孟美玲　房良　刁澤園　李曉宇　徐永紅

[摘要]目的探討胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）病人CT表現(xiàn)與Ki-67指數(shù)、危險(xiǎn)分層的相關(guān)性。

方法回顧性分析行CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理及免疫證實(shí)的464例GIST病人的臨床病理及影像學(xué)資料，探討GIST的CT征象與Ki-67指數(shù)、危險(xiǎn)分層的相關(guān)性。

結(jié)果單因素分析顯示，CT顯示的腫瘤大小、邊界、輪廓、壞死或囊變與Ki-67指數(shù)呈正相關(guān)（r=0.326～0.446，P<0.05），生長方式、密度、潰瘍與Ki-67指數(shù)相關(guān)性較弱（r=0.173～0.259，P<0.05）;鈣化與Ki-67指數(shù)無相關(guān)性（P>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑>4.65cm（OR=1.163，95%CI=1.055～1.282，P<0.05）和邊界不清（OR=3.701，95%CI=2.185～6.269，P<0.001）是區(qū)分Ki-67指數(shù)≤5%和>5%的有效指標(biāo)。Ki-67指數(shù)與病理檢查的腫瘤直徑、核分裂象、腫瘤部位、危險(xiǎn)度分層呈正相關(guān)（r=0.143～0.508，P<0.05）。CT顯示的包塊大小、部位、邊界、輪廓、生長方式、密度、壞死或囊變與危險(xiǎn)分層呈中高度正相關(guān)（r=0.336～0.809，P<0.05），潰瘍與危險(xiǎn)分層呈弱相關(guān)（r=0.216，P<0.05）;鈣化、性別與危險(xiǎn)分層無相關(guān)性（P>0.05）。

結(jié)論GIST的CT征象具有一定特征性，與Ki-67指數(shù)、危險(xiǎn)分級密切相關(guān)，對GIST的臨床治療方案選擇、預(yù)后判斷具有一定的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]胃腸道間質(zhì)腫瘤;體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī);Ki-67指數(shù);危險(xiǎn)

[中圖分類號]R735

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0017-05

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是起源于消化道最常見的間充質(zhì)腫瘤，占胃腸道間葉腫瘤的70%[1]，占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～2%[2]。GIST可發(fā)生在消化道任何部位，主要是胃、小腸、結(jié)直腸、食管等，也可發(fā)生在腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜后等部位[3]。GIST生物學(xué)上可表現(xiàn)為良性到惡性，且惡性GIST術(shù)后易復(fù)發(fā)。CT是較常見的術(shù)前檢查方法，目前研究GIST的CT征象與危險(xiǎn)分級間的關(guān)系評估腫瘤惡性程度的文獻(xiàn)較多[4-5]，但是通過CT征象間接評估GIST術(shù)后復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)較少。目前有大量研究發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)與GIST的復(fù)發(fā)、生存率相關(guān)[6]，而通過研究CT征象與Ki-67指數(shù)的關(guān)系以評估GIST術(shù)后復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)較少[7]。本研究擬通過對GIST病人CT征象與病理、Ki-67指數(shù)的相關(guān)性研究，探討術(shù)前CT征象對判斷GIST惡性程度及復(fù)發(fā)的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年1月—2019年8月，我院行CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理及免疫證實(shí)的GIST病人464例，其中男220例，女244例，男女比例為1∶1.1。病人年齡10～84歲，平均（59.96±10.76）歲。腫瘤主要位于胃部（349例，占75.2%），其次為空腸、回腸（83例，17.9%）、十二指腸（30例，6.5%）、直腸和乙狀結(jié)腸（2例，0.4%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病灶經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)完整切除，病理診斷明確;②均為原發(fā)GIST，且術(shù)前未接受其他方式治療;③臨床病理資料完整。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前及CT檢查前接受過任何治療;②術(shù)后病理資料不完整;③合并其他腫瘤;④經(jīng)皮穿刺獲得病理診斷者（除外有術(shù)后病理診斷者）。

1.2研究方法

對所有GIST病人的CT影像及臨床病理資料進(jìn)行分析。CT檢查采用64排螺旋CT掃描儀，檢查前病人禁食至少6h，由兩位高年資胃腸影像科醫(yī)師分析圖像數(shù)據(jù)。評價(jià)指標(biāo)包括病灶的位置、大小、邊界、輪廓、生長方式、密度、壞死或囊變、鈣化、潰瘍等。臨床病理資料包括腫瘤大小、核分裂象、部位、危險(xiǎn)度分級、Ki-67指數(shù)。根據(jù)Ki-67指數(shù)將病人分成Ki-67指數(shù)≤5%（A組）和>5%（B組）兩組。分析GIST病人CT征象與Ki-67指數(shù)、危險(xiǎn)分層的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果采用[AKx-D]±s形式表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素ANOVA方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。臨床病理資料、CT特征分別與Ki-67指數(shù)及危險(xiǎn)分層的關(guān)系分析采用Spearman等級相關(guān)分析，Ki-67指數(shù)的影響因素分析采用多因素Logistis回歸分析。

2結(jié)果

2.1CT特點(diǎn)

腫瘤直徑0.6～40.5cm;Ki-67指數(shù)≤5%組的平均腫瘤大小為（3.6±2.4）cm，Ki-67指數(shù)>5%組為（6.6±4.7）cm;極低危組（1.3±0.4）cm，低危組（3.4±0.9）cm，中危組（4.6±2.1）cm，高危組（7.5±3.0）cm。腫瘤邊界清楚288例（62.1%），輪廓規(guī)則330例（71.1%），腔內(nèi)型、腔外型、混合型生長的腫瘤分別為151例（32.5%）、133例（28.7%）和180例（38.8%），密度不均勻312例（67.2%），伴液化、壞死或囊變270例（58.2%），存在鈣化96例（20.7%），伴表面潰瘍84例（18.1%）。

2.2Ki-67指數(shù)與GIST病理特征的相關(guān)性

Ki-67表達(dá)與核分裂象、病理檢查腫瘤大小、腫瘤部位、危險(xiǎn)度分級呈正相關(guān)（r=0.143～0.508，P<0.05）。見表1。

2.3GIST病人CT特點(diǎn)、臨床特征與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性

單因素分析結(jié)果顯示，Ki-67指數(shù)≤5%和>5%組比較，GIST腫瘤大小、邊界、輪廓、生長方式、密度、壞死或囊變、潰瘍差異有顯著性（t=-9.053，χ2=14.522～92.120，P<0.01），鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腫瘤大小、邊界、輪廓、壞死或囊變與Ki-67指數(shù)中度正相關(guān)（r=0.326～0.446，P<0.05），生長方式、密度、潰瘍與Ki-67指數(shù)呈低度正相關(guān)（r=0.173～0.259，P<0.05）。見表2。

多因素Logistic回歸分析顯示，相對于腫瘤直徑≤4.65cm組，腫瘤直徑>4.65cm的GIST病人Ki-67指數(shù)>5%的風(fēng)險(xiǎn)度增加（OR=1.163，95%CI=1.055～1.282，P<0.05）;相對于邊界清楚者，邊界不清GIST病人Ki-67指數(shù)>5%的風(fēng)險(xiǎn)度增加（OR=3.701，95%CI=2.185～6.269，P<0.001）。

ROC曲線分析腫瘤最大直徑的閾值，ROC曲線下面積（AUC）=0.741（P<0.001），切點(diǎn)為4.65cm。見表3、圖1。

2.4CT特點(diǎn)與危險(xiǎn)度分層的相關(guān)性

CT顯示的不同腫瘤大小、部位、邊界、輪廓、生長方式、密度、壞死或囊變、潰瘍等危險(xiǎn)分級差異有顯著性（F=128.37，χ2=25.798～158.577，P<0.01），而性別、鈣化的危險(xiǎn)分級差異無顯著性（P>0.05）。腫瘤的大小、部位、邊界、輪廓、生長方式、密度、壞死或囊變等與危險(xiǎn)分層呈中高度正相關(guān)（r=0.336～0.809，P<0.05），而潰瘍與危險(xiǎn)分層呈低度正相關(guān)（r=0.216，P<0.05）。見表4。

3討論

GIST是消化系統(tǒng)最常見的一種間葉源性腫瘤，好發(fā)于胃（60%～70%）及小腸（20%～30%），結(jié)直腸約占10%[8]。本研究中，胃、小腸是GIST常見的好發(fā)位置，分別占75.2%、24.3%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致。

CT是GIST的重要影像學(xué)檢查方法。國內(nèi)外研究認(rèn)為，術(shù)前CT檢查通過觀察腫瘤的位置、大小、形態(tài)、邊界、密度等情況，可以明確腫瘤的危險(xiǎn)度分級，幫助確定治療方案及手術(shù)方式[9-10]。ZHOU等[11]采用多變量Logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑>10cm、混合生長是評價(jià)高危險(xiǎn)度GIST的獨(dú)立預(yù)測因子;而譚森良等[12]則認(rèn)為，腫瘤直徑≥5cm、邊界不清表示GIST病人多為中、高度危險(xiǎn)性。本文研究結(jié)果顯示，高度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)、極低度危險(xiǎn)組平均腫瘤直徑差異有顯著性，GIST腫瘤直徑與危險(xiǎn)度分級呈正相關(guān)，提示腫瘤直徑越大，其病理危險(xiǎn)分級為較高危險(xiǎn)的概率越高，腫瘤惡性程度越高。仝莉等[13]研究顯示，小腸及胃腸道外的間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度更高。本研究顯示，危險(xiǎn)度分級與腫瘤部位存在顯著相關(guān)，腸道間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)分級較胃部間質(zhì)瘤更高，2例分別位于乙狀結(jié)腸、直腸的GIST均為高危險(xiǎn)分級。相關(guān)研究認(rèn)為，高危險(xiǎn)分級間質(zhì)瘤的CT征象多為不規(guī)則且呈分葉狀、邊界不清、腔外型生長;腫瘤壞死是高危分級GIST的重要CT特征[14-16]。本研究結(jié)果顯示，GIST病人CT檢查顯示腫瘤直徑大、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、腔外型或混合型生長、密度不均勻、出現(xiàn)壞死或囊變，提示惡性程度高，且與危險(xiǎn)分級呈正相關(guān)，有上述CT征象的GIST病人的病理危險(xiǎn)分級為較高危險(xiǎn)分級的概率增加，惡性的概率增加。有研究認(rèn)為伴有潰瘍的GIST為較高危險(xiǎn)分級的可能性大[14]。本研究結(jié)果顯示，GIST病人CT顯示的潰瘍與危險(xiǎn)分級有相關(guān)性，但其相關(guān)性較弱，伴有潰瘍的GIST病人為較高危險(xiǎn)分級的概率相對較低，惡性的概率也相對較低。LI等[7]研究151例GIST發(fā)現(xiàn)，鈣化與危險(xiǎn)分級無關(guān)。本研究結(jié)果與其一致。

根據(jù)腫瘤部位（胃或非胃）、大小、核分裂象及有無破裂，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）改良分類方法將GIST分為極低危、低危、中危、高危4個(gè)等級，其中核分裂象是評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最主要的因素[17]。但是核分裂象只代表細(xì)胞處于有絲分裂的M期，不能全面評估細(xì)胞增殖[18]。Ki-67是一種僅存于增殖細(xì)胞核中的核蛋白，表達(dá)于細(xì)胞增殖的G1、S、G2和M期，只在G0期不表達(dá)[19]，與核分裂象相比，是一個(gè)評價(jià)細(xì)胞增殖更全面的指標(biāo)。目前大量研究表明，Ki-67在乳癌、胃癌、肺癌、肝細(xì)胞癌等多種惡性腫瘤預(yù)后評估中有一定的意義[20-25]。有關(guān)GIST研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67指數(shù)與GIST的危險(xiǎn)分級、惡性程度、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[7，26-28]。BELEV等[29]研究顯示，Ki-67指數(shù)>6%的GIST復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。ZHAO等[30]的研究顯示，Ki-67指數(shù)的臨界值為5%時(shí)ROC曲線有較高的靈敏度、特異度，并且Ki-67指數(shù)>5%提示GIST病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、無病生存率差。LIANG等[31]研究顯示，當(dāng)Ki-67指數(shù)<5%時(shí)GIST病人有更高的疾病生存率。本文的研究結(jié)果顯示，Ki-67指數(shù)>5%與Ki-67指數(shù)≤5%在極低危、低危、中危、高危組表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Ki-67指數(shù)與危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[7，32]，表明高表達(dá)的Ki-67指數(shù)主要發(fā)生于中高危險(xiǎn)分級GIST，腫瘤的惡性程度較高，Ki-67可以作為預(yù)測GIST惡性潛能的有效指標(biāo)。本文病理結(jié)果顯示，Ki-67指數(shù)>5%組腫瘤直徑大于Ki-67指數(shù)≤5%組，而且Ki-67指數(shù)與腫瘤直徑、核分裂象呈正相關(guān)，高表達(dá)Ki-67的GIST病人腫瘤直徑更大、核分裂象更高，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[33-34]。提示Ki-67指數(shù)可以作為評價(jià)GIST危險(xiǎn)度高低及評估腫瘤惡性程度的有效指標(biāo)。王劍屏等[30]研究認(rèn)為，Ki-67表達(dá)與腫瘤部位有關(guān)，胃腸道外腫瘤高表達(dá)Ki-67發(fā)生率高于胃腸道腫瘤，且結(jié)直腸GIST中Ki-67指數(shù)常高于胃、小腸GIST[8]。本研究結(jié)果顯示，腸道高表達(dá)Ki-67的發(fā)生率明顯高于胃部，直腸和乙狀結(jié)腸GIST的惡性程度較小腸、胃GIST更高。因直腸和乙狀結(jié)腸GIST的發(fā)生率較低，其惡性程度的高低有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

Ki-67指數(shù)與GIST的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)[29-30]，但通過研究CT征象與Ki-67指數(shù)關(guān)系間接探討GIST復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)較少。LI等[7]對131例GIST病人的研究顯示，CT顯示的腫瘤大小、輪廓和邊緣等與Ki-67指數(shù)呈正相關(guān)，而且腫瘤直徑>5.75cm和潰瘍是區(qū)分Ki-67指數(shù)≤5%和>5%組的有效指標(biāo)。本文研究單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑較大、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、伴壞死或囊變的GIST病人Ki-67指數(shù)高表達(dá)的概率明顯增加，可能復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更大;多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑>4.65cm、邊界不清是區(qū)別Ki-67指數(shù)≤5%和Ki-67指數(shù)>5%組的有效指標(biāo)，與LI等[7]的研究結(jié)果不一致。需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，CT的某些征象、Ki-67指數(shù)有助于判斷GIST的惡性潛能及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為該腫瘤治療方案的選擇、療效評估提供了重要的影像學(xué)證據(jù)。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）