王永菊 楊英 曾令娟 唐鵬

乳腺癌是一種全球性的女性惡性腫瘤疾病，臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊，皮膚改變，乳頭、乳暈異常，乳頭溢液及腋窩淋巴結(jié)腫等，以絕經(jīng)期前后的女性較為多發(fā)，但近年來隨著人們生活節(jié)奏的加快，乳腺癌的發(fā)病逐漸呈年輕化發(fā)展趨勢。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，我國乳腺癌發(fā)病率較高，在全身惡性腫瘤疾病中占比>7%，在婦科疾病中僅次于子宮癌，嚴(yán)重威脅女性生命健康[1]。目前，外科手術(shù)治療是治療乳腺癌最主要手段，但多數(shù)乳腺癌患者術(shù)后易發(fā)上肢淋巴水腫。有研究表明，乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫發(fā)生率可達(dá)5%～40%[2]。臨床研究認(rèn)為，臨床水腫患者發(fā)病過程中因存在自行加重型惡性循環(huán)，長期反復(fù)發(fā)作易使患者上肢功能受限，生活質(zhì)量下降[3]。綜合消腫療法(complex decongestion therapy,CDT)包括專業(yè)化徒手淋巴引流、彈力繃帶加壓包扎、個性化皮膚護理及患肢功能鍛煉4個步驟，是目前國際通用治療淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)療法[4]。本研究探討CDT用于治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床效果，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在我院接受治療的97例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=50)和對照組(n=47)，所有入選對象為女性。觀察組：年齡25～58歲，平均年齡(42.2±6.8)歲；手術(shù)類型：乳腺癌改良根治術(shù)31例，乳腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)17例，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)2例；水腫部位：左上肢淋巴水腫24例，右上肢淋巴水腫26例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例。對照組：年齡28～56歲，平均年齡(43.1±7.3)歲；手術(shù)類型：乳腺癌改良根治術(shù)29例，乳腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)17例，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)1例；水腫部位：左上肢淋巴水腫23例，右上肢淋巴水腫24例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例。2組患者年齡、手術(shù)類型、水腫部位及TNM分期等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險因素、評估與管理》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床常伴皮膚和皮下組織增生、皮膚粗糙、增厚、堅硬如“象皮”、皮膚色素沉著、局部疼痛及功能障礙等表現(xiàn)；③年齡均>18歲，無精神病史或認(rèn)知障礙；④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌晚期、腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②并發(fā)心、肝、肺、腎功能不全等其他嚴(yán)重器官疾?。虎垡蜓?、栓瘤所致上肢淋巴水腫；④并發(fā)嚴(yán)重貧血、全身感染及惡病質(zhì)；⑤局部有潰瘍、出血及感染傾向；⑥近期使用抗焦慮、抗抑郁藥物。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組：接受CDT治療。治療方法：皮膚護理+徒手淋巴引流+繃帶壓力包扎+功能鍛煉，其中皮膚護理要求嚴(yán)格做好衛(wèi)生防護、皮膚清潔工作，如使用中性天然肥皂或不含香精型潤膚劑以保護皮膚褶皺干凈、干燥，避免出現(xiàn)蚊蟲叮咬、擦傷、切傷等，注意預(yù)防皮膚角化、淋巴液漏、淋巴管炎、潰瘍及真菌感染等并發(fā)癥；徒手淋巴引流要求按照淋巴回流途徑進行淋巴管手法按摩，離心性或向心性按摩患肢以刺激患肢淋巴管道，促進水腫消退吸收，1次/d；繃帶壓力包扎主要用于手部(需露出手指以便觀察)，包扎由內(nèi)到外公分管狀繃帶層-固位繃帶層-軟棉襯墊層-低彈性壓力繃帶層4層，包扎松緊以能容納一指為原則，以防過緊出現(xiàn)血循環(huán)障礙，過緊影響包扎效果；功能鍛煉內(nèi)容以抬高患肢進行爬墻運動為主，30 min/次，2次/d。并遵循循序漸進、避免勞累原則。

1.3.2 對照組：接受壓力波治療。鍛煉方法：協(xié)助患者取平臥位，使患者患肢與心臟水平，患肢及肩部暴露，使用韓國元金公司生產(chǎn)POWER-Q6000型淋巴水腫治療儀，以4～6節(jié)氣囊套袖包裹患肢至患肢肩部，以適當(dāng)壓力自其患肢遠(yuǎn)端向近端進行循環(huán)充氣加壓，可根據(jù)患者水腫程度，以30～45 mm Hg進行逐漸加壓。20 min/次，1次/d。2組均以14 d為1個療程，連續(xù)治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評估治療前后2組疼痛程度，刻畫一條10 cm的橫線，0表示無痛，10表示劇痛，數(shù)值越高患者疼痛越嚴(yán)重；(2)患肢周徑：分別于治療前后采用卷尺測量5個不同位置(腋窩、肘橫紋向上10 cm、肘橫紋向下10 cm、腕橫紋向上5 cm、手虎口)的患肢周徑；(3)上肢功能：采用DASH-Chinese上肢功能評分表評估治療前后2組上肢功能，分為A、B部分，其中A部分(活動能力)劃分為23個條目，每個條目均為1～5分，分值越高活動能力越弱，B部分(上肢疼痛不適)劃分為7個條目，每個條目均為1～5分，分值越高疼痛程度越輕，DASH評分=(A+B-30)/1.20；(4)臨床療效：根據(jù)患者水腫表現(xiàn)評定2組治療后臨床療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采取連續(xù)患上肢周徑測量法[6]評定臨床療效。(1)顯效：治療后，患肢各點測量值之差最大值<2 cm，水腫完全消退；(2)有效：治療后，患肢各點測量值之差最大值2～5 cm，輕度淋巴水腫；(3)無效：治療后，患肢各點測量值之差最大值≥5 cm，中/重度淋巴水腫?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評分比較 治療前，2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組VAS評分較治療前顯著降低，且觀察組的VAS評分降低幅度顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評分比較 分，

2.2 2組治療前后患肢周徑比較 治療前，2組患肢(腋窩、肘橫紋向上10 cm、肘橫紋向下10 cm、腕橫紋向上5 cm、手虎口)周徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患肢周徑較治療前顯著縮小，且觀察組患肢周徑縮小幅度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別腋窩治療前治療后t值P值肘橫紋向上10 cm治療前治療后t值P值觀察組(n=50)34.25±3.1827.85±1.8612.2840.00032.56±2.2726.74±0.9116.8280.000對照組(n=47)34.19±3.1230.53±2.716.0720.00032.70±2.4529.89±1.866.2630.000t值0.0945.7080.29210.694P值0.9260.0000.7710.000組別肘橫紋向下10 cm治療前治療后t值P值腕橫紋向上5 cm治療前治療后t值P值手虎口治療前治療后t值P值觀察組(n=50)29.67±3.2123.86±2.0410.8020.00026.49±2.1820.27±1.0418.2090.00024.91±1.8619.95±0.7617.4550.000對照組(n=50)30.05±3.1826.75±2.665.4570.00026.45±2.1223.86±1.736.4890.00025.04±1.9021.48±1.1710.9330.000t值0.58560260.09212.4720.3417.683P值0.5600.0000.9270.0000.7340.000

2.3 2組治療前后DASH評分比較 治療前，2組DASH評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組DASH評分較治療前顯著降低，且觀察組DASH評分降低大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后DASH評分比較 分，

2.4 2組療效比較 觀察組患者治療總有效率為96.00%顯著高于對照組的65.96%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組療效比較 例(%)

3 討論

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，該病發(fā)病機制是由于乳腺癌手術(shù)引起淋巴系統(tǒng)受損、蛋白質(zhì)滲出異常，導(dǎo)致淋巴液回流受阻，滯留于組織間隙內(nèi)引發(fā)淋巴循環(huán)障礙，出現(xiàn)皮膚褐色變、肢體硬化、活動受限甚至畸形等系列改變[7]。淋巴水腫的形成極易促使患者患肢活動受限，出現(xiàn)不同程度疼痛、腫脹、麻木反應(yīng)，嚴(yán)重影響其術(shù)后生活質(zhì)量，目前尚無任何有效手術(shù)或非手術(shù)治療方法可完全恢復(fù)其受累肢體，因此臨床及時探索如何有效緩解其疼痛、恢復(fù)其患肢功能已成為臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點課題[8]。

目前，臨床治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫主要以手術(shù)治療與保守治療為主，因手術(shù)治療并發(fā)癥相對較多，因此尚以保守治療為首選[9]。保守治療主要包括藥物治療、烘綁治療、壓力波治療及CDT治療，其中藥物治療單獨應(yīng)用療效欠佳、不良反應(yīng)較多，因此僅作為輔助治療手段，烘綁治療主要用于下肢淋巴水腫，而壓力波治療雖能有效改善淋巴液、血液循環(huán)，但同時易加重患肢皮下組織纖維化，造成水腫反復(fù)發(fā)作，同時壓力波治療還存在有疼痛、誘發(fā)壓縮神經(jīng)炎風(fēng)險高等缺點，因此推廣應(yīng)用受限[10-12]。

CDT是一種以徒手淋巴引流+繃帶壓力包扎為主、皮膚護理+功能鍛煉為輔的綜合性物理療法[13]。CDT治療中通過皮膚護理、手法按摩疏通淋巴引流區(qū)交通支，促進淋巴回流，從而減少淋巴管阻塞和滲出，減小淋巴液體潴留，使患肢體積均勻縮小、水腫癥狀明顯改善；同時聯(lián)合彈性繃帶壓力包扎彌補皮膚和組織壓力減少，并阻斷淋巴液再聚集，從而發(fā)揮控制水腫作用，同時彈性繃帶壓力包扎還可有效修復(fù)水腫及受累區(qū)域，減少淋巴液溢出，減少相應(yīng)皮膚改變；再搭配患肢功能鍛煉可促使肌肉對彈性繃帶產(chǎn)生抵抗，增加繃帶壓力，達(dá)到持續(xù)按摩效果，四步驟相結(jié)合最終可明顯減輕患者疼痛、水腫癥狀、預(yù)防減少淋巴水腫發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示：治療后，經(jīng)CDT治療的觀察組患者臨床治療總有效率(96.00%)與經(jīng)壓力波治療的對照組(48.94%)比較明顯更高，充分說明CDT確實是國際通用治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的首選方法，療效顯著。

陳佳佳等[15]研究認(rèn)為，肢體淋巴水腫經(jīng)手法淋巴引流綜合消腫療法治療可明顯促進淋巴回流，水腫消退，患肢外形改善。王蓓等[16]研究發(fā)現(xiàn)，綜合消腫療法應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫治療可明顯促進水腫消退、患肢功能及生活能力改善。本次研究結(jié)果顯示：治療后，2組VAS、DASH評分與治療前比較明顯降低，且觀察組VAS、DASH評分均明顯低于對照組；且治療后，2組患肢周徑與治療前比較明顯縮小，觀察組患肢周徑則明顯小于對照組，充分說明經(jīng)CDT治療后，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患肢疼痛減輕、水腫消退。且患肢功能恢復(fù)效果良好。

綜上所述，CDT治療是目前治療淋巴水腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有利于促進患者疼痛減輕、水腫消退、患肢功能改善、臨床療效提升。但同時該治療方法在國內(nèi)尚處于初步階段，臨床療效還待進一步證實，因此乳腺癌術(shù)后淋巴水腫治療仍是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)關(guān)注重點課題。