葉惠娟

（汕尾市陸河縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 汕尾516700）

前置胎盤通常發(fā)生在孕婦妊娠28周后，胎盤附著在子宮下部、胎盤下緣或達到宮頸口部位，位置明顯低于胎先露部。兇險型前置胎盤是由國外學者在1993年提出，屬于高危前置胎盤，此類患者一般具有剖宮產(chǎn)史，且胎盤附著在子宮瘢痕部位［1-2］。 研究［3-4］表明， 兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的危害極大，如果處理不當，極容易誘發(fā)難治性產(chǎn)后出血，出現(xiàn)休克或誘發(fā)死亡，是威脅孕產(chǎn)婦和 （或）圍產(chǎn)兒生命的危險因素。為此，本研究選取我院婦產(chǎn)科收治的60例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦，分析其手術(shù)情況與新生兒結(jié)局，以期為臨床診療提供借鑒與參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月至2018年12月我院婦產(chǎn)科收治的60例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦作為研究組，選取同期我院收治的60例普通型前置胎盤產(chǎn)婦作為對照組。兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，如果在手術(shù)過程中確定胎盤不能自行剝離，均徒手將胎盤剝離。若產(chǎn)婦通過常規(guī)處理、結(jié)扎子宮動脈后仍然大量出血不止，危及其生命安全，確診為難治性產(chǎn)后出血，經(jīng)產(chǎn)婦及家屬同意后，行子宮切除手術(shù)。

1.2 觀察指標

收集兩組產(chǎn)婦的基本資料，包括年齡、產(chǎn)次、孕次、距前次妊娠時間、孕周及陰道首次流血時間；統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的胎盤植入、轉(zhuǎn)入ICU、產(chǎn)后出血、子宮切除、凝血功能異常及輸血比例；統(tǒng)計兩組新生兒結(jié)局情況，包括新生兒體重及圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)兒及1 min Apgar評分≤7分比例。Apgar評分：定量評價新生兒出生后的呼吸抑制情況，本研究以1 min Apgar評分≤7分作為新生兒窒息的診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的基本資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、距前次妊娠時間、孕產(chǎn)次及孕周比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），但研究組首次發(fā)生陰道流血時間長于對照組 （P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦的基本資料比較 （±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的基本資料比較 （±s）

組別 n 年齡（歲）孕次（次）產(chǎn)次（次）孕周（周）距前次妊娠時間（月）陰道首次流血時間（周）研究組 6 0 3 3.4 5±4.4 5 3.2 9±1.2 1 1.1 5±0.2 6 3 4±5.2 4 3 3.5 8±3.2 1 3 3.3 9±3.1 2對照組 6 0 3 2.9 8±3.5 4 3.2 6±1.3 5 1.1 4±0.2 1 3 5±3.3 8 3 2.8 1±3.9 9 3 0.1 9±4.1 1 P ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)情況比較

研究組的胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血、凝血功能異常、輸血、轉(zhuǎn)入ICU的比例均高于對照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)情況比較 ［n（%）］

2.3 兩組的新生兒結(jié)局比較

兩組的1 min Apgar評分≤7分、早產(chǎn)兒比例及體重比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；兩組均未出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡情況。見表3。

表3 兩組的新生兒結(jié)局比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 胎盤植入情況

研究［5］表明，兇險型前置胎盤孕婦的胎盤植入風險高達38.2%，顯著高于普通型前置胎盤者，且植入率與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)。這很可能由于機體的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，影響子宮蛻膜發(fā)育狀況，致使胎盤的絨毛更加容易植入子宮肌層。本研究中，研究組胎盤植入比例為40.00%，明顯高于對照組的6.67% （P＜0.05）， 與上述研究［5］結(jié)果一致。 若孕婦既往接受過剖宮產(chǎn)術(shù)，一旦再次妊娠，臨床在開展產(chǎn)前檢查時，需著重注意胎盤附著部位。

3.2 診斷方法

腹部超聲及磁共振是目前臨床診斷前置胎盤的主要手段。超聲與磁共振成像在診斷兇險型前置胎盤方面均表現(xiàn)出較高的準確性［6］。本研究中，兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)前均通過腹部超聲檢查方法進行診斷，且在手術(shù)中得到證實，診斷方法較為可靠。

3.3 臨床危害

如果孕婦存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史，在前次剖宮產(chǎn)切口部位附著前置胎盤更加容易發(fā)生胎盤粘連甚至胎盤植入，一旦引產(chǎn)，可出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至導致死亡，迫不得已時需行子宮切除術(shù)，進一步增加產(chǎn)婦機體和心理的創(chuàng)傷［7］。本研究中，研究組子宮切除、產(chǎn)后出血、凝血功能異常、輸血、轉(zhuǎn)入ICU的比例均明顯高于對照組 （P＜0.05），但兩組的新生兒結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），與相關(guān)研究［8］結(jié)果較為一致。

3.4 兇險型前置胎盤的臨床處理

在處理兇險型前置胎盤過程中，因剖宮產(chǎn)導致的大出血是威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的主要危險因素，臨床對于此類產(chǎn)婦應開展更為積極的病情風險評估，為其制定合理分娩計劃，完善應急預案，如急救人員的培訓、血源的儲備等。在處理兇險型前置胎盤的過程中，醫(yī)護人員應當做好以下幾個方面的工作：首先，與產(chǎn)婦及家屬進行及時有效的溝通非常必要，保證其對病情有充分的認識與理解，這對于后續(xù)治療手段的開展顯得尤為重要；其次，在手術(shù)治療過程中，臨床應當合理選擇子宮的手術(shù)切口部位，最大限度降低產(chǎn)婦治療導致的出血情況，確保產(chǎn)婦生命健康，在積極的監(jiān)測下，盡量等待胎盤的自然剝離；如果在手術(shù)過程中可以確診胎盤出現(xiàn)徹底植入，產(chǎn)婦出血得不到有效控制，應及時與產(chǎn)婦家屬溝通，必要時行子宮切除術(shù)，確保其生命安全；最后，血管栓塞治療是目前臨床應用較為廣泛止血手段，通過預防性球囊來阻斷腹主動脈，該方式可以顯著降低產(chǎn)婦的出血程度，節(jié)省手術(shù)操作時間，為保留產(chǎn)婦子宮提供進一步保證。

綜上所述，與普通型前置胎盤相比，兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的危害更大，臨床應嚴格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應證，提倡陰道試產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，降低相關(guān)并發(fā)癥風險。