李靜 雷曉紅 唐潔婷 茅益民

在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)疾病譜中，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)有進(jìn)展為肝硬化及其并發(fā)癥的風(fēng)險[1-2]，因此，阻止NASH進(jìn)展已成為一項緊迫的任務(wù)。目前，已有多種NASH新藥進(jìn)入了Ⅱ期或Ⅲ期的臨床研發(fā)階段。

然而，NASH的新藥臨床試驗設(shè)計卻受限于在進(jìn)展為肝硬化失代償前，NASH的癥狀在相當(dāng)長的時間內(nèi)隱匿，而且在進(jìn)展為肝硬化前，目前可以反映肝臟相關(guān)事件和死亡風(fēng)險減少的最佳的試驗終點尚不確定。因此，藥物研發(fā)中首要的挑戰(zhàn)是識別和驗證能預(yù)測進(jìn)展為硬終點(死亡、肝細(xì)胞癌、肝移植、肝硬化及其并發(fā)癥)的替代終點[3]。理想的替代終點應(yīng)為在NASH的早期階段能預(yù)測未來向硬終點的發(fā)展，且在治療中變化靈敏，可以反映疾病進(jìn)展風(fēng)險的降低。

肝臟論壇是一個由學(xué)術(shù)、制藥企業(yè)和監(jiān)管專家組成的相關(guān)組織，旨在從科學(xué)監(jiān)管的角度加速NASH的新藥研發(fā)，其前期工作集中在為臨床試驗提供疾病定義和基線參數(shù)方面的建議。本文介紹新近發(fā)表的關(guān)于NASH臨床試驗治療終點定義改進(jìn)的建議，但這些觀點并不代表FDA或EMA的官方立場。

一、NAFLD和NASH應(yīng)有明確的定義

目前，仍缺乏對非NASH的NAFLD的術(shù)語。普遍認(rèn)為，NAFLD是包括NASH的廣義術(shù)語，當(dāng)前的指導(dǎo)文件使用非酒精性脂肪肝(NAFL)一詞來描述非NASH的NAFLD。然而，盡管與NASH相比，NAFL導(dǎo)致纖維化、增加肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險明顯更低，但NAFL并非完全良性進(jìn)程。表1列出了用于臨床試驗的定義摘要。

鑒于NASH與不良預(yù)后相關(guān)，如何正確描述NASH嚴(yán)重程度備受關(guān)注。從臨床角度，NASH伴進(jìn)展期纖維化(AF；通常定義為3期或4期纖維化)比無或幾乎無纖維化的NASH更為嚴(yán)重。但是，從病理生理的角度，脂肪性肝炎(SH，脂肪堆積并伴有炎癥和細(xì)胞損傷)的嚴(yán)重程度與纖維化程度無關(guān)?；诖?，目前法規(guī)接受的是將NAFLD/SH嚴(yán)重程度與肝纖維化嚴(yán)重程度分開進(jìn)行單獨評估。任何有關(guān)NAFLD或NASH嚴(yán)重程度的研究都應(yīng)提供其對“嚴(yán)重程度”的明確說明。表2列出了推薦用于治療性試驗的定義。

美國(US)和歐洲(EU)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)認(rèn)為，在Ⅲ期臨床試驗中，NASH緩解無肝纖維化惡化、肝纖維化改善而NASH無惡化，或NASH緩解而且肝纖維化改善，是目前加速審批(US)和有條件批準(zhǔn)(EU)的可被接受的替代終點。但這些復(fù)合終點改變的臨床意義仍需通過長期的研究來證實。

表1 疾病定義和常見評估方法

*NAFLD包括NAFL和NASH； 臨床上已證實不是酒精濫用導(dǎo)致的脂肪變。

?組織學(xué)脂肪變：> 5%的肝細(xì)胞脂肪變?！趵w維化：早期成人中過多的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白(主要是膠原蛋白)蓄積，通常是細(xì)胞周圍3區(qū)纖維化。

§在某些NASH中，氣球樣變和炎癥足以滿足NASH標(biāo)準(zhǔn)時，脂肪變可能<5%。 在某些“燃盡”的NASH肝硬化病例中，脂肪變、炎癥和氣球樣變的特征可能不再存在。

#血小板減少癥是門靜脈高壓的替代標(biāo)志物，通常隨著進(jìn)展期纖維化或肝硬化而發(fā)展，但在極少數(shù)情況下，可能在NASH纖維化的早期階段出現(xiàn)。

表2 在治療性試驗中描述變化的建議術(shù)語

*，?，#，§，□分級和分期由專家肝臟病理學(xué)家確定，評估整體損傷模式。*脂肪變按所涉及肝細(xì)胞的百分比分級：0級為<5%，1級為5%～33%，2級為> 33%～66%，而3級為> 66%；通過所有措施評估的脂肪變有意義變化的標(biāo)準(zhǔn)正在迅速發(fā)展。

?氣球樣變按變化的肝細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行分級：0級為無，1級為少量細(xì)胞，2級為許多細(xì)胞/突出的氣球樣變。

#小葉炎癥是根據(jù)200倍視野中炎性灶的數(shù)量來分級的：0級為無，1級為<2個灶，2級為2～4個灶，而3級為> 4個灶。

§NAS是脂肪變、氣球樣變和小葉炎癥評分的總和。

□纖維化按纖維化的方式和部位進(jìn)行分期：1期為竇周或門靜脈周圍纖維化，2期為門靜脈竇和第3區(qū)周圍竇性纖維化，3期為橋接纖維化，4期為肝硬化。

二、NASH嚴(yán)重程度和肝纖維化嚴(yán)重程度不同

現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，多數(shù)NAFLD不會進(jìn)展成NASH，出現(xiàn)與肝臟相關(guān)不良結(jié)局的風(fēng)險也很低。然而NASH，尤其是伴有纖維化的NASH，會顯著增加肝臟相關(guān)不良預(yù)后的風(fēng)險。盡管最新的研究強(qiáng)調(diào)肝纖維化才是不良預(yù)后的主要決定因素，但NASH是導(dǎo)致纖維化發(fā)生的主要促發(fā)因素。因此，NASH和肝纖維化都是合適的治療靶點。

要在臨床試驗中被接受，NASH嚴(yán)重程度評估需與進(jìn)展到硬終點的風(fēng)險相聯(lián)系。小葉炎癥和氣球樣變是NASH嚴(yán)重程度的兩個衡量指標(biāo)。在2b期elafibranor研究中，小葉炎癥和氣球樣變的改善或惡化與纖維化的改善或惡化相關(guān)。來自NASH-CRN的數(shù)據(jù)也表明，更嚴(yán)重的NAFLD(定義：NAS> 5)與纖維化進(jìn)展相關(guān)，而多數(shù)基線NAS <5的患者，在隨后的活檢中纖維化進(jìn)展較少。

目前，精確評估NASH嚴(yán)重程度仍受限于特定組織學(xué)、實驗室檢查及其他指標(biāo)(如氣球樣變或炎癥程度、ALT升高以及其他血清和影像生物標(biāo)記物)等相關(guān)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的匱乏。在治療性試驗中，藥物治療可改善SH的一種或多種組織學(xué)特征。隨著更為精確的評估方法的開發(fā)，需要對預(yù)測硬終點改善的NASH嚴(yán)重程度改變所需的變化幅度進(jìn)行重新定義。同樣，需要更多的數(shù)據(jù)來證實NAS單個組分的變化用于臨床試驗終點的合理性。

(一)評估脂肪變程度 目前，評估脂肪變最可靠的技術(shù)是磁共振成像(MRI)技術(shù)。盡管MR光譜法(MRS)也可準(zhǔn)確測量肝脂肪含量，但最受認(rèn)可的檢測和定量肝脂肪含量并經(jīng)驗證的基于成像的生物標(biāo)志物是質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(PDFF)。MRI-PDFF已用于多項臨床試驗中，在定量脂肪變方面被證明比控制衰減參數(shù)(CAP)更準(zhǔn)確，但是，其相關(guān)變化幅度的臨床意義需進(jìn)一步驗證。一些研究支持脂肪變減少(MRI-PDFF評估)與組織病理學(xué)的其他改善相關(guān)，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)并沒有持續(xù)一致地證實脂肪變的數(shù)量和進(jìn)展到硬終點風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)。

目前，脂肪變的改善不能作為確證性Ⅲ期臨床試驗的主要研究終點。在早期的如Ⅱa期探索性試驗或概念驗證性試驗中，在缺乏組織學(xué)證據(jù)的情況下，為評估新藥對患者的潛在獲益，肝臟脂肪含量可考慮作為研究終點，但通常與反映肝損傷減輕(例如ALT降低)的其他標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用。

(二)評估脂肪性肝炎(SH)變化 肝活檢仍是診斷SH的必要條件，不僅可識別肝細(xì)胞氣球樣變、Mallory小體、炎癥和纖維化等，還可識別其他特征(如炎細(xì)胞類型)。

與NASH緩解相關(guān)的ALT和AST閾值水平目前尚未建立，ALT和AST降低幅度與阻止疾病進(jìn)展為肝硬化或肝臟相關(guān)事件的關(guān)系目前也不清楚。因此，只有在這些問題明確前，轉(zhuǎn)氨酶水平降低作為臨床試驗的研究終點應(yīng)僅限于概念驗證性研究。常規(guī)超聲、計算機(jī)斷層掃描(CT)和MRI無法診斷和評估NASH。MR彈性成像(MRE)測量肝臟硬度，其結(jié)果受纖維化和SH的影響。因此，試驗中對MRE變化的解釋必須考慮纖維化和炎癥的影響。

探索性的多參數(shù)MRI(MMRI)可為患者提供連續(xù)的肝臟炎癥和纖維化(LIF)評分，有認(rèn)為該評分與SH的嚴(yán)重程度相關(guān)。目前，正在探索MMRI與組織學(xué)的相關(guān)性。此外，炎癥和纖維化對LIF評分的影響也需進(jìn)一步數(shù)據(jù)來明確。

(三)評估肝纖維化程度 由于NAFLD中的肝纖維化程度與不良結(jié)局密切相關(guān)，因此，在NASH治療中測量肝纖維化的變化是必須的。在治療性試驗中提示的肝纖維化改善與硬終點風(fēng)險降低的相關(guān)性，將通過在試驗中對患者長期隨訪評估而確定。

在橫斷面研究中，大量診斷試驗和算法已報道或經(jīng)驗證實用于NAFLD肝纖維化評估，包括APRI、ELF、BAAT、BARD、BARDI、NAFLD纖維化指數(shù)和FIB-4評分等。由于當(dāng)前數(shù)據(jù)有限，它們的真正價值需進(jìn)一步驗證。近年報道的N-末端III型膠原前肽(pro-C3)，其與組織學(xué)的關(guān)系也尚未見報道。

影像學(xué)技術(shù)越來越多地用于肝纖維化評估。標(biāo)準(zhǔn)的US、CT和MRI可以可靠地診斷晚期肝硬化，但對早期肝硬化則可靠性較低。VCTE可評估肝臟硬度，在NAFLD中需使用XL探頭以糾正檢測誤差。聲輻射力脈沖成像(ARFI)和超聲剪切波彈性成像(SWE)在鑒別輕度肝纖維化方面表現(xiàn)相對較差。MRE在確定NASH患者的肝纖維化譜方面比VCTE更準(zhǔn)確，在一些前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，MRE與組織學(xué)相關(guān),但每個纖維化期別的界定尚無明確定義。

(四)肝硬化逆轉(zhuǎn) 研究表明，當(dāng)肝損傷的潛在病因被消除時，病毒性肝炎和其他慢性肝病患者的肝硬化可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。在減重手術(shù)前NASH肝硬化患者的數(shù)據(jù)也表明，NASH可發(fā)生肝硬化緩解，但具體比例仍待確定。門靜脈高壓的早期降低或肝功能的改善可能與預(yù)測肝硬化的后續(xù)逆轉(zhuǎn)相關(guān)。一些研究已使用了肝門靜脈壓力梯度(HVPG)的測量，但這是有創(chuàng)的方法，且用于大型臨床試驗成本很高。

三、肝臟功能檢測

肝臟功能檢測是在臨床試驗的背景下評估肝病嚴(yán)重程度和實際肝功能變化的新方法，尤其是對肝硬化患者的試驗。肝臟功能檢測具有挑戰(zhàn)性，肝臟的多種功能在疾病進(jìn)展中可能并無明顯變化。此外，隨著門靜脈高壓的發(fā)展，側(cè)支循環(huán)的建立可能會改變肝臟藥物代謝，而不是直接反映肝臟的代謝或合成能力。運用HepQuant檢測的方法發(fā)現(xiàn)，肝功能不全的評估與硬終點相關(guān)，但還需更廣泛的驗證，尤其是與早期的組織學(xué)和臨床結(jié)局的關(guān)聯(lián)。另一項檢測是美沙西丁呼氣試驗，該試驗僅反映肝臟代謝能力的一個方面。正在進(jìn)行的一些NASH臨床試驗對此進(jìn)行評估。對肝硬化患者而言，HepQuant、美沙西丁呼氣試驗等對肝臟特定代謝功能的檢測與常用的檢測方法(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、總膽紅素和終末期肝病模型)間的比較還有待確定。

本文概述了疾病相關(guān)的定義、在橫斷面研究中確定的臨床，基于血液、成像、功能和肝活檢的檢測方法，以及其中一些方法如何在臨床試驗的進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)與組織學(xué)變化相關(guān)。隨著NASH治療學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，持續(xù)獲取樣本并對其進(jìn)行分析檢測，可能會發(fā)現(xiàn)新的生物標(biāo)記物，這些標(biāo)志物在治療過程中發(fā)生的變化可預(yù)測隨后出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險，如肝硬化、肝癌、肝移植或死亡的并發(fā)癥等。