蘇昊 包滿都拉 羅壽 王鵬 王雪瑋 趙傳多 關(guān)旭 張明光 趙志勛 裴煒梁建偉 劉騫 王錫山 周志祥 周海濤

結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高，已位居全球惡性腫瘤的第4位［1］，在我國直腸癌更為多見，而且我國低位、超低位直腸癌占全部直腸癌的70.0%～80.0%［2］。隨著直腸癌生物學(xué)規(guī)律的深入研究以及外科技術(shù)的不斷發(fā)展和改進，超低位直腸癌保肛成為可能，尤其是腹腔鏡技術(shù)使得盆腔內(nèi)直腸周圍的筋膜和神經(jīng)等精細結(jié)構(gòu)得到更準確的視野暴露，為保肛提供了更多的機會［3-4］。經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）、經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks手術(shù)）、直腸超低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）等是目前主流的保肛術(shù)式［5-7］，但也存在著不同的優(yōu)勢和缺陷，超低位直腸癌保肛手術(shù)仍然是我國結(jié)直腸外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科團隊在借鑒前人工作的基礎(chǔ)上，自2018年4月起創(chuàng)新性地開展了一種新的吻合方式，應(yīng)用于腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)中，命名為套袖式吻合。該方式操作簡便，常規(guī)不行預(yù)防性造口，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2018年4月至2019年2月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科應(yīng)用套袖式吻合技術(shù)的腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)患者40例的臨床資料。病例入選標準：（1）術(shù)前指診直腸腫瘤下緣距肛緣3～5 cm；（2）術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡取活組織病理檢查明確診斷；（3）術(shù)前評估可達到R0切除；（4）保肛意愿強烈并簽署手術(shù)知情同意書。病例排除標準：（1）體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞ 35 kg/m2；（2）術(shù)前影像學(xué)高度懷疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行清掃者；（3）經(jīng)胸腹部CT高度懷疑肝臟、肺和其余臟器遠處轉(zhuǎn)移者（M1）；（4）經(jīng)直腸核磁或直腸超聲高度懷疑腫瘤侵透外膜者（T4）。

本研究入選患者中，男性19例（47.5%），女性21例（52.5%）；年齡（33.0～82.0）歲，中位年齡61.5歲；BMI（18.0～29.4）kg/m2，中位BMI 23.6 kg/m2。40例患者中，12例（30.0%）患者術(shù)前行新輔助放化療，9例（22.5%）患者行術(shù)前新輔助化療，4例（10.0%）患者既往有腹部手術(shù)史，術(shù)前直腸指診腫瘤下緣距肛緣距離為3～5 cm，中位距離為4 cm。

二、手術(shù)步驟

全麻滿意后，患者取截石位，常規(guī)導(dǎo)尿、消毒、鋪巾，建立氣腹后，采用四孔法放置戳卡，手術(shù)嚴格遵守?zé)o瘤、無菌原則。于腸系膜下動靜脈根部閉合切斷血管并清掃該處淋巴脂肪組織，按照全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME）原則游離直腸和乙狀結(jié)腸系膜，然后裁剪乙狀結(jié)腸系膜，距腫瘤上緣約15 cm處切斷乙狀結(jié)腸系膜并裸化腸管，游離直腸系膜至盆底，進入括約肌間溝，游離過程中注意盆腔植物神經(jīng)的保護，裸化腸管。

會陰組充分擴肛后，消毒、鋪巾，采用直腸星狀牽開器顯露肛管齒狀線以上術(shù)野（圖1A），于腫瘤下緣1 cm處直腸行雙層荷包縫合封閉腸腔（圖1B），于距腫瘤下緣2 cm處環(huán)形切斷直腸（或肛管）（圖1C），將直腸腫瘤及遠端乙狀結(jié)腸一并從肛門拖出體外，距腫瘤約15 cm近心端切斷乙狀結(jié)腸（圖1D）。將近端結(jié)腸經(jīng)直腸（或肛管）殘端套入拖出肛門外約2 cm后行套袖式吻合，結(jié)腸漿肌層與直腸（或肛管）內(nèi)口黏膜以3-0可吸收縫線間斷縫合固定8針（圖1E），拆除肛周懸吊縫線后，將結(jié)腸殘端與肛周皮膚以3-0可吸收縫線間斷縫合固定8針。開放結(jié)腸殘端，觀察殘端血運，結(jié)束會陰組操作（圖1F）。腹腔組碘伏鹽水沖洗盆腹腔，留置引流管，關(guān)閉腹壁穿刺點，手術(shù)結(jié)束。所有患者常規(guī)不行預(yù)防性造口。

三、圍手術(shù)期處理

所有患者，術(shù)前一天服用聚乙二醇電解質(zhì)溶液行腸道準備。手術(shù)開始前30 min內(nèi)靜脈預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后24 h內(nèi)予以抗生素預(yù)防感染，并予腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后第1 d予流質(zhì)飲食，待恢復(fù)排氣排便后，逐步恢復(fù)正常飲食，并拔除腹腔引流管。如術(shù)后患者大便次數(shù)增多，大便稀薄，予以口服地衣芽孢桿菌活菌膠囊、蒙脫石散和鹽酸洛哌丁胺膠囊對癥處理。

四、觀察指標

收集本研究中患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后行走時間、排氣時間、進食時間、住院時間、住院費用和術(shù)后結(jié)腸殘端回縮時間等手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況，以及腫瘤長徑、遠近切緣、淋巴結(jié)檢出數(shù)目、TNM分期等腫瘤根治性情況。并對吻合口狹窄、吻合口漏、結(jié)腸殘端出血、腸梗阻、肛門疼痛、切口感染、盆腔感染、腸管水腫、肛周糞水性皮炎等圍手術(shù)期常見并發(fā)癥等資料進行分析。術(shù)后3個月肛門功能評價采用低前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評分量表［8］：無LARS，0～20分；輕度LARS，21～29分；重度LARS，30～42分。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（n）表示，非正態(tài)計量資料采用M（QL，Qu）表示。

圖1 套袖式吻合手術(shù)步驟。1A：直腸星狀牽開器顯露手術(shù)視野；1B：雙層荷包縫合封閉腸腔；1C：環(huán)形切斷直腸；1D：切斷乙狀結(jié)腸；1E：結(jié)腸漿肌層與直腸黏膜間斷縫合；1F：完成套袖式吻合

結(jié) 果

一、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

40例患者均成功實施應(yīng)用套袖式吻合技術(shù)的腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例，2例患者因術(shù)中開放結(jié)腸殘端后發(fā)現(xiàn)其血供較差行預(yù)防性回腸造口，中位手術(shù)時間為166.5 min（104.0～300.0 min），中位術(shù)中出血量為20.0 mL（20.0～100.0 mL）。本研究中患者術(shù)后中位行走時間、進食時間、排氣時間、住院時間和住院費用分別為19.0 h（8.0～30.0 h）、12.5 h（7.0～22.0 h）、20.5 h（7.0～48.0 h）、6.0 d（4.0～20.0 d）和47 646.0元（40 022～86 647元）。結(jié)腸殘端回縮中位時間為12.0 d（3.0～40.0 d），其中1例患者術(shù)后40天結(jié)腸殘端未縮回，予手術(shù)切除殘端。

二、術(shù)后病理情況

手術(shù)標本腫瘤切緣均未見癌殘留，中位腫瘤長徑為2.5 cm（0.6～6.5 cm），中位近端切緣為10.3 cm（6.5～21.0 cm），中位遠端切緣為1.0 cm（0.3～2.0 cm），中位淋巴結(jié)檢出數(shù)目為13.0枚（6.0～39.0枚），T0、T1、T2、T3患者分別為5例（12.5%）、8例（20%）、10例（25%）和17例（42.5%），N0、N1、N2患者分別為31例（77.5%）、6例（15%）和3例（7.5%）。

三、術(shù)后并發(fā)癥及肛門功能情況

術(shù)后隨訪3～13個月，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移患者。隨訪過程中，4例（10%）患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，行臨時性腸造口手術(shù)后逐漸好轉(zhuǎn)，這4例患者中2例術(shù)前接受新輔助放化療，1例術(shù)前接受新輔助化療，另1例術(shù)前未接受新輔助治療。1例（2.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸殘端出血，經(jīng)縫合止血后好轉(zhuǎn)，2例（5%）患者術(shù)后出現(xiàn)肛周疼痛，4例（10%）患者術(shù)后出現(xiàn)肛周糞水性皮炎，予造口門診行護理指導(dǎo)后癥狀逐漸改善，無吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染、腸管水腫等圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后3個月檢查肛門功能，8例（20%）無LARS，23例（57.5%）輕度LARS，9例（22.5%）重度LARS。

討 論

直腸癌生物學(xué)規(guī)律的不斷探索以及新型外科器械和設(shè)備的應(yīng)用使越來越多的低位、超低位直腸癌患者能夠保留肛門，使得保肛手術(shù)成為臨床上治療直腸癌常用的術(shù)式［9］。目前的研究認為，結(jié)直腸癌遠端切除距離＞2 cm即可保證良好的腫瘤學(xué)預(yù)后，而對于低位、超低位直腸癌來說，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腫瘤向遠端浸潤生長的距離小于1 cm，遠切緣1 cm并不會影響腫瘤學(xué)預(yù)后，甚至2 mm的遠切緣距離也是安全的［10-11］，這一理論的出現(xiàn)，大大拓展了低位、超低位直腸癌的保肛范圍；另外，TME原則中強調(diào)骶前間隙的銳性解剖及離斷骶骨直腸韌帶使得直腸牽拉后還可以增加3 cm～5 cm的距離，有效地降低直腸癌的局部復(fù)發(fā)率的同時，將低位直腸癌患者保肛率增加了20%～25%［12］；在TME的基礎(chǔ)上注重盆腔植物神經(jīng)的保護成為目前直腸癌手術(shù)的共識，盆腔植物神經(jīng)的保留很大程度上改善了患者術(shù)后排便及泌尿生殖系統(tǒng)功能，顯著提高了生活質(zhì)量［13-14］；腹腔鏡技術(shù)與達芬奇機器人技術(shù)日益成熟，其在視野上的優(yōu)勢有利于盆腔直腸周圍筋膜的解剖和盆腔植物神經(jīng)等精細結(jié)構(gòu)的保護，我們可以借助其清晰放大的圖像讓保肛手術(shù)保得更低，效率更高［3］。

直腸癌治療理論與技術(shù)的不斷發(fā)展使得超低位直腸癌保肛術(shù)式呈現(xiàn)多樣化。ISR術(shù)經(jīng)肛門切除部分或全部內(nèi)括約肌，行結(jié)腸肛管吻合，能夠獲得較為滿意的腫瘤學(xué)及功能效果，但部分研究發(fā)現(xiàn)其操作較為復(fù)雜，吻合口愈合不良及裂開是術(shù)后主要的并發(fā)癥，而且繼發(fā)性吻合口慢性狹窄發(fā)生率較高，同時影響肛門功能，所以對于ISR手術(shù)，常規(guī)行預(yù)防性造口［15-16］。Parks術(shù)在腫瘤下方切斷直腸后取出標本，將近端結(jié)腸與齒狀線行間斷縫合，適用于齒狀線上方2 cm處的腫瘤，但有報道稱其操作難度大，且由于缺乏排便時的直腸反射，術(shù)后肛門控便功能差，術(shù)后并發(fā)癥多［17］。超LAR術(shù)將直腸從骶骨前間隙完全游離，兩側(cè)分離含有直腸中動脈在內(nèi)的側(cè)韌帶，將結(jié)腸骨盆內(nèi)殘留直腸吻合，更加符合生理要求，為直腸切除術(shù)中保持排便功能效果最好的術(shù)式［18］，但超LAR術(shù)要求至少保留齒狀線上約2 cm的直腸，因此不適用于接近齒狀線的超低位直腸癌。在超低位保肛手術(shù)的基礎(chǔ)上，為了盡可能減少吻合口漏等并發(fā)癥，并避免行腸造口術(shù)及二次還納手術(shù)的創(chuàng)傷，我們團隊結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究，自2018年4月起，嘗試將一種新的消化道重建方式應(yīng)用到腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)中，并命名為套袖式吻合。

本研究中40例行套袖式吻合的腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)中情況良好，套袖式吻合較為簡便易行，因此并未因超低位保肛而顯著增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量。該術(shù)式避免了腹部輔助切口，除美觀、微創(chuàng)以外，對體表神經(jīng)的損傷也較小，術(shù)后疼痛更輕，輕度的疼痛和微小的切口不會過多限制患者的活動，這些均有利于術(shù)后早日下地活動及腸道功能的恢復(fù)，也減少了術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，包括切口感染、切口疝甚至是切口腫瘤種植等。套袖式吻合將結(jié)腸與直腸殘端重疊雙層縫合，沒有傳統(tǒng)意義上的“吻合口”，原則上不會發(fā)生吻合口漏，因此患者術(shù)后可早期進食，不用因擔(dān)心吻合口漏而延長進食時間，本研究中患者術(shù)后第1 d即進流質(zhì)飲食，符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)的理念［19］，較早的進食和腸道功能的恢復(fù)縮短了住院時間，降低了住院費用，近期療效令人滿意。在我們較為關(guān)心的腫瘤根治性方面，手術(shù)標本腫瘤切緣均未見癌，腫瘤中位遠端切緣為1.0 cm，符合腫瘤根治的原則，而且隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，但由于隨訪時間較短，仍需大樣本的長期研究來證實。

套袖式吻合術(shù)中肛門外括約肌的完整保存與盆腔植物神經(jīng)的保護，有利于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，本研究中雖然有部分患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)大便次數(shù)增多，需口服止瀉藥物控制的情況，但在術(shù)后3個月評估肛門功能時，75%以上的患者對術(shù)后肛門功能較為滿意。套袖式吻合相當(dāng)于“在肛門上造口”，避免了常規(guī)的腹部預(yù)防性造口，減少了患者預(yù)防性造口期間生活質(zhì)量的下降及再次行還納手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險，原則上不會發(fā)生吻合口漏。但本研究中4例患者出現(xiàn)吻合口漏，究其原因，我們考慮其中2例患者因研究初期，僅行結(jié)腸與直腸（或肛管）內(nèi)口單層縫合，體外結(jié)腸殘端回縮進入盆腔過早所致，后改進吻合方式為結(jié)腸與直腸（或肛管）內(nèi)口、外口雙層間斷縫合后，吻合口漏概率大大減低；1例患者因術(shù)后腹瀉次數(shù)過多，排便用力導(dǎo)致吻合口裂開，因此這也使得我們加強了對超低位直腸癌保肛術(shù)后患者術(shù)后宣教與止瀉藥物及時應(yīng)用的重視；1例患者因結(jié)腸殘端血供較差而術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，這也加強了我們?nèi)蘸笤诓眉粝的r對結(jié)腸殘端血供質(zhì)量的重視，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)腸殘端血供欠佳，及時行預(yù)防性回腸造口。另外，惡性腫瘤的根治原則始終應(yīng)放在第一位，超低位直腸癌患者術(shù)前應(yīng)做到充分評估，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，應(yīng)及時改行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。

總之，套袖式吻合作為腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)中新的消化道重建方式，簡便易行，避免了預(yù)防性造口，術(shù)后恢復(fù)更快，近期療效較為滿意，但該技術(shù)的局限性及遠期療效仍需要大樣本前瞻性隨機對照臨床研究來證實。