劉炳麟

山東省青島市市立醫(yī)院質(zhì)管部 266000

病案首頁診斷信息直接影響DRG分組，進(jìn)而影響醫(yī)保支付。醫(yī)院重點病種、單病種的統(tǒng)計直接來自病案首頁診斷等信息，為了調(diào)查醫(yī)院病案首頁診斷編碼的質(zhì)量情況，為即將到來的基于DRG的醫(yī)保支付做準(zhǔn)備[1]，為了針對性地開展院內(nèi)病案首頁填寫培訓(xùn)工作，本文對2018年1—12月所有的出院病案首頁診斷進(jìn)行編碼質(zhì)量檢查，以總結(jié)發(fā)現(xiàn)編碼存在的主要缺陷，進(jìn)行分析，以檢查結(jié)果數(shù)據(jù)為依據(jù)提出相應(yīng)改進(jìn)的措施，以提高編碼質(zhì)量。由于病案編碼員是保證病案首頁填寫質(zhì)量好壞的最后屏障，因此本次重點檢查的是編碼員的編碼質(zhì)量，其檢查結(jié)果不僅對編碼員編碼，而且對臨床醫(yī)生填寫診斷，都具有指導(dǎo)意義，可以作為培訓(xùn)的內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源某醫(yī)院2018年1—12月所有的出院病案，總計114 305份。

1.2 研究方法 本次檢查的依據(jù)是《醫(yī)院管理學(xué)：病案管理分冊(第2版)》第十一章的編碼規(guī)則《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)(2016版)》主要診斷的選擇原則《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類：第十次修訂本，第一卷》中的類目下的說明等，檢查的標(biāo)準(zhǔn)為不違背上述書籍所列的編碼規(guī)則，檢查的具體方法是將上述的編碼規(guī)則通過SQL語言編寫成對首頁診斷具有邏輯校驗功能的編碼規(guī)則知識庫，例如膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎兩個診斷同時出現(xiàn)時，提示應(yīng)合并編碼至膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，將編碼規(guī)則知識庫編寫到計算機(jī)程序中，對2018年的所有病案首頁診斷進(jìn)行審核檢查，將結(jié)果導(dǎo)出，按編碼錯誤原因和臨床專業(yè)歸類，統(tǒng)計分析各類所占比例[2]。

2 結(jié)果

使用某公司的編碼審核軟件對2018年1—12月所有的出院病案進(jìn)行審核分析，有問題出院病案共計為23 718例次，基本上每份問題病案存在兩個及以上的問題，按存在的問題類型分組統(tǒng)計，為了便于說明主要存在的問題，將展示例次數(shù)前十名的問題類型，未特指的籠統(tǒng)表述指使用了亞目.9病案，此亞目為殘余亞目，形態(tài)學(xué)編碼指腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼使用錯誤，無原發(fā)部位的腫瘤編碼所涉及的病案多是放化療病案，術(shù)后的編碼指診斷例如白內(nèi)障術(shù)后，支架植入術(shù)后等這樣的病案存在錯誤編碼，產(chǎn)科使用非O編碼指產(chǎn)科病案有使用非O開頭的編碼，不包括Z開頭的編碼，分類他處的疾病應(yīng)優(yōu)先使用產(chǎn)科O開頭的編碼，后遺癥編碼指腦梗死和腦梗死后遺癥同時存在病案首頁中，這是錯誤使用后遺癥編碼，應(yīng)使用腦梗死個人史，這次住院是腦梗死復(fù)發(fā)，多個損傷編碼指缺少亞目.7或類目T00～T05的綜合編碼，分娩一般不作為主要編碼指存在產(chǎn)科并發(fā)癥或伴隨疾病，分娩方式不能作為主要編碼，其例次數(shù)和占比詳見表1，以上前十合計占比88.50%。

表1 前十名存在的問題類型

下面從臨床專業(yè)角度看各專業(yè)存在的問題病案數(shù)的多少情況，為了便于展示，表2顯示了排名前十的專業(yè)。外科通用指適用于所有外科的編碼問題，所有專業(yè)通用指所有專業(yè)都存在的共性編碼問題，以上前十位專業(yè)占比合計為86.98%，見表2。

表2 前十名專業(yè)

需合并編碼情況展示了例次數(shù)超過100的詳細(xì)類別，詳見表3。

表3 例次數(shù)超過100的需合并編碼的情況

3 討論

3.1 需合并編碼和未特指的籠統(tǒng)表述 它們是本次審核檢查最突出的兩個問題，兩者合計在所有問題中的占比達(dá)到了52.33%。以前檢查多從主要診斷是否選擇錯誤、其他診斷是否錯誤、病理診斷是否錯誤等維度進(jìn)行檢查，本次是從編碼規(guī)則角度進(jìn)行的，因為編碼規(guī)則容易通過計算機(jī)程序語言表達(dá)，從而借助計算機(jī)來完成檢查。

3.1.1 需合并編碼：需合并編碼指兩種情況，一是兩個疾病或臨床表現(xiàn)經(jīng)常一起出現(xiàn)，例如膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，胃潰瘍伴出血，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折、高血壓性心臟病和高血壓性腎臟病等。二是星劍號雙重分類，例如結(jié)核性腦積水、狼瘡性心包炎等，以上兩種情況醫(yī)生在寫診斷時經(jīng)常分開來寫兩個診斷，編碼員不熟悉這些編碼知識或責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致不能合并編碼。

3.1.2 未特指的籠統(tǒng)表述：過多地使用未特指的籠統(tǒng)表述的診斷，其原因有二，一是臨床醫(yī)生對更特異的診斷不熟悉。二是編碼員責(zé)任心不強(qiáng)，沒有通讀病歷或者由于病歷書寫質(zhì)量有問題，造成編碼員無法確定更特異的編碼。本次檢查使用較多的有.9亞目診斷有O24.900妊娠期糖尿病、 E14.900糖尿病、O82.900經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩、 I61.900腦出血、I21.900急性心肌梗死、D18.000血管瘤等，應(yīng)使用具體部位的相應(yīng)疾病編碼, P21.900新生兒窒息對應(yīng)的特異編碼是輕度、中度和重度窒息。

3.2 漏診斷問題 由于是通過規(guī)則進(jìn)行審核病案首頁，對漏診斷的審核，規(guī)則不是很多，一些漏掉的沒有填寫的診斷并不能通過規(guī)則進(jìn)行控制，所謂能通過規(guī)則控制的漏診斷問題，主要是通過手術(shù)信息來推測有沒有相應(yīng)匹配的診斷。例如腸粘連松解術(shù)或腹腔粘連松解術(shù)或盆腔粘連松解術(shù)，如果沒有粘連診斷，此時提醒缺少匹配的診斷。

3.3 形態(tài)學(xué)編碼存在的問題和無原發(fā)部位的腫瘤編碼

3.3.1 形態(tài)學(xué)編碼存在的問題：主要包括三個方面的問題：子宮平滑肌瘤的病理診斷編碼漏填或本診斷的錯填，錯填指將子宮肌瘤術(shù)后的診斷寫為子宮平滑肌瘤，但是也沒有填寫病理診斷，子宮肌瘤術(shù)后應(yīng)編碼Z92.4大手術(shù)個人史或者Z98.8手術(shù)后狀態(tài)；漏填形態(tài)學(xué)編碼；形態(tài)學(xué)編碼與診斷不相匹配，原位癌、良性腫瘤以及動態(tài)未定(未知)的腫瘤錯誤地使用/3動態(tài)編碼，惡性腫瘤錯誤地使用/1動態(tài)編碼，某部位息肉診斷，其病理診斷使用M82100/0腺瘤樣息肉，此時的診斷應(yīng)為某部位的良性腫瘤，某部位良性腫瘤診斷，病理診斷為血管瘤，此時的診斷應(yīng)為某部位的血管瘤。

3.3.2 無原發(fā)部位的腫瘤編碼：無原發(fā)部位的腫瘤編碼指有形態(tài)學(xué)編碼，但沒有腫瘤診斷或者腫瘤的化療、放療、免疫治療等只有Z51編碼，沒有腫瘤診斷。

3.4 各專業(yè)存在的編碼問題 從專業(yè)角度分析，由表2可知，產(chǎn)科專業(yè)問題例數(shù)最多，主要存在問題包括未特指的籠統(tǒng)表述、產(chǎn)科使用非O編碼、分娩一般不作為主要編碼、O編碼亂用、流產(chǎn)編碼使用錯誤、需合并編碼、高齡初產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督使用錯誤、多胎剖宮產(chǎn)和單胎剖宮產(chǎn)使用錯誤。O編碼亂用指O開頭的編碼使用在非婦產(chǎn)科科室和在某年齡段使用產(chǎn)科編碼。流產(chǎn)編碼使用錯誤包括使用了O06編碼、稽留流產(chǎn)與早期/中期人工流產(chǎn)同時使用、O08流產(chǎn)及異位妊娠和葡萄胎妊娠后并發(fā)癥與無并發(fā)癥的O03-O05亞目同時使用。高齡初產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督使用錯誤指高齡初產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督與剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)等分娩診斷同時使用。多胎剖宮產(chǎn)和單胎剖宮產(chǎn)使用錯誤指O82經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩與Z37.2雙胎活產(chǎn)同時使用，這時應(yīng)該使用O84.2多胎分娩均經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。

腫瘤專業(yè)的問題包括形態(tài)學(xué)編碼存在的問題、無原發(fā)部位的腫瘤編碼、多個腫瘤的編碼問題、脂肪瘤存在的編碼問題等，多個腫瘤的編碼問題指存在多個部位的惡性腫瘤缺少C97編碼，或者惡性腫瘤術(shù)后(幾年前所做的惡性腫瘤手術(shù))錯誤編碼為惡性腫瘤，人為造成同時存在多個腫瘤的編碼。脂肪瘤存在的編碼問題如同血管瘤一樣，脂肪瘤的部位編碼應(yīng)使用D17脂肪瘤，而不是某部位的良性腫瘤。

“外科通用”所存在的編碼問題以漏診段為最多，主要指如前所述的粘連松解術(shù)缺少相匹配的粘連診斷。

其他各專業(yè)基本以未特指的籠統(tǒng)表述和需合并編碼問題為最突出。

3.5 問題原因分析 本次審核檢查，發(fā)現(xiàn)最突出的問題是需合并編碼和未特指的籠統(tǒng)表述，而產(chǎn)科和腫瘤專業(yè)的問題最多。這將作為醫(yī)院后續(xù)工作的質(zhì)控要點。

問題原因：首先病案室編碼員的責(zé)任心不強(qiáng)，編碼知識掌握不全面，工作中對編碼知識沒有加強(qiáng)學(xué)習(xí)。其次臨床醫(yī)生缺乏對編碼知識的了解，由于醫(yī)院采用的是醫(yī)生先從編碼庫中選擇來填寫診斷，而后由病案室編碼員審核的工作機(jī)制，這需要臨床醫(yī)生熟悉編碼知識，熟悉編碼知識也有助于書寫高質(zhì)量病歷。最后是由于以前在院內(nèi)開展的病歷首頁填寫培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性，僅僅泛泛地強(qiáng)調(diào)主要診斷如何選擇，并舉例說明。針對以上所述，采取如下應(yīng)對措施。

3.6 應(yīng)對措施

3.6.1 加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)。利用臨床科室早晨的早會時間，由病案室等相關(guān)職能部門組織人員到各個臨床科室開展相關(guān)專業(yè)的編碼知識培訓(xùn)，重點培訓(xùn)上述兩個最突出的問題。通過培訓(xùn)讓醫(yī)生熟悉編碼知識，從而提高填寫病案首頁的質(zhì)量[3]。

3.6.2 組織病案編碼員不斷學(xué)習(xí)編碼知識。 除了告知病案編碼員本次檢查存在的主要問題，更重要的是加強(qiáng)對《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類：第十次修訂本，第一卷》和ICD-9-CM-3的不斷學(xué)習(xí)，熟悉每一個章節(jié)、每一個類目、每一個亞目的分類軸心、包括與不包括等編碼規(guī)則。組織病案編碼員經(jīng)常集中閱讀討論《中國病案》雜志上的文章，在有關(guān)疾病編碼的微信公眾號上學(xué)習(xí)老師發(fā)表的編碼知識。

3.6.3 病案編碼員學(xué)會使用病案審核軟件來提高編碼質(zhì)量。 病案編碼員在醫(yī)院HIS中開展編碼工作，而后對自己編碼完成的病案導(dǎo)出到本次檢查使用的審核軟件中進(jìn)行審核，對審核存在問題的病案回到醫(yī)院HIS中及時修改。使用病案審核軟件的過程也是學(xué)習(xí)編碼知識的過程。醫(yī)務(wù)科或質(zhì)管部可以使用編碼審核軟件監(jiān)督病案編碼的質(zhì)量。

3.6.4 適當(dāng)增加編碼質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控。 本次對2018年病案審核檢查，屬于終末質(zhì)控范圍，采用的軟件是對病案編碼員編碼完成的病案進(jìn)行的審核。針對檢查中發(fā)現(xiàn)的諸多突出問題，將臨床醫(yī)生能理解并能解決的問題所對應(yīng)的編碼規(guī)則移植到HIS軟件中，實現(xiàn)編碼質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控，臨床醫(yī)生在保存病案首頁內(nèi)容時進(jìn)行審核，如果有診斷選擇錯誤，會提示錯誤內(nèi)容，根據(jù)提示來重新選擇診斷，直至審核通過[4]。通過在病案首頁填寫軟件中使用SQL語句實現(xiàn)不同診斷或手術(shù)之間或與首頁其他字段之間的邏輯校驗，以實現(xiàn)能攔截上面所提及的某些編碼問題[5]。