楊 媚，吳 柳，劉智勇，陳 鳴△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科;2.感染控制科，重慶 400038)

金黃色葡萄球菌(SA)是一種定植于人類皮膚和黏膜的革蘭陽性球菌[1]，是臨床最常分離到的條件致病菌之一[2-3]，也是社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌[2-4]；能夠引起皮膚軟組織感染、血流感染、局部化膿性感染及全身各臟器感染[5-7]。根據(jù)對苯唑西林敏感性的不同，SA可分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)[8]。近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用[9]，各地報(bào)道臨床SA檢出率不斷增加[4]，而且對目前臨床常用抗菌藥物耐藥，MRSA分離率也逐年增加[9]，增加了臨床抗菌治療難度和成本[10]，給醫(yī)院感染的治療和控制帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2-3]。本研究回顧性分析了本院近5年SA的臨床分布特點(diǎn)及對抗菌藥物的耐藥性，旨在為防控醫(yī)院感染、合理使用抗菌藥物、提高細(xì)菌感染治愈率、降低細(xì)菌耐藥性等提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料 菌株來源：從2014-2018年本院住院及門診患者送至檢驗(yàn)科微生物室的標(biāo)本(痰液、傷口分泌物、組織、膿液、血液、導(dǎo)管等)中分離的SA菌株，質(zhì)控菌株為ATCC29213和ATCC25923。

1.2方法 標(biāo)本分離、細(xì)菌純化及鑒定均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。用重慶龐通公司的培養(yǎng)基進(jìn)行分離純化；采用法國梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌檢測分析系統(tǒng)及其配套的革蘭陽性菌鑒定卡GP進(jìn)行鑒定；配套的GP 67藥敏卡、Kirby-Bauer紙片瓊脂擴(kuò)散法、E-test法等進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。抗菌藥物敏感性采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)每年更新的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用WHONET5.6、SPSS17.0和Excel2007軟件對SA和MRSA的臨床分布及耐藥性等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1SA和MRSA的檢出率 2014-2018年從臨床標(biāo)本中共分離出4 453株SA，其中MRSA有1 637株，占36.76%。各年度MRSA的臨床分離情況見圖1。

注：全國及重慶市數(shù)據(jù)來源于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)。

圖12014-2018年MRSA的臨床分離株構(gòu)成比

2.2SA的科室及標(biāo)本分布 臨床SA檢出最多的科室是燒傷科(889株,占19.96%)，其次是兒科(768株，占17.25%)和門診部(504株,占11.32%)；燒傷科分離株數(shù)逐年減少，門診部和骨科逐年增加。標(biāo)本來源以傷口分泌物為主(1 437株，占32.27%)，其次是痰液(1 401株，占31.46%)；傷口分泌物分離株數(shù)逐年減少，組織分離株逐年增加。各年度SA分離株的科室和標(biāo)本分布見圖2、3。

圖2 2014-2018年SA的科室分布

圖3 2014-2018年SA的標(biāo)本分布

2.3SA的耐藥率 分離得到的SA對青霉素G的耐藥率均在94.1%以上；對氧氟沙星、紅霉素、氯霉素、克林霉素等具有較高的耐藥率(50%左右)；2015年起，對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和利福平的耐藥率逐年降低；對替加環(huán)素和呋喃妥因的耐藥率低(<1%)，且逐年降低；未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。各年度分離的SA對抗菌藥物的耐藥率見圖4。

圖4 2014-2018年SA對抗菌藥物的耐藥率

2.4MRSA的科室及標(biāo)本分布 2014-2018年從臨床標(biāo)本中共分離出1 637株MRSA，檢出最多的科室是燒傷科(648株,占39.58%)，其檢出率逐年減少，其次是兒科(162株,占9.90%)，其檢出率逐年增加。標(biāo)本來源以傷口分泌物為主(714株，占43.62%)，并逐年減少，其次是痰液(384株，占23.46%)。各年度分離得到MRSA的科室和標(biāo)本分布見圖5、6。

2.5MRSA的耐藥率 分離的MRSA對氧氟沙星的耐藥率在82.9%以上；對四環(huán)素、氯霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、利福平等具有較高的耐藥性，耐藥率逐年降低；對紅霉素和克林霉素有較高的耐藥性，耐藥率逐年上升；未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。各年度分離的MRSA對抗菌藥物的耐藥率見圖7。

圖5 2014-2018年MRSA的科室分布

圖6 2014-2018年MRSA的標(biāo)本分布

圖7 2014-2018年MRSA對抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

SA在自然界中廣泛分布，如空氣、水、醫(yī)院環(huán)境及人體的前鼻腔、皮膚、腸道等[4,11-12]，可經(jīng)皮膚傷口、汗腺、毛囊等多種途徑侵入體內(nèi)[11]，產(chǎn)生溶血素、腸毒素、殺白細(xì)胞毒素、毒素休克綜合征毒素等介導(dǎo)細(xì)菌致病[6]，導(dǎo)致皮膚、軟組織、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、創(chuàng)口和腦膜等部位感染[11,13]，造成膿腫、局部化膿、壞死性肺炎、心包炎、骨髓炎、敗血癥、膿毒血癥等臨床重癥[6,14]；其感染危險因素主要包括抗菌藥物的交叉污染、皮膚疾病、免疫抑制疾病、外科手術(shù)、皮膚屏障破壞或損傷、接受醫(yī)療器械治療、年老體弱、長期住院、城市居住擁擠等[4]。被認(rèn)為分布最廣泛的超級細(xì)菌MRSA，已引起世界衛(wèi)生組織和發(fā)達(dá)國家的高度重視，也是科學(xué)研究的熱點(diǎn)和醫(yī)療界關(guān)注的焦點(diǎn)[12]；其感染與乙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征同為世界三大感染性疾病[4,11,14]。

近年來，世界各地分離的SA中MRSA所占比例呈上升趨勢[2-3]；CARSS發(fā)布的2014-2017年數(shù)據(jù)顯示，MRSA全國平均檢出率呈逐年緩慢下降趨勢，2017年全國三級醫(yī)院MRSA的檢出率為32.6%。本研究MRSA每年的檢出率均高于全國(三級醫(yī)院)和市級平均檢出率(除2016年略低于全國)；高于文獻(xiàn)報(bào)道的20.20%(61/302)[14]、28.0%(177/632)[2-3]、29.7%(339/1 141)[10]等；低于文獻(xiàn)報(bào)道的72.6%(215/296)[15]、63.0%(68/108)[6]、52.9%(2 677/5 060)[4]等?？赡艽嬖诘脑蛉缦拢?1)SA和MRSA定植人群存在區(qū)域性差異；(2)不同地區(qū)和醫(yī)院抗菌藥物的使用種類、使用程度、使用適應(yīng)證、監(jiān)督管理等存在差異；(3)不同醫(yī)院感染管理側(cè)重點(diǎn)、院感防控力度和院感制度落實(shí)情況等存在差異[2-3,12-13]。

本研究SA和MRSA檢出率居前2位的科室是燒傷科和兒科，門診部、骨科和神經(jīng)外科隨后，這5個科室的總檢出率分別為65.08%(2 898/4 453)和70.77%(1 184/1 673)，與文獻(xiàn)報(bào)道類似(包括燒傷科[7,16]、兒科[2-3]、門診部[17]、骨科[12,14]、神經(jīng)外科[9-10])；值得慶幸的是燒傷科MRSA分離率逐年下降。由于不同科室MRSA分離率不同，臨床在經(jīng)驗(yàn)用藥之前，合理采集標(biāo)本對目標(biāo)用藥非常重要。SA和MRSA標(biāo)本來源主要是傷口分泌物和痰液，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致[1,4,11-13]。這種類似的臨床科室分布及標(biāo)本來源，提示，(1)SA主要引起呼吸系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、傷口化膿性感染、血流感染等[4,7,9,13]；(2)這些科室患者多進(jìn)行了外科手術(shù)、氣管插管、傷口引流等破壞機(jī)體屏障的侵襲性操作[1,4-5]；(3)患者多為重癥患者，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，免疫功能低下[9]；(4)長期使用廣譜、多種抗菌藥物治療及不合理地使用激素等[1,4,9]；(5)科室的送檢率較高[13]。

本研究分離的SA和MRSA對青霉素G的耐藥率均在94.1%以上，MRSA對苯唑西林的耐藥率在97.1%以上，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[2-3,6-7,12-13]，表明這些藥物已不適于SA感染的治療，臨床上應(yīng)避免使用此類藥物，以免病情的反復(fù)或加重[2-3,13]。SA和MRSA對替加環(huán)素和呋喃妥因的耐藥率低，未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-4,8,17-18]，表明目前這類藥物對SA和MRSA仍具有良好的抗菌活性[13]。盡管糖肽類抗菌藥物替考拉寧和萬古霉素是治療SA和MRSA感染的首選且最有效藥物[2-4,11]，但隨著萬古霉素的廣泛使用，其抗菌效果也出現(xiàn)了下降趨勢，不應(yīng)將其作為SA和MRSA感染預(yù)防的常規(guī)首選藥，以防出現(xiàn)對萬古霉素的敏感性為中介的金黃色葡萄球菌(VISA)及對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)[2-4]。對于SA和MRSA感染應(yīng)及早行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物治療，或?qū)⑦秽滓蛄袨槭走x藥物，替加環(huán)素列為備選藥物；利奈唑胺具有強(qiáng)大的體液和組織穿透力，其對組織(如肺組織)穿透力明顯優(yōu)于萬古霉素，具有良好的安全性，是治療SA和MRSA呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性感染的最佳選擇[7,11]。

有效遏制SA耐藥性過快增長是一個長期、系統(tǒng)性的工程，醫(yī)院層面需要多學(xué)科協(xié)同合作[1,12]。臨床醫(yī)生應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)，及時采集標(biāo)本送檢，縮短患者住院時間，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離規(guī)范和無菌技術(shù)操作，避免不必要的侵入性操作，正確識別感染與定植，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物[2-3,5,14]。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為臨床提供可靠的實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果，并定期對SA耐藥性進(jìn)行長期的動態(tài)監(jiān)測，及時了解其耐藥變遷情況，及時給臨床提供有效藥敏監(jiān)測結(jié)果[12]。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)做好感控工作，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的院內(nèi)感染防控意識，對燒傷科、兒科等高?？剖业母呶Ｈ巳哼M(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，采取有效的消毒、隔離、防護(hù)措施[7,10-11]。

4 結(jié) 論

通過對醫(yī)院SA和MRSA臨床分布及耐藥性分析，可以及早發(fā)現(xiàn)其易感高危人群及危險因素，及時準(zhǔn)確地掌握其分布和耐藥性變化，對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物和延緩其耐藥性具有重要的臨床意義。