王娟 田原 曹玉

剖宮產(chǎn)術后宮縮痛主要是由于術后子宮強直性收縮導致子宮壁缺血缺氧所引發(fā)的內臟疼痛，是產(chǎn)后常見的一種癥狀主[1，2]。宮縮痛能增加產(chǎn)婦體內兒茶酚胺的釋放，導致產(chǎn)婦的基礎代謝率增高，血壓升高，心率加快，增加了機體耗氧量[3]。有研究顯示，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后在子宮切口處形成瘢痕，因瘢痕組織缺乏彈性，所以經(jīng)產(chǎn)婦宮縮痛較初產(chǎn)婦更為顯著，推測其原因可能是因為前次分娩時子宮纖維拉伸或損傷，改變了朝向脊髓和脊髓本身的信息傳遞，使神經(jīng)中樞敏感化，從而導致疼痛更為劇烈，瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術之后的子宮收縮痛更為強烈[4-6]。強烈的宮縮痛容易導致產(chǎn)婦焦慮甚至產(chǎn)后抑郁、拒絕早期哺乳等，造成系列不良事件，延緩了產(chǎn)婦的康復過程[7]。目前，剖宮產(chǎn)術后使用硬膜外自控鎮(zhèn)性疼痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)能有效減輕經(jīng)產(chǎn)婦術后切口疼痛，但對產(chǎn)后宮縮痛的緩解效果不佳。有效減輕瘢痕子宮術后宮縮痛，緩解產(chǎn)婦焦慮煩躁、改善睡眠和情緒、加快術后康復是目前產(chǎn)科亟待解決的問題。本研究通過疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[8]分析瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦口服生血寶合劑緩解宮縮痛的情況，希望為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月我院經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的120例瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)隨機信封抽簽原則分為觀察組和對照組，每組60例。2組患者均未術前給藥，禁食6 h、禁飲2 h。2組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。見表1。

組別年齡(歲)體重(kg)孕周(周)孕次(次)觀察組32.630±3.69181.317±9.78537.620±2.043 2.271±0.482對照組32.620±3.76580.231±5.61037.502±2.159 2.302±0.497t值117.954 116.3320.304 -0.373P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①術后患者使用 PCEA；②單胎足月；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④未經(jīng)歷過產(chǎn)程進展；⑤具有言語交流能力；⑥術前術后無并發(fā)癥與合并癥，無血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病、無產(chǎn)科合并癥;⑦無惡性腫瘤、傳染性疾病。

1.2.2 排除標準：①精神疾病產(chǎn)婦；②雙胎及其多胎產(chǎn)婦；③存在肝腎功能或其他臟器功能明顯異常。

1.3 鎮(zhèn)痛及護理 產(chǎn)婦術后均用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司瓊注射液10 mg(稀釋至100 ml)，參數(shù)設置：持續(xù)量2 ml/h,PCIA量2 ml，鎖定時間10 min，極限量14 ml/h。麻醉和手術分別由同一位麻醉科主治醫(yī)師和產(chǎn)科副主任醫(yī)師完成。對照組：對患者進行常規(guī)剖宮產(chǎn)術后護理，指導其應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。觀察組：對患者進行常規(guī)剖宮產(chǎn)術后護理，指導其應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，并在此基礎上，觀察組產(chǎn)婦從術后12 h開始每間隔8 h口服生血寶合劑治療(清華德人西安幸福制藥有限公司，規(guī)格：100 ml)，每次15 ml。

1.4 判斷方法 記錄2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后12 h、24 h、36 h、48 h、60 h和72 h宮縮痛的VAS疼痛評分。宮縮痛程度 VAS 評分法[9]：用一條 10 cm長的垂直線標尺，在標尺的兩端，標有從0～10的數(shù)字，使用時先向產(chǎn)婦解釋0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴重的疼痛，數(shù)字越大，表示疼痛程度越強。由產(chǎn)婦依據(jù)對疼痛的感受指出處在標尺的位置，記錄分值。

2 結果

2．1 2組產(chǎn)婦術后不同時間VAS評分比較 觀察術后12 h、24 h、36 h、48 h、60 h和72 h產(chǎn)婦宮縮痛的情況，顯示隨著時間延長，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后VAS評分持續(xù)降低。Person相關性分析顯示，2組產(chǎn)婦產(chǎn)后VAS評分與時間呈負相關(P<0.01)。組間分析顯示，在剖宮產(chǎn)術后36 h、48 h和60 h，觀察組產(chǎn)婦宮縮痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術后不同時間VAS評分比較 n=60,分,

2．2 時間與觀察組產(chǎn)婦VAS評分的交互作用 重復檢驗顯示，觀察組和對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后VAS評分存在明顯的統(tǒng)計學差異(F=6.389，P=0.013)，用藥時間與藥物作用之間也存在交互作用(FGreenhouse-Geisser=4.190，P=0.003)。隨著用藥時間的延長，在術后36 h、48 h，60 h，觀察組孕婦宮縮痛VAS評分較顯著降低，統(tǒng)計學差異明顯，提示隨著用藥時間延長，藥物緩解疼痛的效果越好。見表3，圖1。

3 討論

疼痛是一種不愉快的感覺及情緒體驗，與實際發(fā)生和可能發(fā)生的組織損害有關[10]。術后疼痛可以影響產(chǎn)婦的情緒，減緩其康復過程[11]。研究提示，宮縮痛是因為子宮收縮引起的肌纖維缺血、缺氧，局部產(chǎn)生5-羥色胺、緩激肽、白三烯、前列腺素等致痛物質，引起的下腹部陣發(fā)性內臟痛，其受 T4-S 神經(jīng)支配; 因為瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦子宮平滑肌的彈性纖維減少，導致肌肉張力降低，故與初產(chǎn)婦比較，瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后宮縮痛表現(xiàn)更為顯著[12]，且在較長的時間內無法緩解，嚴重影響了產(chǎn)后的恢復進程。

表3 重復檢驗方差分析結果

圖1 產(chǎn)后時間和藥物干預對產(chǎn)后VAS評分的影響

中醫(yī)學認為，由于血瘀引起的“不通則痛”、血虛引起的“不榮則痛”是產(chǎn)后宮縮痛的主要原因。分娩時產(chǎn)婦氣血津液的耗損，導致其產(chǎn)后多有亡血傷津、多虛多瘀，瘀血內阻，瘀血阻滯胞宮經(jīng)脈，氣血不通則出現(xiàn)產(chǎn)后宮縮痛[13,14]。生血寶合劑由制何首烏、女貞子、桑椹、旱蓮草、白芍、黃芪、狗脊組成。本研究結果表明，生血寶合劑可以有效緩解瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦的宮縮痛，具體機制不明，可能與生血寶合劑滋補肝腎、益氣生血，改善產(chǎn)婦微循環(huán)的功效有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組產(chǎn)婦用藥12 h內(產(chǎn)后24 h)宮縮痛VAS評分無統(tǒng)計學差異；用藥12～48 h(產(chǎn)后36～60 h)，觀察組產(chǎn)婦VAS評分低于對照組，有明顯的統(tǒng)計學差異，產(chǎn)婦的宮縮痛得到明顯的緩解。通常，宮縮痛出現(xiàn)于產(chǎn)后 48 h內，持續(xù)約72 h后逐漸緩解[15,16]，本研究中，觀察組與對照組產(chǎn)婦VAS評分在產(chǎn)后72 h無顯著差異，與以上研究結果一致。重復檢驗方差分析顯示，用藥時間與藥物作用存在交互作用，提示隨著用藥時間延長，藥物鎮(zhèn)痛作用越強，本研究起始用藥時間為產(chǎn)后12 h，如能引入快速康復外科(fasttracksurgery,FTS)[17,18]理念，提早術后的用藥時間，可能會達到更好的效果，需進一步實驗驗證。

綜上所述，生血寶合劑作為中藥合劑，對改善瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦宮縮痛有良好的效果，可能與改善機體微循環(huán)、提升了產(chǎn)婦對不良事件耐受力有關；并且，術后越早用藥，可有效避免疼痛導致的諸多應激反應(包括失眠、緊張、煩躁、抑郁等)，為產(chǎn)婦術后康復提供了積極地影響，值得臨床推廣。