王俊 金黑鷹

藏毛竇是指在骶尾部臀間裂的軟組織內形成一種含有毛發(fā)的慢性竇道，表現為骶尾部反復的感染和竇道形成，男性多見，多在青春期后發(fā)病，肥胖和毛發(fā)濃密的人易發(fā)病［1］。徹底手術切除是藏毛竇治愈的最重要的方法，以往切除后多數是敞開切口，愈合時間長，但是切口感染并發(fā)癥較少；近年來，多數醫(yī)生采用皮瓣轉移手術，盡管皮瓣轉移手術可以減少縮短愈合時間、盡快恢復工作，但是由于皮瓣移植手術游離范圍大，切口張力較高，皮下容易積液，如果合并感染容易導致皮下形成膿腫、需要再次手術切開引流［2］。文獻報道皮瓣轉移手術后發(fā)生局部感染、甚至需要再次行引流手術者可以達20%左右，但是目前尚無因為局部感染侵及骶尾骨導致骶尾骨骨髓水腫報道［3-4］。本中心收治一例骶尾部藏毛竇術后發(fā)生骶尾骨骨髓水腫的病例，現報道如下。

一、臨床資料

男性患者，25歲，2016年11月份無明顯誘因下發(fā)現骶尾部一腫物，伴腫脹疼痛，無發(fā)熱，在當地醫(yī)院行超聲檢查，診斷為骶尾部藏毛竇伴感染，進行了骶尾部藏毛竇切除、皮瓣轉移手術，手術后切口愈合，拆線出院。2017年4月份無明顯誘因下骶尾部疼痛、腫脹，可以觸及一大小約1 cm×1 cm腫塊（見圖1A），有觸痛，3天后破潰溢液，無惡寒發(fā)熱，未予重視，后骶尾部腫痛間斷發(fā)作，間斷有膿液流出；遂至本院門診行磁共振檢查提示：骶尾骨骨髓水腫；骶尾部皮下軟組織腫脹及異常信號，考慮感染伴膿腫形成，經檢查后診斷為骶尾部藏毛竇伴骶尾骨骨髓水腫（見圖2），于2017年6月20日收治入院。入院時見：骶尾部毛發(fā)旺盛，見橫行切口疤痕，長約8 cm，疤痕右側見硬結腫物，大小約2 cm×1 cm，皮膚色暗紅，質軟，稍有觸痛，擠壓見膿液溢出，截石位6點距肛緣1.5 cm處可見一破潰口，直腸指診未觸及明顯異常，雙下肢感覺功能正常，肌張力正常，腱反射正常，直腿抬高試驗陰性，肌力5級。

經術前檢查，于2017年6月22日上午在腰麻下行“骶尾部藏毛竇切除＋皮瓣轉移成形術”。麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，從右側硬結處做切口，探針探入，竇道走向、深度，估計切除范圍，發(fā)現竇道向左向下延伸，左側至原手術瘢痕下，下方與肛緣后側破潰處相通，擴大創(chuàng)面（見圖1B），全部切除病變組織及瘢痕組織至骶尾筋膜，采用對口Y型皮瓣封閉創(chuàng)面［5］（見圖1C），沖洗切口后，放置2根負壓引流管，切口兩側皮膚及皮下脂肪與骶骨筋膜行縫合并加壓包扎。病理結果：皮膚毛囊開口處慢性化膿性炎，呈竇道樣向下生長達真皮深層達脂膜。

二、術后處理及隨訪

術后細菌培養(yǎng)提示為腸球菌感染，給予廣譜抗生素（哌拉西林鈉舒巴坦鈉針）及抗厭氧菌藥物（替硝唑注射液）聯(lián)合應用5天，術后24天骶尾部創(chuàng)面基本愈合（見圖1D），術后42天復查MR，骶尾骨骨髓水腫明顯消退，患者無不適。見圖3。

術后74天復查盆腔MR，骶尾骨骨髓水腫基本消退，無復發(fā)。見圖4。

術后1年復查：骶尾骨未見骨髓水腫。見圖5。

三、討論

骶尾部藏毛竇是一種少見的體表感染性疾病，通過手術切除并進行皮瓣轉移手術可以獲得良好效果，即使出現復發(fā)或者切口感染，通過外科處理也能愈合［1］。目前在文獻報道中，尚無藏毛竇術后骶尾骨骨髓水腫炎癥的報道［3-5］，因此本例患者是藏毛竇術后并發(fā)癥中極為罕見的并發(fā)癥。

圖1 手術前后對比。1A：術前；1B：術中創(chuàng)面；1C：皮瓣游離縫合；1D：術后1個月愈合

圖2 術前MR。黃色箭頭標記處為異常信號

圖3 術后42天MR。黃色箭頭標記處為異常信號

圖4 術后74天MR。黃色箭頭標記處為異常信號

圖5 術后一年MR。骶尾骨未見明顯異常信號

為什么該患者會發(fā)生骶尾骨骨髓水腫呢?其可能的途徑是局部反復感染、細菌感染，導致局部細菌毒素吸收進一步發(fā)生骨髓水腫，但是沒有出現骨質破壞、局部膿腫形成等骨髓內化膿性炎癥的表現，尚屬于骨髓炎早期。該患者術中細菌培養(yǎng)為G陽性腸球菌，該細菌為需氧或兼性厭氧菌，對許多抗菌藥物表現為固有耐藥，腸球菌產生的多形核白細胞趨化因子可介導或至少是部分介導通常與腸球菌感染有關的炎癥反應［6］。本例患者可能是在手術后感染腸球菌，反復感染導致細菌內外毒素的吸收產生骶尾骨骨髓水腫，出現骨髓炎的癥狀。Bramal等［7］報道使用了Finetech-Brindley骶神經前根刺激器而導致的骶骨骨髓炎，Unger等［8］進行陰道-骶骨固定術，術后腹腔鏡組有因為補片壓迫腸道導致腸道侵蝕、盆腔感染導致骶骨骨髓炎的報道。

Wilson等［9］在描述髖關節(jié)一過性骨質疏松癥的骨髓信號改變時首次使用了骨髓水腫這個名詞，其主要是由病變組織血管過多，灌注過度，水的外滲作用等造成。由于其病因學機制尚不明確，目前主要以對癥治療為主，治療對策包括消炎藥、物理療法等，糖皮質激素對改善骨髓水腫進展也有一定的作用。對于外傷、感染及其他原因引起的骨髓水腫，早期鑒別診斷和外科治療對于預防進一步骨壞死極其重要。該患者在手術后給予抗生素治療，骨髓水腫在術后6周明顯好轉，在術后10周基本好轉。

雖然骶尾部藏毛竇手術后引起骨髓水腫、骨髓炎尚未見報道，但是本例患者提示，藏毛竇感染也是骶尾骨骨髓水腫、骨髓炎的一個病因，在治療時應予重視。骶尾部的反復感染，導致繼發(fā)性骨髓水腫，甚至因骶尾部感染進一步蔓延致使骶尾骨的感染和破壞，加重局部骨髓水腫，造成缺血缺氧、微循環(huán)障礙，形成骨髓炎，出現發(fā)熱、疼痛、下肢無力、軟癱等，甚至截癱，是一種后果較為嚴重的并發(fā)癥，應該早診斷，以防出現嚴重后果。由于骨髓水腫為骨髓炎的一個早期的征象，未有骨骼、骨皮質等形態(tài)學上的變化，因而X線平片及CT對于骨髓水腫的診斷非常局限，而MRI顯示骨髓水腫具有很高的敏感度和特異度，是目前評價骨髓水腫的最佳手段，具有重要的臨床指導意義［10］。