向羅珺 唐鳳平 李 媛 尹艷華 吳丹丹

1 湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校婦兒教研室，湖南省株洲市 412012； 2 株洲市婦幼保健院

臨床思維能力作為崗位勝任力的重要核心能力之一，指護士在臨床實踐中對疾病的診斷與治療的分析、邏輯推理、臨床判斷和決策力以解決問題的能力[1]，包括評判性思維、系統(tǒng)思維、逆向思維、邏輯思維與循證思維[2]。目前絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍注重醫(yī)學(xué)和護理基礎(chǔ)知識的傳授，注重課程的系統(tǒng)化和知識的結(jié)構(gòu)化，忽視課程間的有機結(jié)合及知識技能的融會貫通，臨床實踐課程設(shè)置、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時間都遠不能滿足臨床實踐能力培養(yǎng)要求[3]。近年來我校積極推進助產(chǎn)專業(yè)醫(yī)教協(xié)同，注重培養(yǎng)助產(chǎn)護生臨床思維能力，利用在線課程資源開展助產(chǎn)綜合實訓(xùn)的教學(xué)改革與實踐，教學(xué)效果明顯?，F(xiàn)介紹如下。

1 助產(chǎn)綜合實訓(xùn)案例的設(shè)計

我校助產(chǎn)專業(yè)早在2013年已開展模擬產(chǎn)房綜合實訓(xùn)，自2015年與株洲市婦幼保健院合作成功申報湖南省助產(chǎn)專業(yè)校院合作人才培養(yǎng)示范基地以來，醫(yī)教協(xié)同深入發(fā)展，使助產(chǎn)專業(yè)的實踐教學(xué)體系改革由量變到質(zhì)變。2018年我校劃歸湖南省職成處，每年需按照湖南省教育行政部門要求對各專業(yè)進行技能抽查，經(jīng)校院專家多次討論，確定8個助產(chǎn)綜合實訓(xùn)案例：先兆臨產(chǎn)、第一產(chǎn)程護理、第二產(chǎn)程護理、第三產(chǎn)程護理、新生兒窒息、協(xié)調(diào)性宮縮乏力、產(chǎn)褥期護理及急性胎兒窘迫。這些案例以產(chǎn)房典型工作任務(wù)設(shè)計，對接助產(chǎn)士崗位核心勝任力，每個案例4～6項操作，涉及基礎(chǔ)護理技術(shù)、外科護理、急救護理、婦科護理、產(chǎn)科護理及兒科護理等多門核心專業(yè)課程，有助于培養(yǎng)助產(chǎn)護生的臨床思維能力。

2 助產(chǎn)綜合實訓(xùn)的實施

2.1 研究對象 選取我校2017級助產(chǎn)專業(yè)共203名學(xué)生作為研究對象，均為女生，年齡17～21歲。

2.2 方法 采用醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評估量表在助產(chǎn)綜合實訓(xùn)開展前測量203名助產(chǎn)護生臨床思維能力水平。在《產(chǎn)科護理》課程中使用線上線下混合式教學(xué)，充分利用課程資源，開展助產(chǎn)綜合實訓(xùn)教學(xué)改革，課程結(jié)束后，對同一批學(xué)生采用相同問卷進行臨床思維能力水平的測量。

現(xiàn)以助產(chǎn)綜合實訓(xùn)之第一產(chǎn)程護理為例闡述實施過程，開展前組織基礎(chǔ)護理、內(nèi)科、外科及婦產(chǎn)科專業(yè)課程老師針對設(shè)計案例進行教學(xué)討論，確定臨產(chǎn)入院后予產(chǎn)科腹部檢查、吸氧、測血壓、胎心監(jiān)護、遵醫(yī)囑抽血及繪制產(chǎn)程圖的權(quán)重、評分細則及如何引導(dǎo)學(xué)生在案例中進行臨床思維能力的訓(xùn)練。將綜合實訓(xùn)案例放在校院合作建立的《產(chǎn)科護理》的在線課程資源上，設(shè)置引導(dǎo)性思考問題如“產(chǎn)婦入院時如何接診”“如何判斷產(chǎn)婦是否臨產(chǎn)”“常規(guī)吸氧濃度多少、測血壓要點及正常值”“如何觀察產(chǎn)程進展”“第一產(chǎn)程如何采用非藥物分娩鎮(zhèn)痛的方法緩解產(chǎn)痛”“產(chǎn)時出現(xiàn)胎膜破裂應(yīng)如何處理”等讓學(xué)生課前分組討論，形成答案在線提交；由任課老師在理論課上有針對性地學(xué)生線上對綜合實訓(xùn)案例的答題情況進行總結(jié)，形成“正常產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的觀察與護理”的思維導(dǎo)圖；實訓(xùn)課上由專業(yè)課老師和基礎(chǔ)護理老師按臨床操作順序示教，將多學(xué)科間理論與實操有機結(jié)合。將學(xué)生隨機分為6人/組，組內(nèi)進行案例討論和實操練習(xí)，每人至少負責(zé)1個問題/實操。要求課后每人輪流訓(xùn)練，每組拍攝1個完整操作視頻上傳課程資源，在線完成組間互評和老師點評，在線課程教師團隊中有醫(yī)院專家參與評價，及時向?qū)W生反饋評價及給予建議，幫助學(xué)生自主訓(xùn)練時改進。期末將由2名學(xué)校專業(yè)教師和2名醫(yī)院專家隨機抽考綜合實訓(xùn)，學(xué)生以團隊合作形式考試，計入《產(chǎn)科護理》的實訓(xùn)成績。

2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用經(jīng)過Delphi專家函詢法編制的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評估量表[4]對大專助產(chǎn)護生臨床思維能力進行測定。該量表包括3個能力：批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力。包含8個條目，采用國際通用的Likert五級評分法：非常好、較好、一般、較差、非常差，分別以5分、4分、3分、2分、1分表示?？偡衷礁?，代表護生臨床思維能力越高，該量表有較好的信度和效度[6]。本研究采用問卷調(diào)查法，綜合實訓(xùn)考試結(jié)束后，研究者在《產(chǎn)科護理》課程資源線上發(fā)放問卷，填寫有效問卷203份，有效率100%。

3 結(jié)果

3.1 整體臨床思維能力比較 我校推進醫(yī)教協(xié)同，開展線上線下混合式理實一體化教學(xué)，由多門專業(yè)課程教師共同開展的助產(chǎn)綜合實訓(xùn)，可顯著提高大專助產(chǎn)護生整體臨床思維能力(P<0.01)，見表1。

表1 開展助產(chǎn)綜合實訓(xùn)前、后大專助產(chǎn)護生臨床思維能力整體情況[n(%)]

3.2 臨床思維能力分類比較 開展助產(chǎn)綜合實訓(xùn)前、后大專助產(chǎn)護生臨床思維能力分類比較顯示：該實訓(xùn)教學(xué)改革對批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力及循證思維能力均有明顯提升(P<0.01)，以前兩類更顯著，見表2。

表2 開展助產(chǎn)綜合實訓(xùn)前、后大專助產(chǎn)護生臨床思維能力分類比較分)

4 討論

4.1 助產(chǎn)綜合實訓(xùn)可明顯提升助產(chǎn)護生的臨床思維能力 臨床思維能力是高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的核心能力，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將提升護生臨床思維能力培養(yǎng)滲透在各課程教學(xué)中，臨床實踐課程設(shè)置更要重視學(xué)生評估、溝通、實踐反思、評判性思維的培養(yǎng)[5-6]。我校有多年開展助產(chǎn)綜合實訓(xùn)的經(jīng)驗，產(chǎn)科專任教師均為雙師型，既重視培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，又具備運用多種教學(xué)方法滲透于課堂中的教學(xué)能力，本研究顯示：我校助產(chǎn)綜合實訓(xùn)的開展可明顯提升助產(chǎn)護生的臨床思維能力(P<0.01)。

4.2 醫(yī)教協(xié)同是提升助產(chǎn)護生臨床思維能力的關(guān)鍵 近五年我校與株洲市婦幼保健院醫(yī)教協(xié)同發(fā)展助產(chǎn)專業(yè)，尤其在校院共同培養(yǎng)人才、課程資源建設(shè)及教研教改方面深入合作，既幫助提升了學(xué)校教師的臨床思維能力，又彌補了醫(yī)院教師將培養(yǎng)學(xué)生臨床思維轉(zhuǎn)化為教學(xué)能力的不足。醫(yī)教協(xié)同設(shè)計的助產(chǎn)綜合實訓(xùn)案例為本研究的開展奠定了基礎(chǔ)，助產(chǎn)綜合實訓(xùn)開展及考核中均有醫(yī)院專家參與，對提升助產(chǎn)護生臨床思維能力大有裨益。

4.3 優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源是提升助產(chǎn)護生臨床思維能力的保證 醫(yī)教協(xié)同下教學(xué)資源庫的建設(shè)與應(yīng)用有效推進了信息技術(shù)與教育教學(xué)深度融合，優(yōu)化了人才培養(yǎng)模式和課程體系，優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的開發(fā)和利用是開展線上線下混合式教學(xué)的基礎(chǔ)[7]。本研究在開展助產(chǎn)綜合實訓(xùn)中采用線上線下教學(xué)模式，促進教與教、教與學(xué)、學(xué)與學(xué)的全面互動，最大限度調(diào)動學(xué)習(xí)者主觀能動性，有效提高教學(xué)質(zhì)量與學(xué)生臨床思維能力。

4.4 借助信息化教學(xué)可實現(xiàn)助產(chǎn)護生臨床思維能力的分層培養(yǎng) 在助產(chǎn)綜合實訓(xùn)開展中，教師可借助在線課程的統(tǒng)計分析，實現(xiàn)分層培養(yǎng)。臨床思維能力強調(diào)鼓勵自學(xué)案例+PBL，課堂答疑，繪制思維導(dǎo)圖共享；臨床思維能力一般者，課堂上突破重難點，教師針對分組討論/操作視頻中暴露的問題，在線回復(fù)；臨床思維能力差者，采用督學(xué)+鼓勵+同伴幫扶等方式，掌握基礎(chǔ)知識，及時糾正操作。