陳潔瓊，楊洋，楊文彬，張曉琴

（廣東省第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)三科，廣東 廣州510317）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 （PCI）因其創(chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短、住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為ACS血運(yùn)重建治療的核心手段［2］。為預(yù)防PCI后支架內(nèi)再狹窄，患者需口服雙聯(lián)抗血小板藥物 （阿司匹林 ＋氯吡格雷）治療12個(gè)月，但高強(qiáng)度抗血栓治療極大地增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，以消化道出血最多見。國(guó)外學(xué)者提出的CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)［3］已被 《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》推薦為出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究采用CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ACS患者PCI術(shù)后進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過復(fù)診及隨訪預(yù)測(cè)消化道出血發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2017年12月我院收治的150例PCI術(shù)后ACS患者作為對(duì)照組，予以常規(guī)護(hù)理并于出院后1、3、6、12個(gè)月行門診復(fù)查及護(hù)理隨訪；2018年1月至2018年6月收治的143例PCI術(shù)后ACS患者設(shè)為觀察組，出院前在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用CRUSADE行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其中對(duì)照組男性84例，女性 66例，平均年齡 （60.6±11.2）歲；觀察組男性78例，女性 65例，平均年齡 （58.6±13.5）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 研究方法①CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)。護(hù)士使用CRUSADE進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包含8個(gè)指標(biāo)：基線血細(xì)胞比容、收縮壓、肌酐清除率、心率、性別、性心力衰竭體征、血糖尿病史、血管疾病或卒中病史，結(jié)果分為五個(gè)等級(jí)：極低危、低危、中危、高危和極高危。②資料收集。采用橫斷面調(diào)查法，以統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解釋，取得知情同意后收集患者的一般資料、疾病特征、既往病史等。采用縱向調(diào)查法，于出院后1、3、6、12個(gè)月行復(fù)診檢查及護(hù)理隨訪，觀察及詢問患者消化道出血表現(xiàn)（嘔血、便血、黑便），根據(jù)檢查及問診結(jié)果統(tǒng)計(jì)出血發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果觀察組143例患者均采用CRUSADE進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中極低危組18例 （12.59%）、低危組 24例 （16.78%）、 中危組 59例 （41.26%）、 高危組 27例 （18.88%） 和極高危組 15 例 （10.49%）。

2.2 新發(fā)消化道出血事件發(fā)生情況收集患者出院后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診時(shí)檢驗(yàn)及問診結(jié)果，兩組的新發(fā)消化道出血事件發(fā)生率均隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而升高。見表1、圖1。

表1 兩組的新發(fā)消化道出血事件發(fā)生情況比較 ［n，n（%）］

圖1 兩組的新發(fā)消化道出血事件發(fā)生率比較

2.3 消化道出血發(fā)生率與CRUSADE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)關(guān)系比較觀察組CRUSADE危險(xiǎn)等級(jí)與服藥12個(gè)月期間消化道出血發(fā)生率，結(jié)果顯示高危及高危以上組 （高危及極高危）的消化道出血發(fā)生率明顯高于非高危組 （極低危、低危及中危） （P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組CRUSADE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與消化道出血發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

PCI在ACS治療中具有重要地位，但因藥物洗脫支架具有抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生等作用，導(dǎo)致需長(zhǎng)期口服抗血小板藥物預(yù)防血栓再形成。故PCI患者術(shù)后出血不良事件發(fā)生率升高，以消化道出血最常見［4］。阿司匹林損傷胃腸道黏膜并破壞胃腸道黏膜屏障，抑制胃腸道黏膜內(nèi)生理性前列腺素合成，削弱其對(duì)胃腸道黏膜的防御和修復(fù)作用，從而導(dǎo)致潰瘍及出血［5］。氯吡格雷不直接損傷消化道，但通過抑制血小板釋放血管生長(zhǎng)因子抑制胃腸道黏膜血管新生，延緩胃腸道潰瘍愈合或加速潰瘍形成［5］。故阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷應(yīng)用于治療中顯著增加患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)［6］。在服藥期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)復(fù)診及定期隨訪以盡早發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀，及時(shí)干預(yù)，最終降低術(shù)后死亡率。

研究［7］表明，CRUSADE評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后短期內(nèi)出血有較高準(zhǔn)確性，但對(duì)抗凝治療12個(gè)月的出血預(yù)測(cè)效果鮮見報(bào)道。故本研究對(duì)PCI術(shù)后ACS患者出院前予以CRUSADE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，隨訪觀察雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月期間患者的消化道出血發(fā)生率，結(jié)果顯示，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)隨之升高；隨著CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)增加，消化道出血發(fā)生率顯著升高。因此，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)及時(shí)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)及教育等措施，能使接受CRUSADE評(píng)估患者的消化道出血發(fā)生率顯著低于未接受評(píng)估患者。

綜上所述，對(duì)于PCI術(shù)后行雙聯(lián)抗血小板治療的ACS患者，CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其消化道出血具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別消化道出血高?；颊?，并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控及治療干預(yù)。