徐少新 葛忠 丁明輝 于江 萬廣緒 信明軍
[摘要]目的 回顧性研究膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療中腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石T管引流與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床結(jié)果與費(fèi)用對(duì)比情況。
方法2015年4月—2018年9月,我院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人236例,按照手術(shù)方式的不同分為兩組,對(duì)照組為傳統(tǒng)開腹手術(shù)組,觀察組為腹腔鏡組。兩組病人年齡、性別等一般資料無明顯差異。比較兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總體費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后3d最高體溫、術(shù)后疼痛評(píng)分等指標(biāo)。
結(jié)果與對(duì)照組比較,觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分等方面差異均有顯著性(t=-69.119~52.938,P<0.05),而在總體費(fèi)用、術(shù)后3d最高體溫和總住院時(shí)間等方面差異無顯著性(P>0.05)。
結(jié)論腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢,而費(fèi)用方面與傳統(tǒng)手術(shù)相差不大。
[關(guān)鍵詞]膽石;腹腔鏡檢查;膽道外科手術(shù);治療結(jié)果;費(fèi)用效益分析
[中圖分類號(hào)]R657.4
[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A
[文章編號(hào)]2096-5532(2020)01-0076-04
膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一,因其癥狀主要表現(xiàn)為急性膽絞痛及膽管炎,常需及時(shí)救治[1]。臨床上對(duì)該類病人主要采用外科手術(shù)進(jìn)行治療[2-3]。常規(guī)手術(shù)治療方法主要有:開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)(OC+OCHTD)、腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)(LC+LCHTD)[4]。隨著外科醫(yī)生理念、病人微創(chuàng)手術(shù)需求的改變及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展[5-6],許多醫(yī)院都相繼開展了LC+LCHTD[7]。在LC+LCHTD開展初期,LC+LCHTD因其操作困難、手術(shù)時(shí)間長、費(fèi)用高等問題而頗受質(zhì)疑。但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腔鏡操作技術(shù)的提高,腔鏡器械費(fèi)用的降低,LC+LCHTD越來越得到大家的認(rèn)可,但關(guān)于當(dāng)前的LC+LCHTD的療效及費(fèi)用問題報(bào)道較少。因此,我們對(duì)近年來我院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人LC+LCHTD的術(shù)后效果及手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行觀察,并與OC+OCHTD比較,旨在進(jìn)一步探究當(dāng)前LC+LCHTD的療效及費(fèi)用問題。
1對(duì)象和方法
1.1對(duì)象及分組
2015年4月1日—2018年9月31日,我院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人共236例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查(CT、超聲、MR)診斷為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中合并肝葉切除、介入手術(shù)處理、合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全以及中轉(zhuǎn)開腹者。236例病人中男129例,女107例,年齡為24~94歲,平均63.94歲。按照手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組,其中OC+OCHTD組(對(duì)照組)病人125例,LC+LCHTD組(觀察組)病人111例。兩組病人年齡、性別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2治療方法
1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)開腹OC+OCHTD術(shù)式治療。病人全身麻醉后,取右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹,行膽囊切除、膽總管切開取石,必要時(shí)聯(lián)合膽道鏡切開網(wǎng)籃取石,常規(guī)于右肝下放置腹腔引流管一根,膽總管切口放置T管引流膽汁。術(shù)后3周行T管造影,無結(jié)石殘余則予以拔管;如有殘余結(jié)石,可行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。
1.2.2觀察組采用腹腔鏡手術(shù)LC+LCHTD術(shù)式治療。病人全身麻醉后,于臍下緣做長約10mm切口,穿入Trocar,建立人工二氧化碳?xì)飧埂R来斡趧ν幌?、右肋下平鎖骨中線及腋前線各做長約10、5、5mm切口,穿入Trocar。在腹腔鏡下先游離膽囊后,牽拉膽囊、暴露膽總管。穿刺吸出膽汁證實(shí)為膽總管后,在膽總管前壁縱行切開1.0~1.5cm。若能看到結(jié)石,可先用分離鉗直接取石放入標(biāo)本袋內(nèi),再用膽道鏡探查膽總管[8-9],用取石網(wǎng)取石。取石完畢后用膽道鏡檢查有無殘余結(jié)石,放置T管,用可吸收線間斷全層縫合膽總管,T管長臂從右肋緣下孔引出。切除膽囊,放置腹腔引流管,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2~4d根據(jù)腹腔引流量情況拔除腹腔引流管。術(shù)后3周T管造影,無結(jié)石殘余則拔管;如有殘余結(jié)石,可經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。
1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組病人年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后3d最高體溫、術(shù)后疼痛評(píng)分(NRS)及住院總體費(fèi)用等指標(biāo)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于連續(xù)變量,若呈非正態(tài)分布則以中位數(shù)(最小值~最大值)呈現(xiàn),若呈正態(tài)分布則以[AKx-D]±s形式表示,名義變量則以百分比的形式呈現(xiàn)。分組變量間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組病人相關(guān)手術(shù)指標(biāo)和費(fèi)用比較
與對(duì)照組比較,觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分等方面差異均有顯著性(t=-69.119~52.938,P<0.05),而在總住院時(shí)間、總體費(fèi)用和術(shù)后3d內(nèi)最高體溫等方面差異無顯著性(P>0.05)。見表1。結(jié)果表明,觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕,而兩者總住院時(shí)間、總體費(fèi)用及術(shù)后3d最高體溫比較沒有明顯差異。
2.2不同時(shí)間段開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)病人的構(gòu)成變化
近年來,在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人手術(shù)治療中,采用腹腔鏡手術(shù)治療呈明顯上升趨勢,而采用開腹手術(shù)治療則呈逐漸下降趨勢。目前,我科該類病人行腹腔鏡手術(shù)治療的比例已達(dá)到70%以上。見表2。
3討論
膽結(jié)石是臨床上膽系疾病中最為常見的疾病,由于人們生活質(zhì)量的改善,油脂飲食較以往明顯增加,近年來膽結(jié)石的發(fā)病率較前明顯上升[10]。而膽總管結(jié)石作為膽結(jié)石的重要組成,因其常致病人不同程度腹痛、發(fā)熱、黃疸、嘔吐等表現(xiàn),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,甚至危及生命而被醫(yī)務(wù)人員更為重視。膽總管結(jié)石常有兩種來源:第一種稱之為原發(fā)性膽總管結(jié)石,由膽總管自身形成,臨床少見;第二種稱之為
繼發(fā)性膽總管結(jié)石,由肝內(nèi)原發(fā)性膽管結(jié)石隨膽汁流入膽總管或膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽總管形成的,在膽囊結(jié)石病例中10%~18%的病人合并膽總管結(jié)石。而臨床上超過90%的膽總管結(jié)石為繼發(fā)
性結(jié)石[11]。膽總管結(jié)石嵌頓時(shí),可發(fā)生膽總管梗阻、胰管壓力增高、細(xì)菌感染等現(xiàn)象,并發(fā)膽管炎、胰腺炎、肝功能障礙、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重者危及生命,故需早期發(fā)現(xiàn)、早期處理[12]。
臨床上膽總管結(jié)石主要通過病人的癥狀、體征來進(jìn)行初步診斷,最終以影像學(xué)檢查來確診。腹部彩超、CT、十二指腸鏡逆行膽胰管造影(MRCP)[13]等影像學(xué)檢查可見膽總管擴(kuò)張及結(jié)石影。而對(duì)于較復(fù)雜的難以診斷明確的膽總管結(jié)石病人,可以在經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)甚至在手術(shù)中行膽總管造影檢查而明確診斷。但因ERCP和PTC是侵入性檢查,檢查本身會(huì)引起創(chuàng)傷和較多的并發(fā)癥,故臨床上不作為常規(guī)輔助檢查方法。
臨床膽總管結(jié)石治療分為保守治療和手術(shù)治療。本文主要對(duì)該病的傳統(tǒng)開腹方式與腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)果與費(fèi)用差異進(jìn)行比較。目前,該病的主要手術(shù)方法及其適應(yīng)證如下。①介入手術(shù):對(duì)于單純膽總管結(jié)石,給予ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST),而合并膽囊結(jié)石可先行ERCP+EST,再行LC[14-15];對(duì)于心肺功能較差不能耐受手術(shù)的病人可考慮行ERCP+EST微創(chuàng)取石術(shù);而對(duì)于合并膽囊結(jié)石病人,也可先行ERCP+EST微創(chuàng)取石術(shù)緩解癥狀,再行LC,ERCP+EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),擴(kuò)大了LC的指征,符合外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢[16-20],但由于EST切開了十二指腸乳頭,尤其對(duì)于較大結(jié)石,術(shù)后可能引起反復(fù)發(fā)作的反流性膽管炎,外科醫(yī)師對(duì)此技術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度[21]。②OC+OCHTD術(shù)式:作為經(jīng)典膽結(jié)石取石手術(shù),操作簡單,療效肯定,術(shù)后留置T管,減少術(shù)后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥的概率,為膽管殘余結(jié)石的治療留下了取石通道,但該法手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大,創(chuàng)傷大,不適于耐受性差的病人[2]。③LC+LCHTD術(shù)式:其腹部切口小,創(chuàng)傷小,對(duì)腹腔臟器干擾少,腸胃功能恢復(fù)快[22]、不會(huì)損傷Oddi括約肌功能[23-24]。但是該術(shù)式也有不足之處,如腹腔鏡技術(shù)復(fù)雜,除了需要具有豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn),還要求熟悉腹腔鏡操作技術(shù)[25-26];合并Oddi括約肌狹窄的情況下,不方便行膽總管下段狹窄擴(kuò)張操作;膽總管結(jié)石多時(shí),取石時(shí)間較長;另外,膽總管直徑小于1.0cm時(shí),膽道鏡操作較困難[27-28]。
近年來,我院肝膽外科陸續(xù)開展腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù),隨著時(shí)間的推移,我科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡下操作的熟練程度明顯提高,腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)越來越得到我科醫(yī)師的認(rèn)可。目前,我科該類病人行腹腔鏡手術(shù)治療的比例已達(dá)到70%以上。在符合手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上積極開展腹腔鏡手術(shù),為病人謀取小創(chuàng)傷、低疼痛的醫(yī)病體驗(yàn),得到了廣大病人的認(rèn)可。但在2017年10月1日—2018年3月31日時(shí)間段,開腹手術(shù)比例上升也體現(xiàn)著對(duì)于疾病的治療我們并沒有盲目地選擇新技術(shù)[29],而是結(jié)合病人病情為其選擇最優(yōu)治療方案。本文結(jié)果表明,當(dāng)前兩種手術(shù)方式在治療膽囊并膽總管結(jié)石的費(fèi)用大致相同,術(shù)后3d最高體溫相同,總住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)過病歷分析顯示,大部分開腹手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腹腔鏡手術(shù)組,故兩組總住院時(shí)間大致相同。但腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛等級(jí)等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組。其可能的原因如下:雖然腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腔鏡器械、穿刺器械及術(shù)中止血夾等使手術(shù)花費(fèi)增加,但手術(shù)切口小、為微創(chuàng)手術(shù)、手術(shù)縫線減少、縫合時(shí)間減少,使手術(shù)時(shí)間縮短[30]。因切口小,術(shù)后恢復(fù)快,疼痛等級(jí)低,術(shù)后相關(guān)藥物使用減少,術(shù)后留院觀察時(shí)間減少,除手術(shù)外的費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)有部分下降,故兩組總體費(fèi)用相差不大。這對(duì)以往的腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間長、費(fèi)用高的觀點(diǎn)進(jìn)行了修正。
綜上所述,腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、符合病人期望、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后疼痛等級(jí)低、術(shù)后住院時(shí)間短、臨床效果顯著等優(yōu)勢,而在住院總費(fèi)用方面與傳統(tǒng)手術(shù)相差不大。因此,在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、熟練腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上,開展腹腔鏡治療對(duì)加快術(shù)后康復(fù)、節(jié)約醫(yī)療資源、提高病人認(rèn)可度、改善醫(yī)患關(guān)系等均具有重要意義。
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(本文編輯 于國藝)
青島大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2020年1期