趙 潤，曹慧萍

（上海市嘉定中醫(yī)醫(yī)院放射科，上海 201800）

蛛網(wǎng)膜顆粒（arachnoid granulations）是蛛網(wǎng)膜細(xì)胞突入硬腦膜靜脈竇內(nèi)形成的絨毛狀或顆粒狀突起，可以在顱骨內(nèi)板形成局限性壓跡，常發(fā)生于上矢狀竇、橫竇，腦脊液經(jīng)此吸收進(jìn)入血液循環(huán)，為突向顱內(nèi)靜脈竇的正常解剖結(jié)構(gòu)。蛛網(wǎng)膜顆粒一般不會(huì)引起臨床癥狀，常因CT、MR 檢查偶爾發(fā)現(xiàn)。但巨大蛛網(wǎng)膜顆粒（直徑大于15mm）偶爾會(huì)引起頭痛等癥狀，易誤診為靜脈竇血栓，也有文獻(xiàn)報(bào)道大蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致顱板隆起，骨質(zhì)吸收而誤診為嗜酸性肉芽腫進(jìn)行手術(shù)治療，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。本文旨在通過蛛網(wǎng)膜顆粒形成機(jī)制、臨床表現(xiàn)，結(jié)合其CT、MR 表現(xiàn)來提高診斷及鑒別診斷水平,現(xiàn)綜述如下。

1 蛛網(wǎng)膜顆粒的形成機(jī)制

早在1705 年，蛛網(wǎng)膜絨毛和蛛網(wǎng)膜顆粒是由Pacchioni 描述為：蛛網(wǎng)膜細(xì)胞突入到靜脈竇腔內(nèi)形成的絨毛狀或顆粒狀的突起，具有吸收和濾過腦脊液作用，防止腦脊液倒流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，類似球狀的正常解剖結(jié)構(gòu)。在出生前或出生后1～2 個(gè)月內(nèi)已經(jīng)形成，隨著年齡的增長(zhǎng)，蛛網(wǎng)膜顆粒在腦脊液壓力的作用下逐漸增大[1]。堵塞靜脈竇或侵蝕顱骨而引起病理性改變。蛛網(wǎng)膜顆粒在矢狀竇旁、大腦縱裂兩側(cè)、上矢狀竇及大腦上靜脈末端最多見，其次是腦膜中動(dòng)脈，再次是橫竇，但我們?cè)陬^部CT 和MRI 發(fā)現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜顆粒大多位于橫竇，究其原因是上矢狀竇近段的蛛網(wǎng)膜顆粒大多位于外側(cè)陷窩而不易被發(fā)現(xiàn)。

2 蛛網(wǎng)膜顆粒的臨床表現(xiàn)

蛛網(wǎng)膜顆粒一般不會(huì)引起臨床癥狀，往往在CT和MRI 檢查中無意發(fā)現(xiàn)，是正常的解剖結(jié)構(gòu)。其數(shù)目、大小及深度常隨年齡和性別而不同，兒童很少見，12 歲之前多不能顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)且體積增大，數(shù)目增多，壓跡加深、擴(kuò)大，甚至完全穿通顱外板，顱板缺損甚至可達(dá)20～30mm，可有分葉，同年的男性較女性較為多見。較大蛛網(wǎng)膜顆粒，可引起靜脈竇部分或者完全堵塞，若堵塞發(fā)生在上矢狀竇或一側(cè)橫竇伴對(duì)側(cè)橫竇先天發(fā)育不全，可造成靜脈引流障礙，引起頭痛、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓癥狀；若突破硬膜竇外層，可引起顱骨壓跡，當(dāng)壓跡過大累及顱骨外板時(shí)影像學(xué)上酷似溶骨性骨質(zhì)破壞，此時(shí)需與病理性改變鑒別，以免造成不必要的創(chuàng)傷性檢查或治療。

3 影像學(xué)診斷

3.1 X 線表現(xiàn)

X 線片雖然無法直接顯示蛛網(wǎng)膜顆粒，但可以觀察到巨大蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)顱骨產(chǎn)生的壓跡或溶骨性改變。通過X 線片：觀察并記錄顱骨壓跡的大小、位置、深度、數(shù)量及不同年齡組壓跡出現(xiàn)的頻率等。Grossman 等[2]對(duì)400 例顱骨進(jìn)行觀察，并將其按年齡分為4 組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡深度隨年齡增長(zhǎng)而加深、擴(kuò)大。其對(duì)顱骨形成的壓跡，X 線征像表現(xiàn)為：圓形或卵圓形密度減低影，邊緣銳利而略不規(guī)則，一般情況下累及顱骨內(nèi)板，少數(shù)累及板障及顱骨外板，造成骨質(zhì)缺損，直徑約0.5～1.0cm 左右，通常較對(duì)稱，但也可能不對(duì)稱。

3.2 CT 掃描

可清楚顯示顱骨類圓形或矩形或多囊狀骨質(zhì)缺損，內(nèi)部可以有間隔，少數(shù)可呈穿鑿樣改變，深度可達(dá)板障甚至外板，邊界清晰，邊緣光滑，周邊偶爾可見硬化邊，位于枕骨的骨質(zhì)缺損常以枕內(nèi)粗隆、枕內(nèi)嵴為中心向周圍膨脹性生長(zhǎng)，有兩側(cè)相對(duì)稱性生長(zhǎng)現(xiàn)象，平掃時(shí)CT 值一般接近腦脊液密度，蛛網(wǎng)膜顆粒有時(shí)可發(fā)生鈣化影[3]，多數(shù)常見于老年人，但鈣化位置不同，可以位于蛛網(wǎng)膜顆粒的周邊、中心或完全發(fā)生鈣化。增強(qiáng)CT 掃描骨缺損處不強(qiáng)化或表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)充盈缺損[4]，以增強(qiáng)后薄層掃描顯示最佳。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：Leach 等[5]觀察了573 例增強(qiáng)CT 掃描結(jié)果，發(fā)現(xiàn)138 例168 處硬膜竇內(nèi)的充盈缺損，缺損密度分別呈等密度、低密度，以橫竇缺損多見。62%的充盈缺損鄰近靜脈入口，有充盈缺損的患者平均年齡大于無充盈缺損的患者。VandeVyver 等[6]報(bào)道，3 例高分辨率CT,顯示顳骨巖部后緣受侵蝕，侵蝕物中不含鈣化，考慮為蛛網(wǎng)膜顆粒，均行MRI檢查，提示符合蛛網(wǎng)膜顆粒表現(xiàn)。Lee 等[7]回顧性分析了1255 例顳骨CT 掃描圖像，發(fā)現(xiàn)30 例存在蛛網(wǎng)膜顆粒，并發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，最常見的位置在顳骨的外側(cè)1/3 處，其中15 個(gè)蛛網(wǎng)膜顆粒，引起乳突的局灶性缺失，有2 例出現(xiàn)癥狀性腦脊液漏。

3.3 MR

隨著MR 的廣泛應(yīng)用，蛛網(wǎng)膜顆粒的偶然檢出率越來越高，其MRI 表現(xiàn)的報(bào)道也漸多。其形態(tài)上呈柱狀、乳頭狀、山丘狀不等，多數(shù)位于中線兩側(cè)，常呈對(duì)稱性分布，邊緣清晰光滑，且與蛛網(wǎng)膜下腔關(guān)系密切。并由纖維結(jié)締組織及其內(nèi)的腦脊液構(gòu)成，故形成了MR 在各個(gè)序列上的信號(hào)改變，骨質(zhì)缺損區(qū)信號(hào)與腦脊液信號(hào)相同，呈長(zhǎng)T1、T2 信號(hào)；質(zhì)子加權(quán)序列：信號(hào)變化較大，是由纖維結(jié)締組織及其內(nèi)的腦脊液兩者的比例不同導(dǎo)致；FLAIR 像：該序列反應(yīng)的是腦脊液的信號(hào)；彌散加權(quán)成像（DWI）：蛛網(wǎng)膜顆粒與腦灰質(zhì)呈等信號(hào)，是由于纖維結(jié)締組織的存在，限制了其內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)。顆粒內(nèi)部可見高信號(hào)的管狀結(jié)構(gòu)，為穿通靜脈；該顆粒可滲入靜脈竇，產(chǎn)生充盈缺損，有時(shí)能滲入顱骨形成顱骨缺損。冠狀位和矢狀位能準(zhǔn)確觀察蛛網(wǎng)膜顆粒大小、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，橫斷位常難以顯示。其中又以冠狀位薄層MRI 掃描是觀察蛛網(wǎng)膜顆粒的最好辦法[8-9]。在MRV 圖像上，蛛網(wǎng)膜顆粒表現(xiàn)為突入竇腔內(nèi)的局限性壓跡，周圍為血流信號(hào)。Leach 等[5]首先觀察了100 例對(duì)比增強(qiáng)MRI 檢查的結(jié)果，共發(fā)現(xiàn)13 例蛛網(wǎng)膜顆粒在T1WI 為等低信號(hào)、T2WI 為高信號(hào)，MRI 增強(qiáng)后可觀察到離散型的腔內(nèi)強(qiáng)化信號(hào)灶，85%的蛛網(wǎng)膜顆粒鄰近皮質(zhì)靜脈進(jìn)入靜脈竇處。楊旗等[10]對(duì)時(shí)間飛躍法MR 靜脈成像診斷存在蛛網(wǎng)膜顆粒的25 例患者進(jìn)行高分辨黑血MRI 掃描，蛛網(wǎng)膜顆粒在高分辨黑血MRI 上表現(xiàn)為帶蒂的、與局部腦膜相連的類圓形等信號(hào)軟組織影，認(rèn)為高分辨黑血MRI 與時(shí)間飛躍法MR 靜脈成像有良好的一致性，均能無創(chuàng)性直觀顯示蛛網(wǎng)膜顆粒?？捎糜谥刖W(wǎng)膜顆粒與靜脈竇相關(guān)疾病臨床鑒別。

4 鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡是正常解剖結(jié)構(gòu)，通常情況下臨床癥狀幾乎為零，但大的蛛網(wǎng)膜顆?？赡墚a(chǎn)生相應(yīng)的竇腔內(nèi)壓跡，造成壓差或渦流，可能會(huì)導(dǎo)致靜脈壓力增高或血栓形成[11]，此時(shí)需要進(jìn)一步治療。已有文獻(xiàn)報(bào)道較大的蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡或多發(fā)蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡容易誤診為其他病理性改變，從而進(jìn)行了不必要的尤其是損傷性的檢查或治療引發(fā)醫(yī)療糾紛的，所以正確診斷及鑒別診斷十分必要，在影像診斷上我們常需要與以下疾病鑒別。

4.1 靜脈竇血栓

是特殊類型的腦血管疾病，多發(fā)生在兒童及青壯年，表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)充盈缺損，分為炎癥型和非炎癥型。炎癥型中以海綿竇和乙狀竇最常見，非炎癥型以上矢狀竇最容易受累。累及范圍較長(zhǎng)或多個(gè)竇腔，CT 檢出率較低，MR 可直接顯示靜脈竇及血栓，且靜脈竇內(nèi)的血栓有特異信號(hào)表現(xiàn)（類似與血腫隨時(shí)間變化而變化），并對(duì)顯示血栓后繼發(fā)性病變，譬如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)靜脈性水腫或出血的顯示較為敏感。

4.2 嗜酸性肉芽腫

為網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥中的一種，多見于青少年，男性較女性多見，病因不明，好發(fā)于頂骨，病變初期有低熱、乏力、局部腫脹疼痛等癥狀。影像學(xué)上病灶表現(xiàn)為穿鑿樣膨脹性骨質(zhì)破壞，可單發(fā)或多發(fā)，累及顱骨內(nèi)外板，邊界清楚，邊緣不光滑，往往合并軟組織腫塊，增強(qiáng)后軟組織影強(qiáng)化，可顯示典型的“紐扣征”。

4.3 顱骨表皮樣囊腫

又稱顱骨膽脂瘤，多見于青壯年，骨質(zhì)缺損多呈分葉狀，內(nèi)有間隔伸入，邊緣光滑并有硬化，密度往往低于腦脊液，且欠均勻，囊壁可見鈣化，運(yùn)用DWI 序列可以鑒別（表皮樣囊腫內(nèi)為含有上皮碎屑、角蛋白、膽固醇結(jié)晶及其他脂質(zhì)成分的豆渣樣油膩液體，粘稠度極高，故DWI 序列呈高信號(hào)，而蛛網(wǎng)膜顆粒在DWI 序列上與腦灰質(zhì)等信號(hào)）。

4.4 顱骨轉(zhuǎn)移瘤

有原發(fā)腫瘤病史，并有相應(yīng)病變臟器的癥狀及體征，患者多為病程晚期，一般全身狀況較差。表現(xiàn)為顱骨多發(fā)骨質(zhì)破壞合并軟組織腫塊影，診斷并不困難。

4.5 蛛網(wǎng)膜囊腫

為腦脊液包裹在蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間所形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，位于腦外，邊緣光滑清楚，病灶較大時(shí)相鄰顱骨變薄并向外膨隆，可有占位效應(yīng)。

另外一些病理性骨質(zhì)破壞如顱骨骨髓瘤、海綿狀血管瘤以及顱骨感染性病變等我們也需要鑒別，只要記住蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡的診斷要點(diǎn)，為邊界清楚邊緣銳利的骨質(zhì)缺損區(qū)，邊緣無硬化，無骨膜反應(yīng)，一般常對(duì)稱分布，其內(nèi)無軟組織腫塊，周圍無占位征象，骨外板無明顯隆起，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化等特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合其發(fā)病部位、發(fā)病年齡以及隨訪復(fù)查未見變化診斷并不困難。

綜上所述，掌握了蛛網(wǎng)膜顆粒的形態(tài)、位置、信號(hào)變化及強(qiáng)化特點(diǎn)，工作中細(xì)心觀察并結(jié)合病史及臨床癥狀，正確分析鑒別，正確診斷并不困難。CT 與MRI 在診斷蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡上各有優(yōu)勢(shì)，可以相互補(bǔ)充。目前臨床對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒引起疾病了解比較少，有待于進(jìn)一步研究。