馬春明 張鎖才 史羅明 吳劍明 周根法 鄭劍

恩替卡韋屬2’-戍環(huán)脫氧鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物，抑制HBV聚合酶活性較阿德福韋、拉米夫定高。據(jù)報(bào)道，恩替卡韋可抑制HBV DNA多聚酶啟動(dòng)及正鏈合成與復(fù)制、自mRNA前基因組反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈，對(duì)初治者治12個(gè)月時(shí)無(wú)耐藥，6年僅1.3%[1]。本研究觀察慢性乙型肝炎患者采用阿德福韋酯+拉米夫定初始聯(lián)合治療后轉(zhuǎn)換為恩替卡韋干預(yù)的療效及耐藥性，報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

2012年10月至2015年12月常州市第三人民醫(yī)院收治的慢性乙型肝炎患者124例，獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]，慢性HBV感染；HBsAg陽(yáng)性或陰性；(2)年齡>18歲；(3)均已接受阿德福韋酯+拉米夫定初始聯(lián)合抗病毒治療>12個(gè)月，無(wú)相關(guān)藥物禁忌證；(4)獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴失代償性肝硬化臨床表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<60%，血清總膽紅素>35 μmol/l，白蛋白<35 g/L；(2)既往有腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病；(3)惡性腫瘤；(4)自身免疫性、藥物性、酒精性肝病等所致肝功能異常者；(5)糖尿病、高血壓；(6)伴甲、丙、丁、戊型肝炎及其他病毒感染；(7)伴嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸、血液、泌尿系統(tǒng)等原發(fā)疾病或精神病患；(8)妊娠期或哺乳期婦女。按照抽檢隨機(jī)對(duì)照法，將所有患者分為兩組，各62例，兩組臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

二、 方法

(一) 治療方法 對(duì)照組仍按原方案治療，予阿德福韋酯(江蘇正大天晴藥業(yè))10 mg，1次/d；拉米夫定(蘇州葛蘭素史克制藥)100 mg，1次/d[3]。觀察組治療方案替換為恩替卡韋干預(yù)，即口服恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥)0.5 mg，1次/d。兩組均治療3年。

(二) 檢測(cè)方法 HBV血清標(biāo)志物使用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，試劑購(gòu)自美國(guó)雅培公司；采用熒光定量PCR儀(ABI7000型，美國(guó)ABI公司)，行定量檢測(cè)，治療后HBV DNA陰性設(shè)定為<103 IU/mL，試劑購(gòu)自杭州艾康生物技術(shù)有限公司；HBV耐藥突變位點(diǎn)檢測(cè)使用采用直接測(cè)序法，試劑購(gòu)自上海基因科技股份有限公司。運(yùn)用全自動(dòng)分析儀(瑞士羅氏公司，COBAS 8000型)，以免疫比濁法測(cè)定尿β2-微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白；腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值按公式計(jì)算，即腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值=175×血肌酐1.234×年齡0.179(女性×0.79)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于50 mL·min-1·(1.73 m2)-1時(shí)，則判斷為腎功能損害。相關(guān)指標(biāo)正常參考范圍：尿β2-微球蛋白為0～0.025 g/mol，尿視黃醇結(jié)合蛋白為0～0.025 g/mol。

三、 觀察指標(biāo)

所有患者均采用門(mén)診復(fù)查方式隨訪3年，每隔3個(gè)月門(mén)診復(fù)查一次，觀察兩組隨訪1、2、3年時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答及基因耐藥率、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白變化。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組不同時(shí)間段病毒學(xué)應(yīng)答及基因耐藥率比較

觀察組隨訪3年時(shí)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于隨訪1年(P<0.05)，對(duì)照組隨訪3年時(shí)基因耐藥發(fā)生率顯著高于隨訪1年(P<0.05)；觀察組隨訪2、3年HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，基因耐藥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

二、 兩組各時(shí)點(diǎn)血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)比

對(duì)照組隨訪1、2、3年血肌酐有不同程度升高，腎小球?yàn)V過(guò)率有不同程度下降，其中隨訪2、3年時(shí)血肌酐顯著高于隨訪1年(P<0.05)，隨訪3年時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率顯著低于隨訪1、2年(P<0.05)；而觀察組血肌酐、腎小球女濾過(guò)率基本保持基線水平。觀察組隨訪1、2、3年血肌酐均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，腎小球?yàn)V過(guò)率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組隨訪2、3年時(shí)血肌酐較基線上升>50 μmol/L的比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，隨訪1、2、3年時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率較基線下降30%的比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

三、 兩組各時(shí)點(diǎn)尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白對(duì)比

隨訪2、3年，觀察組尿視黃醇結(jié)合蛋白及尿β2-微球蛋白異常率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組不同時(shí)間段病毒學(xué)應(yīng)答及基因耐藥率比較[n(%)]

注：#取校正檢驗(yàn)卡方值；與同組1年比較，①P<0.05

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)血肌酐、腎小球女濾過(guò)率對(duì)比(±s)

注：與同組1年比較，①P<0.05；與同組2年比較，②P<0.05

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)比[n(%)]

注：#取校正檢驗(yàn)卡方值；與同組1年比較，①P<0.05

表5 兩組各時(shí)點(diǎn)尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白對(duì)比[n(%)]

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組隨訪2、3年HBV DNA轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，基因耐藥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)慢性乙型肝炎患者阿德福韋酯+拉米夫定初治后轉(zhuǎn)換為恩替卡韋干預(yù)，能有效提高病毒學(xué)應(yīng)答率，降低耐藥發(fā)生率，與Seto等[4]研究一致。賴(lài)璽杰等[5]也證實(shí)，慢性乙型肝炎患者初始阿德福韋酯+拉米夫定聯(lián)合治療方案替換恩替卡韋單藥治療，能提高病毒學(xué)應(yīng)答率，減少耐藥發(fā)生率。相較于恩替卡韋，核苷類(lèi)似物(如阿德福韋酯、拉米夫定等)臨床耐藥發(fā)生率較高，與rtL180M/rtM204(I/V)位點(diǎn)突變相關(guān)。筆者認(rèn)為，在阿德福韋酯+拉米夫定初始聯(lián)合治療未出現(xiàn)基因突變前，轉(zhuǎn)換為恩替卡韋干預(yù)，能預(yù)防耐藥發(fā)生；而本研究中，兩組均出現(xiàn)阿德福韋酯臨床耐藥，其中觀察組治療方案替換為恩替卡韋干預(yù)，病毒學(xué)應(yīng)答率明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1、2、3年，對(duì)照組血肌酐有不同程度升高，腎小球?yàn)V過(guò)率有不同程度下降；而觀察組血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率基本保持基線水平，提示患者阿德福韋酯+拉米夫定初治后轉(zhuǎn)換為恩替卡韋干預(yù)，能降低腎功能損害發(fā)生率。長(zhǎng)期使用阿德福韋酯，不良反應(yīng)較多，多表現(xiàn)為腎毒性。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期接受阿德福韋酯+拉米夫定聯(lián)合抗病毒治療的292例慢性乙型肝炎患者隨訪16、36個(gè)月時(shí)，腎功能損害發(fā)生率分別為9.6%、7.5%，隨訪5年時(shí)，腎功能損害發(fā)生率達(dá)10.5%，而阿德福韋酯是誘發(fā)腎功能損害關(guān)鍵因素[6]。Shimizu等[7]也報(bào)道長(zhǎng)期使用阿德福韋酯，會(huì)導(dǎo)致患者腎小球女濾過(guò)率降低、血肌酐升高，誘發(fā)腎小管損傷，具體機(jī)制尚未明確。筆者推測(cè)其可能機(jī)制如下：(1)腎近端小管陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1對(duì)阿德福韋酯的親和力相對(duì)較強(qiáng)，使腎近端小管細(xì)胞內(nèi)易發(fā)生藥物聚集；(2)阿德福韋酯對(duì)線粒體存在一定毒性作用，易誘發(fā)線粒體變形、腫脹，減少線粒體DNA，誘導(dǎo)腎小管對(duì)視黃醇結(jié)合蛋白、β2-微球蛋白等尿微量蛋白重吸收明顯減少，引起腎功能損害。慢性乙型肝炎患者每3～6個(gè)月行腎功能復(fù)查，但腎小管功能檢查并不包括在內(nèi)，部分患者各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果雖處于正常狀態(tài)，實(shí)際上腎功能已出現(xiàn)損害；而臨床檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高或腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)，往往預(yù)示患者腎功能損害已比較嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組隨訪2、3年尿視黃醇結(jié)合蛋白及尿β2-微球蛋白異常率較對(duì)照組低，提示示恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯長(zhǎng)期使用致腎功能損害具有預(yù)防作用，與Craig等[8]研究相似。尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白屬阿德福韋酯相關(guān)性腎損害早期評(píng)估指標(biāo)，長(zhǎng)期接受阿德福韋酯+拉米夫定聯(lián)合治療者復(fù)查血常規(guī)等時(shí)，需復(fù)查尿微量蛋白，觀察腎小管功能，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防腎功能損傷。

綜上，對(duì)已接受阿德福韋酯+拉米夫定初始聯(lián)合抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者替換成恩替卡韋，能提高病毒學(xué)應(yīng)答，減少耐藥發(fā)生率，預(yù)防長(zhǎng)期使用阿德福韋酯致腎功能損害。但本研究樣本量偏小，觀察時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效并不明確，有待今后深入探討。