現(xiàn)代白內(nèi)障手術中，切口越來越小、所用超聲能量越來越少，并且提高了對超聲能量的使用效率。使用合適的劈核技術可減少白內(nèi)障超聲乳化的能量使用，從而減少術源性損傷。目前常用的劈核技術有乳化劈裂法(phaco-chop)、分而治之法(divide-and-conquer)及攔截劈核(stop-and-chop)。在硬核白內(nèi)障的超聲乳化中，乳化劈核對比攔截劈核使用更少的超聲能量，但是研究并未發(fā)現(xiàn)可明顯減少內(nèi)皮細胞的丟失[1]。有研究表明，在硬核白內(nèi)障超聲乳化術中使用乳化劈裂技術，對比分而治之和攔截劈核可顯著減少超聲時間等超聲乳化參數(shù)，差異具有統(tǒng)計學和臨床顯著性，從而顯著減少了硬核白內(nèi)障術中的角膜內(nèi)皮細胞丟失率[2]。但是乳化劈核時輔助器械需從環(huán)形撕囊口邊緣進入晶狀體赤道部，可能損傷懸韌帶、囊袋口、后囊膜，對撕囊口的大小要求較高，小瞳下難以操作，此外可以因劈核不完全而使進一步的囊袋內(nèi)乳化困難，增加乳化的風險，增加前囊撕裂和后囊破裂的可能性。因而David Dillman等發(fā)展了垂直劈核(vertical chop)技術[3，4]，使用時超乳頭深埋核塊中央，劈核鉤從超乳頭上方向核內(nèi)垂直插入，兩者分向用力(先劈核鉤向下、超乳頭向上，再水平方向相反運動)使核全層垂直裂開。垂直劈核的優(yōu)點有：免除了核的懸轉和刻槽、操作均在中央?yún)^(qū)進行、安全快捷。垂直劈核在硬核白內(nèi)障、小瞳孔、后囊膜破裂、半脫位白內(nèi)障和假性囊膜剝脫綜合征中十分有用[5]。但是垂直劈核在軟核白內(nèi)障很難實現(xiàn)。

目前乳化劈裂法和垂直劈核法在硬核白內(nèi)障超聲乳化中的應用對比并不多見。我們于2017年6月至2018年6月，對乳化劈裂法和垂直劈核法在學習曲線階段應用于硬核白內(nèi)障的有效性和安全性進行了隨機對照研究，以對比應用乳化劈裂法和垂直劈核法時累積消耗能量(cumulative dissipated energy，CDE)和超聲乳化時間(ultrasound time，UST)的差異，兩者應用時對角膜內(nèi)皮細胞( corneal endothelial cell，CEC)的影響，兩者應用時術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的差異。并比較了乳化劈裂法和垂直劈核法應用時并發(fā)癥發(fā)生率。

資料與方法

一、研究對象

納入標準：參照Emery及Little晶狀體核硬度分級標準Ⅳ級核；全身狀態(tài)良好；眼部無其他疾病、手術史、外傷史；視力低于0.7 LogMAR。

排除標準： CEC≤2000；對治療方案不依從或失訪。

本次研究采用前瞻性隨機對照研究方法，經(jīng)患者或其家屬同意，并已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準(批件號2019925-1)，并已在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號： ChiCTR1900026230)。

納入我院2017年6月至2018年6月行白內(nèi)障超聲乳化的157例(157只眼)硬核白內(nèi)障，均經(jīng)隨機數(shù)字表法分為對照組79例(79只眼)，實驗組78例(78只眼)。對照組男性38例，女性41例，年齡63～79歲，平均(70.31±3.24)歲，平均BCVA 為(1.17±0.35)LogMAR，角膜內(nèi)皮計數(shù)2176～3814個/mm2，中位數(shù)2907個/mm2，六角型細胞數(shù)37%～68%，中位數(shù)57%。實驗組男性38例，女性40例，年齡62～78歲，平均(70.39±3.21)歲，平均BCVA為(1.11±0.36)LogMAR，CEC 2287～3658個/mm2，中位數(shù)2896個/mm2，六角型細胞數(shù)39%～67%，中位數(shù)56%。實驗組年齡不呈正態(tài)分布(Shapiro-Wilk test,P= 0.025)，經(jīng)Wilcoxon rank-sum 檢驗兩組患者年齡(W=587.9, 雙側)、性別(χ2=0.006)、BCVA(t=-0.795，雙側)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)不呈正態(tài)分布(Shapiro-Wilk test,P= 0.015)，經(jīng)Wilcoxon rank-sum檢驗角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)(W=624,雙側)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、 手術方法

隨機對照實驗，均經(jīng)隨機數(shù)字表法分組。對照組采用乳化劈裂法：超乳頭以較小的能量和較大的負壓買入晶狀體核，以Nagahara劈核鉤在晶狀體核表面從中心滑向赤道部，再以水平運動的方式向埋入核中心的超乳頭劈核，從而將核劈成兩半，接著轉核，以相同的方式重復劈核，產(chǎn)生許多小的碎核塊。實驗組采用垂直劈核法：應用高負壓將超乳頭埋入核中，超乳頭向上拉，從而將核向上用力固定，接著以垂直劈核鉤(購自Rumex公司)向下在超乳頭上方刺入核，劈核鉤與超乳頭對向運動，垂直劈開晶狀體核為兩半，運用同樣的方法將每半劈成更小的塊。使用眼力健公司小白星Compact超聲乳化機，縱向模式超聲乳化。超聲乳化參數(shù)：能量40%，負壓350 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量30 ml/min。

三、評價指標

觀察術中超聲時間(UST)、累積消耗能量(CDE)(CDE = 平均超聲能量×總超聲時間)、手術并發(fā)癥，以及術后1個月BCVA、CEC數(shù)，并計算角膜內(nèi)皮細胞丟失率(損失細胞數(shù)/術前細胞數(shù))。

四、統(tǒng)計學方法

計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk test檢驗是否呈正態(tài)性分布，對于正態(tài)分布資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料的兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料的組間比較，采用Fisher精確檢驗比較兩組的發(fā)生率是否有差異。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、超聲時間和累積消耗能量

乳化劈裂法UST為(78.54±12.67)s，CDE為47.45±11.25。垂直劈核法UST為(51.29±14.79)s，CDE為37.15±13.47。兩組UST值均呈正態(tài)分布(Shapiro-Wilk test,P= 0.525)，兩組CDE值均呈正態(tài)分布(Shapiro-Wilk test,P= 0.648)。經(jīng)兩樣本t檢驗，垂直劈核法組UST顯著低于乳化劈裂法(t=12.39,P<0.001，雙側)，垂直劈核法組CDE顯著低于乳化劈裂法(t=5.20,P<0.001，雙側)。見表1。

表1 垂直劈核法與乳化劈裂法UST和CDE比較

二、術后1個月垂直劈核法與乳化劈裂法BCVA、CEC、角膜內(nèi)皮細胞丟失率

乳化劈裂法組BCVA為0.25±0.28 LogMAR，垂直劈核法組BCVA為0.26±0.31 LogMAR。乳化劈裂法組CEC中位數(shù)為2564，最高3265，最低1905，垂直劈核法組CEC中位數(shù)為2750，最高3376，最低2049。乳化劈裂法組內(nèi)皮細胞丟失率中位數(shù)為12.1%，最高14.8%，最低6.8%，垂直劈核法組內(nèi)皮細胞丟失率中位數(shù)為9.2%，最高11.8%，最低5.9%。乳化劈裂法組六角型細胞數(shù)中位數(shù)為54%，最高62%，最低39%，垂直劈核法組內(nèi)皮細胞丟失率中位數(shù)為53%，最高67%，最低39%。兩組BCVA為LogMAR形式，均呈正態(tài)分布，差異經(jīng)兩樣本t檢驗無統(tǒng)計學意義(t=-0.21，P=0.83，雙側)。術后1個月對照組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)不呈正態(tài)分布(Shapiro-Wilk test,P= 0.025)，經(jīng)Wilcoxon rank-sum 檢驗，兩組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(W=5669.50，P=0.045)，經(jīng)Wilcoxon rank-sum 檢驗，兩組角膜內(nèi)皮細胞丟失率差異有統(tǒng)計學意義(W=4493.50，P<0.001)。見表2。

表2 垂直劈核法與乳化劈裂法1個月后BCVA、CEC、角膜內(nèi)皮細胞丟失率比較

三、垂直劈核法與乳化劈裂法術中術后并發(fā)癥

兩組均無嚴重術中、術后并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎、人工晶狀體不能植入等。乳化劈裂法組，有15只眼術后早期發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮水腫，垂直劈核法組，有9只眼術后早期發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮水腫。乳化劈裂法組有3只眼發(fā)生術中后囊破裂，人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)，垂直劈核法組無術中后囊破裂。乳化劈裂法組有2只眼發(fā)生Irvine-Gass綜合征，治療后恢復，垂直劈核法組無Irvine-Gass綜合征發(fā)生。采用Fisher精確檢驗比較兩組的發(fā)生率是否有差異。發(fā)現(xiàn)兩組術后早期角膜內(nèi)皮水腫、術中后囊膜破裂、Irvine-Gass綜合征的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異(P值分別為0.204、0.246、0.497)。見表3。

表3 垂直劈核法與乳化劈裂法術中、術后并發(fā)癥

討 論

在正常的角膜，角膜內(nèi)皮細胞隨年齡增大，逐漸減少。角膜內(nèi)皮細胞不可再生，損失后主要靠鄰近的細胞增大遷移來補償缺損區(qū)。硬核白內(nèi)障所需的超聲能量高，劈核時難以處理致密而堅硬的后板層。在硬核白內(nèi)障手術時，怎樣保護角膜內(nèi)皮細胞一直是研究熱點。Bourne等發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化或傳統(tǒng)的小切口白內(nèi)障囊外摘除均可以引起約10%的角膜內(nèi)皮細胞丟失，但是在硬核白內(nèi)障有學者建議采用小切口白內(nèi)障囊外摘除[6]。近年來，白內(nèi)障超聲乳化技術發(fā)展迅速，對角膜內(nèi)皮的保護也越發(fā)有效。如微切口白內(nèi)障手術可有效的保護角膜內(nèi)皮細胞，減少角膜水腫的風險；微脈沖技術增加了前房的穩(wěn)定性，減少了熱效應；扭動超聲乳化減少了超聲乳化時間和能量；Viscoat、Provisc和軟殼技術可減少熱效應。對于對術后視力要求較高、需植入高端人工晶狀體的病例，需選擇白內(nèi)障超聲乳化術。雖然飛秒激光白內(nèi)障超聲乳化技術的出現(xiàn)使硬核白內(nèi)障的劈核變得精確、容易并具有更好的可控性，但是飛秒激光超聲乳化成本較高，并且硬核白內(nèi)障可能影響術中的OCT定位。因而研究乳化劈裂法和垂直劈核法對硬核白內(nèi)障超聲乳化UST、CDE、BCVA、CEC、并發(fā)癥的影響有重要意義。

我們經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)垂直劈核法組術中超聲時間、累積消耗能量均顯著低于乳化霹靂法組。術后1個月，乳化劈裂法組內(nèi)皮細胞計數(shù)明顯低于垂直劈核法組，乳化劈裂法組內(nèi)皮細胞丟失率顯著高于垂直劈核法組。乳化劈裂法組術后早期角膜內(nèi)皮水腫發(fā)生率、術中后囊破裂發(fā)生率、Irvine-Gass綜合征發(fā)生率均高于垂直劈核法，但是差異均不顯著。一方面垂直劈核的操作相對簡單、均在直視下完成，在學習曲線階段理應產(chǎn)生更少的并發(fā)癥。另一方面本研究提示垂直劈核法對硬核白內(nèi)障，不論在安全性還是有效性均高于乳化劈裂法，但是對術后1個月最佳矯正視力無影響。

硬核白內(nèi)障需要更高的能量、更長超聲乳化時間和更長的手術時間，因而是白內(nèi)障超聲乳化醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。垂直劈核法的出現(xiàn)減少了超聲能量的釋放和使用時間，它可使超聲乳化更有效率、減少能量使用。應用垂直劈核的白內(nèi)障手術都包括兩個方面：完全和快速的分核、乳化和吸除皮質。完全分核是必要步驟，以避免并發(fā)癥的發(fā)生和手術時間的延長，此時需應用較高的超聲能量使超乳頭進入核內(nèi)部，再以較高的灌注和負壓抓住核，左手劈核和分核，劈核鉤和超乳頭都需深埋入核并盡量接近核的后板層。垂直劈核可減少對紅光反射的依賴，劈核鉤不跨越晶狀體赤道部，操作在瞳孔區(qū)直視下進行，理論上更加安全。垂直劈核的操作相對簡單、均在直視下完成，對紅光反射依賴低，因而對初學者來說學習曲線短簡單易行，而乳化劈裂法對術者要求相對較高，學習曲線長。

本研究納入眼數(shù)較少，難以說明全部問題。垂直劈核法是否可減少術后早期角膜內(nèi)皮水腫發(fā)生率、后囊破裂發(fā)生率、Irvine-Gass綜合征發(fā)生率和其他少見并發(fā)癥發(fā)生率仍需進一步的大樣本隨機對照研究來說明。乳化劈裂法和垂直劈核法應用熟練后是否仍產(chǎn)生與本研究結果相似的效應需進一步研究。