器將沖洗液吸入無菌引流袋。術(shù)前沖洗液即刻送細(xì)胞學(xué)檢查，不送細(xì)菌學(xué)檢查；術(shù)畢沖洗液即刻用無菌注射器抽取10 mL送細(xì)菌培養(yǎng)，余沖洗液立即送細(xì)胞學(xué)檢查。

四、沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查

將沖洗液送至大興區(qū)人民醫(yī)院病理科后，即刻將標(biāo)本混勻并分別放置于4個(gè)15 mL的離心管中，2 000 rpm離心10分鐘，棄上清液并混勻細(xì)胞層，分別手工制成細(xì)胞涂片，干燥后分別用95%乙醇固定，并HE染色。由2位病理科專家閱片，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞即為陽性。

表1 患者一般情況及腫瘤特點(diǎn)（例）

五、術(shù)后沖洗液細(xì)菌學(xué)檢查

將術(shù)后沖洗液送至大興區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室后，即刻將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶（兒童瓶）中，放入BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀，培養(yǎng)3～7天，陽性標(biāo)本接種在血、麥康凱、巧克力培養(yǎng)皿上，最后用VITEK2-compact細(xì)菌檢定儀判定結(jié)果。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（百分比）表示，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（正態(tài)分布資料）或中位數(shù)及四分位間距（非正態(tài)分布資料）表示；采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腹盆腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查

80例直腸癌患者（NOSES組和非NOSES組）術(shù)前腹腔沖洗液中腫瘤細(xì)胞僅檢出1例（1.25%）；NOSES組術(shù)前陽性例數(shù)均為0例；非NOSES組術(shù)前陽性1例，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 術(shù)前沖洗液癌細(xì)胞學(xué)檢查（例）

80例直腸癌患者（NOSES組和非NOSES組）術(shù)后腹腔沖洗液中可見間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，均未見癌細(xì)胞，NOSES組與非NOSES組腫瘤細(xì)胞陽性率均為0。

二、術(shù)后沖洗液細(xì)菌學(xué)檢查

NOSES組30例患者術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)為9例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 30%（9/30），其中大腸埃希菌6例， 鳥腸球菌1例，產(chǎn)氣腸桿菌1例，陰溝腸桿菌1例。非NOSES組50例患者術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)為14例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為28%（14/50），其中大腸埃希菌9例， 鳥腸球菌1例，產(chǎn)氣腸桿菌2例，陰溝腸桿菌2例。NOSES組和非NOSES組術(shù)后沖洗細(xì)菌學(xué)檢查陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.037，P=0.848），詳見表3。術(shù)后全部患者均未發(fā)生盆、腹腔感染。

表3 術(shù)后沖洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)（例）

討 論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且遠(yuǎn)期療效相當(dāng)［5-6］。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)需在患者腹部做一輔助切口，通常長(zhǎng)約4～7 cm，用于將標(biāo)本移出腹腔，并輔助腸管的吻合，這會(huì)增加患者術(shù)后疼痛及發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3］。近年來，隨著人們對(duì)微創(chuàng)、快速康復(fù)需求的不斷提高，NOSES 成為人們追求的新目標(biāo)，開展此手術(shù)的醫(yī)院也越來越多。

行NOSES腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)，手術(shù)標(biāo)本可經(jīng)由直腸、陰道取出，消除了腹壁輔助切口，僅遺留數(shù)個(gè)戳卡切口，微創(chuàng)效果更佳。但是否符合無菌和無瘤原則是NOSES手術(shù)最主要的爭(zhēng)議點(diǎn)之一，本研究針對(duì)此問題進(jìn)行設(shè)計(jì)，希望通過前瞻性研究回答這一問題。結(jié)果顯示，NOSES組和非NOSES組患者一般情況、腫瘤特點(diǎn)等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

本研究中，兩組患者術(shù)后盆腹腔沖洗液癌細(xì)胞陽性檢出率均為0，證實(shí)NOSES腹腔鏡直腸癌根治術(shù)未增加癌細(xì)胞脫落的風(fēng)險(xiǎn)，能達(dá)到與非NOSES同樣的“無瘤”標(biāo)準(zhǔn)。此前關(guān)于NOSES腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后腹腔沖洗液癌細(xì)胞檢測(cè)的研究較少，彭健等［7］的研究證實(shí)，NOSES腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔沖洗液癌細(xì)胞陽性率為0。而既往文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后盆腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞檢出率差異較大。國(guó)外有關(guān)結(jié)直腸癌患者術(shù)后腹腔沖洗液癌細(xì)胞陽性率的報(bào)道為0%～20%［8-10］；陳榮等［11］報(bào)道，根治性切除的110例結(jié)直腸癌患者腹腔沖洗液中腫瘤細(xì)胞檢出陽性率術(shù)前為28例（25.5%），術(shù)后為8例（7.3%），其中T3期術(shù)后沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性率為10.6%、T4期為45.5%。由此可見，術(shù)后沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性率與腫瘤本身T分期有關(guān)，T分期越晚腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性率越高，本研究選擇了T分期較早的病例，這也解釋了本研究患者腹腔沖洗液癌細(xì)胞陽性率較低的原因，進(jìn)一步說明了直腸癌NOSES手術(shù)患者選擇的重要性?！督Y(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)》一文也明確指出，NOSES術(shù)特有適應(yīng)證主要包括：腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜，經(jīng)直腸取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑＜3 cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑＜5 cm為宜；NOSES 的相對(duì)禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大或是過于肥胖的患者［1］。

本研究中，兩組患者術(shù)后腹盆腔沖洗液中均可見細(xì)菌，細(xì)菌檢出率無明顯差異，證實(shí)NOSES腹腔鏡直腸癌根治術(shù)未增加腹盆腔細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)，可以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的“無菌”標(biāo)準(zhǔn)。既往關(guān)于NOSES腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌學(xué)檢查的研究也較少，彭健等［7］的研究證實(shí)，NOSES腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率33.3%，與本研究結(jié)果類似。Ngu等［12］為5例患者實(shí)施了經(jīng)肛門的NOSES完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為20%。另有研究表明，開腹直腸癌手術(shù)（非NOSES）腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為32.5%［13］。以上研究進(jìn)一步證實(shí)NOSES未增加局部細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)。

深入骨髓的無菌意識(shí)、符合無瘤原則的手術(shù)操作是任何腫瘤手術(shù)的基礎(chǔ)，更是直腸癌NOSES手術(shù)的質(zhì)量保證。同時(shí)還要掌握操作技巧，因?yàn)镹OSES手術(shù)涉及的特殊步驟---抵釘座的置入、標(biāo)本袋的置入及標(biāo)本取出等，這也是高質(zhì)量完成NOSES術(shù)的必要條件［7］。如果不注意操作細(xì)節(jié)和技巧，很有可能把微創(chuàng)手術(shù)做成災(zāi)難性手術(shù)，例如：利用硬質(zhì)套管裸取大標(biāo)本；標(biāo)本袋過小，取標(biāo)本時(shí)的擠壓造成組織液溢出至盆腔；直腸未經(jīng)碘伏水沖洗，就經(jīng)直腸置入抵釘座或標(biāo)本袋等。

基于此研究，筆者也分享一下我們團(tuán)隊(duì)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備是直腸癌NOSES手術(shù)無菌操作的基礎(chǔ)；患者的篩選既是對(duì)患者負(fù)責(zé)也是對(duì)NOSES這一術(shù)式的尊重；標(biāo)本袋自戳卡置入為宜；自然腔道（直腸、陰道）切開前的清洗很重要；標(biāo)本袋選擇大一些的更能保證標(biāo)本取出時(shí)的組織液不溢出至盆腔；放好標(biāo)本袋后，抵釘座置入要先于取標(biāo)本等一系列操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果證實(shí)，只要做到嚴(yán)格選擇患者，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中注意操作細(xì)節(jié)和技巧，NOSES腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并未增加癌細(xì)胞脫落風(fēng)險(xiǎn)，未增加腹盆腔細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)，可實(shí)現(xiàn)與傳統(tǒng)手術(shù)類似的“無瘤”“無菌”效果。本研究未探討NOSES腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)及感染的影響，未來有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究。