聶芬　孫鵬飛　劉聰　苗嫄昕　王彥進(jìn)　劉肅

[摘要]目的探討局部皮瓣在修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用效果。

方法選取應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)頭面部病損切除術(shù)后皮膚軟組織缺損的病人153例，根據(jù)病灶部位及大小選用合適的局部皮瓣進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)，術(shù)后觀察瘢痕及有無(wú)畸形等情況，隨訪病人對(duì)修復(fù)的滿意度。

結(jié)果153例創(chuàng)面中，146例Ⅰ期愈合，7例創(chuàng)面出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，139例病人術(shù)區(qū)皮瓣顏色與周圍皮膚無(wú)明顯差異，切口線不明顯，患處瘢痕無(wú)明顯增生，眉毛、眼瞼、鼻部及口角等部位無(wú)牽拉畸形等情況，病人對(duì)修復(fù)效果較為滿意;有7例病人因手術(shù)切口線較長(zhǎng)，局部瘢痕略明顯而表示不滿意。

結(jié)論應(yīng)用局部皮瓣進(jìn)行頭面部皮膚病損切除后皮膚軟組織缺損的美容修復(fù)可獲得良好的治療效果，病人滿意度高。

[關(guān)鍵詞]皮膚腫瘤;頭部;面部;游離組織瓣;皮膚移植;軟組織損傷

[中圖分類號(hào)]R622.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2096-5532（2020）01-0072-04

頭面部是體現(xiàn)美觀的部位，其美觀講究對(duì)稱與和諧，其外形及功能對(duì)個(gè)人外貌、心理影響甚大。日常生活中因各種皮膚病損或外傷所致的頭面部軟組織缺損高居首位[1]，手術(shù)治療是解決該類疾病的首要選擇，而手術(shù)難點(diǎn)在于如何最大限度保留功能和外觀，減輕手術(shù)瘢痕。在臨床工作中常用的頭面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法有直接縫合、皮片移植、局部皮瓣修復(fù)、遠(yuǎn)位皮瓣移植、游離皮瓣移植以及皮膚軟組織擴(kuò)張器修復(fù)等[2]，需要根據(jù)實(shí)際情況選取合適的修復(fù)方法進(jìn)行修復(fù)[3]。頭面部的缺損創(chuàng)面大多數(shù)屬于中小面積，能夠直接縫合者可以采取原位縫合，而不適合直接縫合的創(chuàng)面則需要選擇局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)。因頭面部局部皮瓣的顏色、質(zhì)地與受區(qū)組織近乎完全相似，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以直接轉(zhuǎn)移完成修復(fù)，手術(shù)過(guò)程可Ⅰ期完成，并且不需要切斷蒂部，恢復(fù)后的美觀性較好，因此，局部皮膚瓣修復(fù)術(shù)式是整形外科最基礎(chǔ)且常用的方法[4]。本研究對(duì)行局部皮瓣創(chuàng)面修復(fù)的153例病人在遵從頭面部分區(qū)原則[5]及保持基礎(chǔ)解剖學(xué)特征及醫(yī)學(xué)美學(xué)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用不同類型的局部皮瓣對(duì)頭面部不同部位的皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，獲得了理想的修復(fù)效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集行局部皮瓣修復(fù)的頭面部皮膚病損切除后皮膚軟組織缺損病人153例，其中男72例，女81例;年齡2～86歲，平均40.5歲。病損部位分別為頭部28例，頰部23例，鼻部36例，額顳部19例，眼周27例，唇周20例。缺損最大面積為5.0cm×6.0cm（頭頂部），最小面積為0.3cm×0.8cm（鼻翼）。術(shù)后組織病理檢查為皮內(nèi)痣34例，復(fù)合痣26例，乳頭狀瘤28例，角化棘皮瘤5例，鈣化上皮瘤5例，其他良性腫瘤16例;基底細(xì)胞癌（BCC）28例，鱗狀細(xì)胞癌（SCC）6例，其他惡性腫瘤5例。術(shù)前向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)方法

局部麻醉（藥物為20g/L鹽酸利多卡因+含1/20萬(wàn)～1/10萬(wàn)腎上腺素）下，良性病變?cè)诓p外緣0.1～0.3cm切除，惡性腫瘤在病損外緣0.5～2.0cm切除[6]，深度根據(jù)病變類型至少到達(dá)淺筋膜層，頭皮病損可切至帽狀腱膜層[7]。對(duì)于術(shù)前診斷不明確的病例，術(shù)中病變切除后立即送檢，確保切緣及基底部切除干凈，眼瞼、眉間、內(nèi)眥、鼻尖等特殊部位的切除范圍可以適當(dāng)保守[8]，臨床上以冷凍病理報(bào)告為基準(zhǔn)判斷切除的徹底性[9]。綜合評(píng)估殘留創(chuàng)面范圍、皮紋走向、周邊質(zhì)地、毛發(fā)分布等因素，選擇相應(yīng)的局部皮瓣進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)[10]，保證在無(wú)張力的情況下修復(fù)創(chuàng)面缺損，徹底止血后，選用5-0可吸收縫線間斷縫合皮下，固定皮瓣，外用7-0泰科線間斷縫合皮膚，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后第1天換藥，期間術(shù)區(qū)外用生長(zhǎng)因子涂劑，觀察皮瓣血運(yùn)，7～10d拆線，拆線后外用預(yù)防瘢痕增生藥物3～6個(gè)月。

2結(jié)果

本組153例創(chuàng)面缺損中，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣107例（包括經(jīng)典旋轉(zhuǎn)皮瓣48例，菱形皮瓣27例，斧形皮瓣18例，改良菱形皮瓣12例，雙葉皮瓣2例），推進(jìn)皮瓣42例（包括滑行推進(jìn)皮瓣28例，O-T皮瓣10例，矩形皮瓣2例，A-T皮瓣1例，風(fēng)箏皮瓣1例），Z形皮瓣4例，分型均屬于Ⅰ型[11]。其中146例創(chuàng)面經(jīng)修復(fù)后Ⅰ期愈合;6例創(chuàng)面出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分發(fā)黑壞死，后期經(jīng)多次換藥后愈合;1例創(chuàng)面皮瓣切口出現(xiàn)感染化膿，于Ⅱ期給予植皮關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，大部分病人切口不明顯，瘢痕基本恢復(fù)平整，在色澤、質(zhì)地等方面匹配良好，與周圍組織無(wú)明顯差異;周圍組織器官無(wú)明顯牽拉變形，對(duì)外觀形態(tài)及功能影響較小;惡性腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。隨訪滿意度結(jié)果：失訪7例，非常滿意48例（33.0%）、比較滿意73例（50.0%）、可以接受14例（9.6%）、不滿意7例（4.8%）、極不滿意4例（2.7%），病人對(duì)治療效果及恢復(fù)效果的總體滿意率為92.5%。

3討論

頭面部周圍可借用的組織量不多，過(guò)度牽拉可能造成器官移位，創(chuàng)面修復(fù)對(duì)術(shù)后頭面部外觀及功能的恢復(fù)有很大影響。對(duì)于創(chuàng)面缺損的修復(fù)應(yīng)遵循頭面部美學(xué)原則，可以采用直接縫合、皮片移植、局部皮瓣、游離皮瓣、皮膚擴(kuò)張器技術(shù)等方法進(jìn)行修復(fù)[12]。直接縫合的方法簡(jiǎn)單，缺損面積小、局部松弛皮膚可使用;缺損面積大的創(chuàng)面，直接縫合局部張力較大，可能會(huì)牽拉鄰近器官，恢復(fù)后術(shù)區(qū)瘢痕可能比較明顯，此時(shí)可應(yīng)用游離植皮術(shù)或局部皮瓣對(duì)缺損進(jìn)行修復(fù)[13]。皮片移植取材方便，操作較簡(jiǎn)便，適用于大面積的組織創(chuàng)面缺損，但皮片成活條件要求較高，需要壓力適宜、局部制動(dòng)，且術(shù)后皮膚的顏色、質(zhì)地與周圍組織可能存在差異，容易出現(xiàn)色素沉著，影響術(shù)后美觀，且供區(qū)也會(huì)遺留瘢痕[7];游離皮瓣移植技術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求較高，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的顯微操作技術(shù)及良好的顯微器械，手術(shù)花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于技術(shù)不熟練的醫(yī)師來(lái)說(shuō)操作的難度較大。因此，從美學(xué)角度出發(fā)，利用附近皮膚組織修復(fù)缺損的局部皮瓣和擴(kuò)張器皮瓣是修復(fù)頭面部軟組織缺損較合適的方法。皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于利用間接擴(kuò)張好的病變周圍的皮膚組織對(duì)缺損進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)后皮膚色澤、質(zhì)地等方面與原組織更接近一致，適用于修復(fù)面積較大的缺損。但是使用皮膚擴(kuò)張器需進(jìn)行多次手術(shù)，手術(shù)周期長(zhǎng)且術(shù)后并發(fā)癥較多，比如護(hù)理不佳可能導(dǎo)致擴(kuò)張器外露、破裂、滲液、感染等。綜上，局部皮瓣是可用來(lái)修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損的理想選擇[7，9]。局部皮瓣因顏色、質(zhì)地與缺損區(qū)相似，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，可一次完成修復(fù)，術(shù)后修復(fù)效果比較理想;此外，局部皮瓣自帶血運(yùn)，成活率高，適用于頭面部等對(duì)外部美觀要求較高的創(chuàng)面修復(fù)[14-15]。

3.1影響皮瓣愈合的因素

局部原因包括術(shù)區(qū)感染、張力大、局部血運(yùn)欠佳、切口水腫、積血或積液等;全身因素包括病人高齡及局部營(yíng)養(yǎng)情況、合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等，以及接受放療、化療、糖皮質(zhì)激素治療等。除上述因素外，術(shù)中縫合欠佳或術(shù)后包扎、固定處理不當(dāng)?shù)纫彩菍?dǎo)致皮瓣愈合不良的原因之一。本文中有6例創(chuàng)面出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分發(fā)黑壞死，1例創(chuàng)面皮瓣切口出現(xiàn)感染化膿，出現(xiàn)上述問(wèn)題的原因可能為創(chuàng)面缺損較大，縫合時(shí)局部張力過(guò)大使皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)血液回流不通暢導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端缺血壞死;出現(xiàn)化膿感染的病人病損部位為耳后乳突區(qū)，術(shù)中使用斧形皮瓣進(jìn)行修復(fù)，原因可能是原病損處衛(wèi)生條件較差，距離發(fā)際線較近，術(shù)后換藥工作欠佳等。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的案例進(jìn)行分析，可為日后臨床工作提供參考，力求使修復(fù)效果達(dá)到完美狀態(tài)。

3.2修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損的局部皮瓣特點(diǎn)

局部皮瓣是利用缺損區(qū)周圍皮膚及軟組織的彈性和松弛性，在一定條件下重新安排局部皮膚的位置，以達(dá)到修復(fù)組織缺損的目的[14]。臨床上常用的局部皮瓣分為旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣及易位皮瓣[16]。

3.2.1頭部經(jīng)常選用旋轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，因頭皮可以利用的組織量大，故對(duì)于缺損面積較大的創(chuàng)面，若單一皮瓣不能完成修復(fù)，可聯(lián)合多個(gè)局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

3.2.2額顳部①當(dāng)創(chuàng)面缺損較大，選擇A-T皮瓣進(jìn)行修復(fù)[17]，可以將長(zhǎng)的輔助切口即“T”隱藏于發(fā)際線或眉毛邊緣，經(jīng)修復(fù)后切口較為隱蔽，后期瘢痕不明顯，能達(dá)到良好的美容修復(fù)效果;②顳區(qū)毛發(fā)內(nèi)或跨發(fā)際線的缺損，可選擇毛發(fā)區(qū)切口的旋轉(zhuǎn)皮瓣等進(jìn)行修復(fù)[18]，盡量不要使鬢角位置發(fā)生改變或造成缺失等。

3.2.3眼瞼對(duì)于上瞼靠近眉部的缺損，可將輔助切口設(shè)計(jì)在眉毛邊緣。當(dāng)缺損位于中央部或靠近瞼緣時(shí)，可選擇水平于瞼緣的H或A-T等眼輪匝肌蒂推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù);當(dāng)眼瞼周圍缺損面積較大時(shí)，可選擇以眼輪匝肌為蒂的旋轉(zhuǎn)皮瓣[19]，術(shù)后可獲得較滿意的修復(fù)效果。

3.2.4鼻部①鼻梁附近的皮膚組織相對(duì)疏松，若不能直接縫合，可選用菱形皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣等進(jìn)行修復(fù);②鼻尖部位皮膚組織致密，直接縫合張力較大，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，注意皮瓣面積應(yīng)大于缺損創(chuàng)面;③鼻翼部皮膚缺損的皮瓣設(shè)計(jì)原則為盡量不要改變鼻孔的大小及位置，可選用雙葉皮瓣[20]、鼻唇溝皮瓣等來(lái)進(jìn)行修復(fù)，鼻唇溝皮瓣血運(yùn)豐富可靠，成活容易，修復(fù)鼻部、唇部及頜面部小范圍皮膚軟組織缺損術(shù)后能獲得良好的修復(fù)效果。

3.2.5頰部①可選用順皮紋方向的改良菱形皮瓣來(lái)修復(fù)[21]，也可根據(jù)缺損情況選擇運(yùn)用斧形皮瓣來(lái)進(jìn)行修復(fù)。如果是耳前區(qū)域的缺損，可設(shè)計(jì)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或A-T皮瓣進(jìn)行修復(fù)，將輔助切口隱藏于耳前緣;②鼻外側(cè)的區(qū)域，可選擇各類皮下組織蒂皮瓣，即風(fēng)箏皮瓣修復(fù)此區(qū)的缺損[22]，需要注意的是切口的走行方向及與周圍組織的匹配程度，避免移位。若創(chuàng)面缺損較大，可用推進(jìn)皮瓣聯(lián)合旋轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，盡量使切口隱蔽于鼻面交界或鼻唇溝內(nèi)，避免術(shù)后瘢痕明顯。

3.2.6唇頦部①唇周可以先沿著病損邊緣完整切除，觀察缺損創(chuàng)面在張力情況下的變化，再按創(chuàng)面長(zhǎng)軸方向設(shè)計(jì)局部皮瓣;②紅唇可選用推進(jìn)皮瓣（如A-T皮瓣）進(jìn)行修復(fù)，避免嘴唇形狀發(fā)生改變;③人中及其附近部位可選用單蒂或雙蒂推進(jìn)皮瓣、A-T皮瓣等[23]，盡量避免人中的縮短或位置改變。

3.3設(shè)計(jì)局部皮瓣的注意事項(xiàng)

局部皮瓣的選擇對(duì)術(shù)后的恢復(fù)效果有決定性作用[24]。在臨床應(yīng)用中注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前評(píng)估創(chuàng)面周圍組織量是否足夠，以及繼發(fā)創(chuàng)面的縫合是否會(huì)導(dǎo)致鄰近組織器官的移位變形[25];②供區(qū)盡量選擇皮膚松弛且顏色、質(zhì)地與缺損創(chuàng)面最相似的部位，以最小的損傷獲得患處最大功能的恢復(fù)[26];③切口應(yīng)順應(yīng)頭面部皮紋，沿發(fā)際、組織交界處、眶緣、耳前輪廓線等相對(duì)隱蔽部位[27];④掌握好分離層面，近蒂部不能太薄，皮下蒂部要足夠?qū)?，蒂部不能有過(guò)大張力或嚴(yán)重扭曲[28];⑤因頭面部皮膚的血供較為豐富，設(shè)計(jì)皮瓣長(zhǎng)寬比時(shí)可超出其他位置1∶1～1.5∶1的限制，最大可達(dá)到3∶1;設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)可以適當(dāng)超出缺損面積的10%～15%[29];因皮瓣旋轉(zhuǎn)的角度越大，損失長(zhǎng)度也會(huì)越多，可以根據(jù)旋轉(zhuǎn)角度適當(dāng)增加皮瓣的長(zhǎng)度，減小張力[30-31];⑥皮瓣進(jìn)行推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)時(shí)通常會(huì)造成蒂部皮膚貓耳畸形，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚硇迯?fù)貓耳畸形，修復(fù)時(shí)要注意保護(hù)皮瓣蒂部的血液供應(yīng)不受影響[26];⑦修復(fù)時(shí)遵循簡(jiǎn)單與美學(xué)的原則，盡量減少輔助切口，以防止術(shù)后痕跡遺留過(guò)多造成多處瘢痕[32];⑧術(shù)后可放置引流條或引流管，消除死腔，防止皮下血腫形成[28]，適度加壓包扎，壓力不能過(guò)大以免影響皮瓣血運(yùn)。

對(duì)于臨床常見的中小面積的頭面部皮膚軟組織缺損，直接縫合不能達(dá)到美觀效果，可應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，取材方便，皮瓣成活率高，術(shù)后能達(dá)到較好的匹配效果和美容修復(fù)的要求;恢復(fù)效果病人容易接受，隨訪滿意度較高[33]，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）