李萍 劉會(huì)玲 馮俊艷 安聰娟

目前，腦卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，在成年人健康中具有“頭號(hào)殺手”之稱。腦卒中昏迷患者中有部分因呼吸不暢需留置口咽通氣道暢通呼吸，且這些患者需留置胃管保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給，又可通過胃管抽吸胃液，觀察了解胃液的性質(zhì)和量、是否有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，了解胃殘余量。另外，也可通過胃管給予藥物治療[1]。鼻飼營(yíng)養(yǎng)、胃內(nèi)給藥是促進(jìn)昏迷患者恢復(fù)的主要方法，且為腦卒中綜合治療的重要手段之一。腦卒中所致昏迷患者常常出現(xiàn)中樞神經(jīng)支配的各種功能障礙，如呼吸困難、吞咽困難、舌后墜、頸強(qiáng)直等，部分患者又因留置口咽通氣道，導(dǎo)致胃管置入困難，一次置管成功率低，易誤入氣管，而反復(fù)插管又會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頻繁嗆咳、面部發(fā)紺、呼吸困難、煩躁、嘔吐等，引起生命體征的變化，可使心率、血壓升高，血氧下降，甚至加重病情。近年來開始使用的導(dǎo)絲胃管與傳統(tǒng)的無(wú)導(dǎo)絲胃管相比，由于其良好的彈性而明顯提高了置管成功率[2]。然而導(dǎo)絲胃管雖彈性及韌性較好，但柔軟度不足，并且價(jià)格較高，加之昏迷患者常規(guī)置管難度較大。對(duì)此，我科嘗試使用一種改良的方法置胃管，成功率高且不良反應(yīng)小，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1～12月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院需留置胃管的腦卒中昏迷置口咽通氣道患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中，男35例，女15例；年齡43～86歲，平均年齡(58.9±13.6)歲；腦出血8例，腦梗死42例。觀察組中，男34例，女16例；年齡35～89歲，平均年齡(56.4±16.6)歲；腦出血6例，腦梗死44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷為腦梗死或腦出血，且均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)影像學(xué)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和(或)磁共振成像(MRI)證實(shí)，均為腦卒中急性期。本研究納入的患者均處于昏迷狀態(tài)留置口咽通氣道，國(guó)際通用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分5～7分。2組患者均使用硅膠14號(hào)胃管。2組患者在年齡、性別比、疾病種類及病情嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 需留置胃管的腦卒中昏迷置口咽通氣道患者一般資料 n=50

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士準(zhǔn)備：昏迷患者置胃管難度大，此操作護(hù)士均為工作5年以上的有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師，并且經(jīng)過科室統(tǒng)一的置胃管規(guī)范化操作培訓(xùn)。置胃管前先給予翻身叩背，充分吸痰。

1.2.2 操作方法：①對(duì)照組:按照常規(guī)置胃管方法進(jìn)行操作[4]。即昏迷患者取去枕仰臥位，徹底清潔鼻腔，測(cè)量常溫保存的硅膠14號(hào)胃管插入的長(zhǎng)度(前額發(fā)際至胸骨劍突處)，做好標(biāo)記，用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端15～20 cm，一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔插入，當(dāng)胃管插入至咽喉部時(shí)，左手托患者頭部使下頜靠近胸骨柄，增加咽喉通道的弧度，以利胃管插入，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后固定。②觀察組:按照神經(jīng)內(nèi)科改良的置胃管方法進(jìn)行操作?；颊卟扇∑脚P位(即腦卒中昏迷留置口咽通氣道患者不去枕頭)，頭偏向一側(cè)，采用普通硅膠14號(hào)胃管，先將原包裝的胃管放入溫度-15℃～-10℃冰箱中冷凍1 h備用[5]，測(cè)量長(zhǎng)度(前額發(fā)際至劍突與肚臍中點(diǎn))[6]，胃管前段多涂石蠟油，戴手套，一手托住胃管，另一手以執(zhí)筆式手法持胃管頭端6 cm處，沿插入側(cè)鼻腔的內(nèi)下方向插入，動(dòng)作要慢，患者吸氣時(shí)送入，呼氣時(shí)停止，特別是插入10～15 cm待通過咽喉部時(shí)，更要緩慢送管，用力適當(dāng)，如患者發(fā)生嗆咳，暫停等待，待患者呼吸平穩(wěn)后再繼續(xù)插入，確定胃管在胃內(nèi)后固定。插胃管整個(gè)過程中動(dòng)作輕柔，注意觀察患者有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難等病情變化，出現(xiàn)異常時(shí)，立即暫停并報(bào)告醫(yī)生。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 2組置胃管患者均給予邁瑞iMEC12監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。分別于置管前及置管時(shí)記錄患者的血氧飽和度、心率、血壓、插管過程中的不良反應(yīng)(有無(wú)嗆咳、煩躁、嘔吐)，觀察2組置管時(shí)的血氧飽和度、心率、血壓并與置管前比較有無(wú)變化，以及一次性置管成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.1 一次性置管成功率判定標(biāo)準(zhǔn)：胃管經(jīng)鼻腔沿咽后壁順利通過咽喉部插至預(yù)定長(zhǎng)度，護(hù)士通過3種方法確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，置管過程中胃管可以在咽喉部上下提插1次，未出現(xiàn)胃管在咽喉部反復(fù)提插及誤入口腔氣管等現(xiàn)象。

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察置管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、煩躁、嘔吐等不良反應(yīng)，嗆咳指有劇烈嗆咳并出現(xiàn)心率加快>10次/min或血氧飽和度下降>10%者。

2 結(jié)果

2.1 2組置胃管方法對(duì)心率、血壓、血氧飽和度的影響 置胃管前2組患者的心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；置胃管時(shí)觀察組對(duì)心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度的影響均較對(duì)照組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組置管時(shí)與置管前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組置管前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組患者置管時(shí)不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%明顯低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組一次性置管成功率比較 觀察組一次性置管成功48例，對(duì)照組42例；觀察組一次性置管成功率為96.0%優(yōu)于對(duì)照組的84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.306,P<0.05)。

組別置胃管前心率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)SPO2(%)置胃管時(shí)心率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)SPO2(%)對(duì)照組80.9±10.1132.9±13.686.8±7.497.9±1.592.7±7.9?144.4±10.6?94.1±6.5?93.0±1.3?觀察組84.4±9.3131.9±15.586.1±7.197.8±1.686.2±8.3133.6±14.288.6±9.696.1±1.0t值1.620.060.120.058.009.025.6389.31P值0.200.940.890.95<0.01<0.01<0.01<0.01

注：與置胃管前比較，*P<0.05

表3 2組患者置管時(shí)不良反應(yīng)率比較 n=50,例(%)

3 討論

胃管置入在危重患者救治過程中意義重大，及時(shí)、成功留置胃管是危重病搶救成功與否的重要影響因素之一，甚至是決定部分重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[7]。因此，建立一種快速有效的胃管置入法非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于腦卒中昏迷留置口咽通氣道患者，采取平臥位不去枕，頭偏向一側(cè)體位，胃管長(zhǎng)度為前額發(fā)際至肚臍中點(diǎn)，胃管速凍后以執(zhí)筆式方式持管，吸氣時(shí)送管，呼氣時(shí)停止，緩慢插入，這種胃管置入方法能有效提高置管成功率，對(duì)患者生命體征的影響與常規(guī)方法比較差異明顯。

昏迷患者血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，反復(fù)插胃管對(duì)患者刺激大，導(dǎo)致心率、血壓、血氧飽和度波動(dòng)，從而影響病情變化。同時(shí)，反復(fù)置管不成功會(huì)造成患者誤吸、感染和出血等，給患者增加痛苦，也給置管帶來困難[8]。本研究顯示，觀察組置管時(shí)對(duì)心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度的影響均較對(duì)照組小，改良胃管置入方法一次性置胃管成功率和不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組低。

分析主要原因如下：(1)體位：常規(guī)置胃管方法，患者為仰臥位，由于重力的作用，使舌根后墜更加嚴(yán)重，口咽通氣道堵塞口咽部通道，使胃管難以置入[9]。而改良的置胃管方法，患者平臥位不去枕頭偏向一側(cè)，可以減輕舌根后墜和氣管對(duì)食管的壓迫，加大咽下段的腔隙，使胃管容易進(jìn)入食管，提高一次性置管成功率，減少插管時(shí)不良反應(yīng)。(2)操作：常規(guī)置胃管方法，當(dāng)胃管置入到咽部時(shí)需要抬起患者頭部，對(duì)于腦卒中昏迷留置口咽通氣道的患者[10]，抬患者頭部使下頜靠近胸骨柄操作起來比較困難，常需兩人配合，并且此操作可能導(dǎo)致患者憋氣、呼吸不暢。對(duì)于顱腦出血致頸項(xiàng)強(qiáng)直的患者，以及體型矮胖脖子粗短的患者，因下頜貼近胸骨柄有一定困難，不易采取常規(guī)置胃管方法[11]。而平臥位不去枕胃管速凍后置入方法體位簡(jiǎn)便，只需將患者頭偏向一側(cè)即可，護(hù)士容易操作，且不會(huì)影響患者呼吸。(3)置胃管方式：執(zhí)筆式持管可以增加胃管前端硬度，使胃管容易進(jìn)入鼻腔，不易因異物進(jìn)入鼻腔患者反應(yīng)強(qiáng)烈而導(dǎo)致插入困難。插管時(shí)動(dòng)作緩慢，患者吸氣時(shí)插入，呼氣時(shí)暫停，有不良刺激時(shí)暫停，可以減少置管時(shí)進(jìn)管阻力，雖然整個(gè)置管時(shí)間延長(zhǎng)，但一次性置管成功率高，不良反應(yīng)少。(4)胃管置入長(zhǎng)度：常規(guī)置胃管方法，胃管置入的長(zhǎng)度約為前額發(fā)際到劍突的距離，胃管末端在胃賁門處[12]。而腦卒中留置口咽通氣道患者，往往病情較重，容易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，常需胃腸減壓。改良的置胃管方法，胃管長(zhǎng)度為前額發(fā)際至肚臍中點(diǎn)，胃管末端在胃體部和幽門部可以有效避免胃內(nèi)容物不能有效引流而引起返流誤吸。(5)規(guī)避不良反應(yīng)：常規(guī)置胃管方法，當(dāng)患者發(fā)生嘔吐時(shí)，仰臥位嘔吐物不容易引流，稍不及時(shí)處理，有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。而改良的置胃管方法，患者采取的平臥位頭偏向一側(cè)體位，有利于嘔吐物的引流，以避免窒息的發(fā)生。另外，常規(guī)置胃管方法，因軟質(zhì)的胃管在昏迷患者置入時(shí)，無(wú)法取得患者的配合，以及舌根后墜口咽通氣道等對(duì)食管的擠壓，一次性置管成功率低，反復(fù)插入造成患者劇烈嗆咳，胃管易誤入氣管，或盤曲在口腔中，且強(qiáng)烈刺激對(duì)患者心率、血壓、血氧飽和度等影響較大，對(duì)于腦出血患者有再出血及腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。而改良的胃管置入方法，事先將胃管速凍1 h后再置入可使胃管硬度稍增加[13]，有利于胃管順利通過狹窄或彎曲部，功能相當(dāng)于內(nèi)有金屬導(dǎo)絲的胃管，降低了胃管發(fā)生盤曲打折及誤入氣管的機(jī)會(huì)，又因凍硬的胃管插入口、咽、食道不久即受熱軟化，也有助于減輕黏膜的損傷。

綜上所述，對(duì)于腦卒中昏迷留置口咽通氣道的患者，采取不去枕平臥位頭偏向一側(cè)，胃管速凍后執(zhí)筆式持管緩慢置入方法置管成功率高，對(duì)患者生命體征影響小，不良反應(yīng)少且操作方便，可減輕患者的痛苦，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全可行。且置胃管的過程無(wú)需他人配合，提高了護(hù)士的工作效率。腦卒中昏迷留置口咽通氣道患者因病情較重，注重早期評(píng)估，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于患者更好的治療和康復(fù)，但胃管置入的操作難度相對(duì)較大，快速成功的置胃管方法尤為重要。