戚汝平 董景輝 李勇武 安維民 任洪偉 劉淵

肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)是一種臨床上較為少見的肝臟血管性疾病，又稱肝小靜脈閉塞病(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)[1,2]。HSOS沒有特異性的臨床表現(xiàn)，確診及治療較為困難，預(yù)后不良，本研究通過回顧性分析26例HSOS患者的臨床特點(diǎn)和影像表現(xiàn)，以期為診治提供經(jīng)驗(yàn)和參考。

資料與方法

一、 一般資料

選取2010年11月至2019年2月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的肝竇阻塞綜合征患者26例，男11例，女15例，年齡25～82歲，平均(60.7±15.3)歲。所有患者根據(jù)服藥史、手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查確診，其中19例經(jīng)肝臟穿刺活檢病理明確診斷，排除酒精性肝病、布加綜合征、自身免疫性肝病和膽汁淤積性肝病等。所有入組患者在行各項(xiàng)檢查前均已簽署知情同意書。

二、檢查方法

CT掃描采用GE 64排 Lightspeed VCT，患者采取仰臥位，掃描范圍自膈頂至肝下緣，常規(guī)掃描層厚5 mm、層間隔0.33 mm，管電壓120 kV，管電流250 mA，準(zhǔn)直為64次×0.625 mm，使用對(duì)比劑碘普羅胺 (規(guī)格為300 mgI/mL)，以2 ml/s流速注射80 mL，進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描。觀察圖像：窗寬190～40 HU，窗位30～45 HU。MR掃描采用GE 1.5 T Signa HDxt MRI掃描儀，掃描參數(shù)：TR 1900 ms，TE 64 ms，b=800 mm2/s，層厚8 mm，層間距1 mm，視野38 cm×38 cm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)NEX為2，于呼氣末屏氣采集。平掃后行四期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為釓貝葡氨酸注射液，劑量為0.15 mmol/kg，注射流率為 2 mL/s，掃描延遲時(shí)間：動(dòng)脈期為對(duì)比劑注射后20 s，門靜脈期為50 s，平衡期為90 s，延遲期為600 s，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。

三、影像表現(xiàn)觀察及分析

由兩名從事肝臟影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師分析，如出現(xiàn)不一致意見則由第三名副主任醫(yī)師進(jìn)行協(xié)調(diào)統(tǒng)一。主要對(duì)肝臟形態(tài)、大小、密度及信號(hào)、腹水、增強(qiáng)掃描肝臟密度及信號(hào)強(qiáng)化改變，肝臟血管顯影情況進(jìn)行觀察和分析。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

26例患者均以腹脹、乏力、納差、尿黃、頭暈、惡心10 d至半年等臨床癥狀和表現(xiàn)就診，其中，腹脹出現(xiàn)腹水24例，乏力12例,納差7例，其他臨床表現(xiàn)還有嘔吐、鞏膜黃染、尿黃、厭油、雙下肢水腫、胸悶、喘憋等。

二、手術(shù)及服藥史

26例肝竇阻塞綜合征患者中，1例為肝移植術(shù)后患者，1例為腎移植術(shù)后患者，均有明確的化學(xué)治療史，1例患者病因不明。其余23例患者均有明確的中草藥服用史，主要為土三七、如意龍軍粉、中草藥方劑、漢三奇葉及根莖，其中服用土三七者最多，占80.8%(21/26)，服用方式主要為熬水、泡酒、粉劑口服以及配入其他中藥煎服，服用時(shí)間從1 d至3年不等，發(fā)病時(shí)間為服用后1 d至2年余，用量為1～100 g/d，其余服用中草藥患者均為煎服，用量不詳。

三、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

入組肝竇阻塞綜合征患者中ALT升高17例，為(45～673)U/L,平均171.2 U/L；AST升高20例，為(42～742)U/L,平均471.8 U/L。24例患者病毒性肝炎指標(biāo)均為陰性，2例HBV標(biāo)志物陽性。糖類抗原CA125升高23例，為(70.3～1552)U/mL，平均428.0 U/mL，其中3例同時(shí)伴糖類抗原CA199輕度升高，為(45.04～92.68)U/mL。其余3例患者2例未行糖類抗原CA125檢驗(yàn)，1例患者CA125 19.68 U/mL。在23例糖類抗原CA125升高的患者中，有18例患者行胃腸鏡、婦科超聲及盆腔核磁等相關(guān)檢查，均未發(fā)現(xiàn)占位性病變。26例患者中，20例未進(jìn)行復(fù)診，6例患者經(jīng)過治療后病情好轉(zhuǎn)，定期住院復(fù)診，最長時(shí)間為4年，復(fù)查后CA125均較治療前降低或恢復(fù)至正常。

四、影像學(xué)表現(xiàn)

26例患者有11例單獨(dú)行MR檢查，10例單獨(dú)行CT檢查，4例同時(shí)行CT及MR檢查，1例未行CT或MR掃描，僅行超聲檢查。CT或MR檢查提示肝臟腫大9例，脾臟增大11例，腹水24例，肝臟密度及信號(hào)不均21例，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻23例，肝靜脈變細(xì)或顯示不清11例，同時(shí)行CT及MR掃描的4例患者兩種影像學(xué)表現(xiàn)類似。見圖1。

討 論

肝竇阻塞綜合征可能與造血干細(xì)胞移植、肝切除及肝移植后的化學(xué)治療、中草藥的使用有關(guān)[2-4]。本組26例患者中有2例是肝移植及腎移植行化學(xué)治療后起病。目前我國最常見的病因?yàn)榉猛寥叩群羞量┥飰A的植物所致，文獻(xiàn)報(bào)道土三七導(dǎo)致的肝竇阻塞綜合征占比為50.0%～96.3%[1,5]。本組21例患者因各種方式服用土三七起病，占總病例數(shù)的80.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

圖1一例男性62歲肝竇阻塞綜合征患者的CT、MR及病理圖像 A CT平掃顯示肝實(shí)質(zhì)呈不均勻低密度；B CT增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均勻，呈斑片樣強(qiáng)化，肝靜脈顯示不清；C MR平掃顯示肝實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻；D MR T2WI序列顯示肝實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻，肝周可見腹水信號(hào)；E MR增強(qiáng)掃描顯示肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均勻，肝靜脈顯影不清；F 肝臟穿刺活檢鏡下表現(xiàn)：肝組織內(nèi)肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維間隔易見，但未見典型假小葉結(jié)構(gòu)形成，部分中央靜脈周圍纖維組織增生，個(gè)別區(qū)域肝竇擴(kuò)張，匯管區(qū)內(nèi)小葉間靜脈擴(kuò)張、分支增多，少量炎細(xì)胞浸潤，未見明確界面炎；肝細(xì)胞區(qū)域性水樣變性，少數(shù)肝細(xì)胞脂肪變性(HE×100)

土三七中的有毒成分吡咯生物堿進(jìn)入肝臟后，可以損傷血管內(nèi)皮及周圍的肝細(xì)胞，從而導(dǎo)致肝竇阻塞綜合征[4,6,7]。本組患者年齡以中老年居多，女性多于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[5,6,8-10]，可能與中老年人腰背痛、高血壓及心腦血管病等基礎(chǔ)病較多，且保健養(yǎng)生意識(shí)較強(qiáng)有關(guān)。

本組26例患者主要的臨床表現(xiàn)為腹脹、腹水、乏力、腹痛等，大部分患者出現(xiàn)了ALT和AST升高，有23例患者出現(xiàn)了CA125升高，另3例患者中，除2例未行CA125檢驗(yàn)外，只有1例患者CA125在正常范圍內(nèi)。李康艷等[8]報(bào)道的80例患者中有60例出現(xiàn)CA125升高，最高可達(dá)988 U/mL。吳桐等[9]報(bào)道的7例HSOS患者CA125也均有不同程度升高，數(shù)值為27.5～963.70 U/mL。出現(xiàn)CA125升高的原因可能是由于腹腔積液的刺激使得CA125生成量增大，而腎臟對(duì)其的清除量減少。本研究中23例CA125升高的患者影像學(xué)檢查均提示腹水，1例CA125正常的患者影像學(xué)檢查提示無明顯腹水，也比較符合這種推論。雖然很多頑固性腹水也可以導(dǎo)致CA125升高，以其作為肝竇阻塞綜合征的診斷指標(biāo)無特異性[8]，但是對(duì)于臨床診斷也有一定意義，可以避免不必要的檢查，為患者減少痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中的患者大部分因CA125不明原因升高。行胃腸鏡、影像學(xué)及婦科相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)占位性病變，此外部分患者經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)后，復(fù)查CA125均較治療前降低或恢復(fù)至正常。

影像學(xué)檢查對(duì)于肝竇阻塞綜合征的診斷及隨訪有重要價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，絕大多數(shù)病例影像學(xué)檢查可見腹水，同時(shí)由于肝小靜脈及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等的損傷可導(dǎo)致肝臟淤血腫大以及肝細(xì)胞壞死，CT可表現(xiàn)為肝脾腫大及肝臟呈不均勻低密度，MRI也可表現(xiàn)為肝臟信號(hào)不均勻，可呈不規(guī)則狀或斑片狀[1,11-13]。增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期可出現(xiàn)不均勻的延遲強(qiáng)化，部分還可以觀察到肝靜脈變細(xì)或顯示不清，以及與正常肝組織灌注交錯(cuò)而形成的“地圖樣”或“斑片狀”強(qiáng)化，這種強(qiáng)化較有特點(diǎn)，但對(duì)于診斷肝竇阻塞綜合征不具有特異性。本研究中患者影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)類似[14-16]，絕大部分患者均有腹水，同時(shí)伴有肝脾腫大、肝臟密度及信號(hào)不均勻、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻以及肝靜脈變細(xì)或顯示不清。同時(shí)行CT及MR掃描的4例患者兩種檢查影像學(xué)表現(xiàn)類似。

總之，肝竇阻塞綜合征的發(fā)病人群以中老年居多，當(dāng)臨床上出現(xiàn)突發(fā)的以腹脹、乏力、納差為表現(xiàn)的患者，且有肝功能異常，CA125升高時(shí)，應(yīng)反復(fù)追問其有無服用中草藥尤其是土三七以及手術(shù)后化學(xué)治療病史，在排除其他病因引起的肝臟疾病的情況下，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)可考慮診斷本病。