曾佳俊 王婷 張艷鳳

“全面二孩”政策的實施，同之前的生育政策一樣，必將對我國的人口結構及人口數量產生重要的影響，這將會導致我國人口結構發(fā)生變化，人口數量增加[1]。人口數量的不斷增加必將直接影響醫(yī)療資源需求量。若在未來醫(yī)療資源發(fā)展及資源配置中出現問題，將會對醫(yī)療質量乃至整個國民身體素質產生巨大負面影響，“看病難，看病貴”即醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療資源分配不公平等問題將進一步凸顯[2]。因此，對未來人口數量做出合理估計，從而預測對醫(yī)療資源的需求量，提前做好醫(yī)療資源發(fā)展規(guī)劃顯得尤為重要且緊迫。

人口預測通常是以一定時期內的人口發(fā)展趨勢及特征為參考，在一定的假設條件下，對未來人口發(fā)展做出的合理判斷。常用的方法有馬爾薩斯(Malthus)所提出的指數模型、logistic曲線模型、馬爾科夫鏈模型、GM(1, 1)灰色預測模型，以及系統(tǒng)動力學模型。這些模型各具優(yōu)勢，例如指數模型，考慮因素過于單一，假設條件過于理想，但模型簡單，計算方便[3]；logistic曲線模型考慮了環(huán)境對人口發(fā)展的限制，提出環(huán)境承載力參數，但這一參數難以測定[4-5]；馬爾科夫鏈模型是一種概率模型，不需要歷史數據，但計算過于復雜[6-7]；GM(1,1)灰色預測模型可以利用存在缺失值的數據進行預測，短期預測精度較高[8]。人口系統(tǒng)是一個復雜系統(tǒng)，系統(tǒng)工程的思想對于理解復雜系統(tǒng)有著巨大的幫助，系統(tǒng)動力學模型也非常適合解決此類問題。在諸多的人口預測模型中，系統(tǒng)動力學模型較為典型、直觀、易于理解和掌握，同時又能很好地進行預測，且為政策研究的有效方法[9]。因此，本文選取系統(tǒng)動力學作為人口預測方法，建立人口預測模型。以貴州省為例通過預測貴州省未來人口數量，推算出醫(yī)療資源需求量，以減少資源浪費，解決配置不公平現象，確保人人都能享受到優(yōu)質醫(yī)療服務的權利。

1 “全面二孩”政策下人口預測模型

1.1 模型的建立

1.1.1 模型假設

在建立模型進行人口預測之前，需做出如下假設：①“第六次全國人口普查”數據真實可靠；②對人口數量變化的主要影響因素是出生率、死亡率和人口遷移率；③此模型考慮人口的遷入和遷出，是一個開放系統(tǒng)；④在2018年～2027年之間，模型測算地未發(fā)生重大自然災害，社會經濟平穩(wěn)發(fā)展，人口死亡率不發(fā)生明顯改變。

1.1.2 模型框架及變量解釋

通過對人口系統(tǒng)進行簡化，確定了影響人口數量變化的3大主要因素，分別為：人的出生、死亡和人口遷移。使用系統(tǒng)動力學軟件Vensim繪制出了簡化模型，見圖1。

經典的人口預測模型通常將15歲～49歲育齡婦女作為一個整體進行考慮，由于不同年齡育齡婦女的生育率差異明顯，如直接簡單作為整體進行考慮，會使得模型精確性下降。本文所建立的人口預測模型將育齡婦女按年齡分為35組，每組所對應的生育率不同，模型的精確性得以大幅度提升。

該模型各變量公式中含有變量共82個，其中水平變量1個，輔助變量41個，含表函數的輔助變量36個，常量4個。見表1。

2 實證研究

圖1 人口預測模型框架

表1 模型變量匯總

近年來，貴州省持續(xù)大力發(fā)展大健康產業(yè)，正逐步將大健康產業(yè)培養(yǎng)成為拉動全省經濟快速發(fā)展的新增長點，計劃到2020年，全省大健康產業(yè)增加值突破1 800億元。為實現貴州省大健康產業(yè)的又好又快發(fā)展，合理規(guī)劃醫(yī)療資源投入顯得尤為重要。因此，本文以貴州省為例，對貴州省醫(yī)療資源現狀進行分析，并以預測貴州省醫(yī)療資源需求量為目標，進行實證研究。

2.1 貴州省醫(yī)療資源現狀分析

醫(yī)療資源現狀分析主要包括對床位和醫(yī)護人員的總量和布局進行現狀分析。

表2 2016年貴州省醫(yī)療機構總量情況

表3 2016年貴州省醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展基本情況

2.1.1 貴州省醫(yī)療資源總量現狀

截止2016年末，貴州省醫(yī)療機構總量情況如表2所示。貴州省醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展基本情況如表3所示，每千人口床位數指標略高于全國平均水平，但每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和每千人口注冊護士仍然低于全國平均水平。根據《貴州省國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》指出：到2020年，全省每千人口床位數要達到6張，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數達到2.5人，從各方面看都還存在著不小差距。

2.1.2 貴州省醫(yī)療資源布局現狀

對貴州省9個市（州）床位、醫(yī)師和護士的布局情況進行分析，可以看出，貴陽市和遵義市醫(yī)療資源均遙遙領先其余市（州），醫(yī)療資源布局特點為以貴陽市為中心輻射各市（州）；醫(yī)療資源分配較為不均，貴州省東部各市（州）較西部具有明顯優(yōu)勢。見圖2～圖4。

2.2 貴州省人口預測

為改善貴州省醫(yī)療資源配置不均這一現狀，準確預測貴州省醫(yī)療資源需求，由此運用上文所提出的“全面二孩”政策下人口預測模型對貴州省人口數進行預測，再根據國務院和衛(wèi)生部所頒布的資源配置標準預測貴州省醫(yī)療資源的需求。

2.2.1 數據來源

圖2 貴州省2016年各市（州）每千人口床位數

圖3 貴州省2016年各市（州）每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數

圖4 貴州省2016年各市（州）每千人口注冊護士數

本文人口預測數據主要來自于貴州省2010年第六次人口普查數據，其余未特殊說明的數據均來自中國統(tǒng)計年鑒。醫(yī)療資源數據來自《貴州統(tǒng)計年鑒2017》和《貴州衛(wèi)生和計劃生育年鑒2017》。

2.2.2 模型參數確定

該模型預測起始時間為2016年，也就是“全面二孩”政策實施的第1年。由于無法從統(tǒng)計年鑒中直接獲取到2016年的貴州省分年齡人口數據，則本文根據2010年第六次全國人口普查的貴州省分年齡人口數據推測而來。人口凈遷移率采用近3年平均凈遷移率為0.5‰。近年來我國社會經濟穩(wěn)定發(fā)展，死亡率無較大波動，由2007年～2016年中國人口死亡率加總平均得到近年人口死亡率為6.87‰。新生兒存活率是指出生28天后存活人數與出生總人數之比。根據《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2017）》數據顯示，2015年新生兒死亡率為8.1‰，通過計算得出新生兒存活率為99.19%。根據世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，人類每89次妊娠中就有1次雙胞胎，由此可以計算出雙胞胎比例約為0.0112[10]。

據預測，二孩總和生育率在高情景下為0.6，低情景下為0.4[11]，則充分考慮到政策實施后的遲滯效應及累積效應，“全面二孩”政策下預測二孩生育率為表5所示，其中2016年～2017年逐漸增加至高情景0.171(0.6/35)，2018年后緩慢遞減至低情景 0.114(0.4/35)。

綜上，將所確定參數代入模型以進行后續(xù)仿真。見表4、表5。

2.2.3 人口模型預測結果分析

模型預測起始時間為2016年，預測2016年～2027年共12年的貴州省常住人口總數及新生兒數量，預測結果如表6所示。取2016年和2017年預測數據與《貴州省統(tǒng)計年鑒》數據進行對比：2016年實際年末人口數為3 555萬人，相對誤差為0.0006；2017年實際年末人口數為3 580萬人，相對誤差為0.0003。2016年實際新出生人口數為47.4萬人，相對誤差0.0127；2017年實際新出生人口數為50.1萬人，相對誤差為0.0399。兩組數據相對誤差均未超過4%，預測結果可接受。

從圖3中可以看出，貴州省總人口未來10年穩(wěn)步上升，直至2027年較2016年總人口約增加300萬人。由于“全面二孩”政策的實施及累積效應，新出生人數會在2017年迎來較大增幅，增加約4萬名新生兒，隨后趨于平緩，逐漸下降?？梢钥闯?，“全面二孩”政策在未來10年能夠有效刺激新生兒出生數量，改善人口結構，但2027年后“全面二孩”政策的刺激明顯減弱，新的人口政策勢在必行。

根據2027年貴州省總人口數3 851萬人，以及2007年～2016年各市（州）人口組成的平均比值，計算出2027年貴州省各市（州）人口數，貴陽市518.73萬人，六盤水市314.37萬人，遵義市679.72萬人，安順市254.29萬人，畢節(jié)市720.87萬人，銅仁市346.09萬人，黔西南州309.83萬人，黔東南州347.95萬人，黔南州359.15萬人。

表4 中國人壽保險業(yè)經驗生命表（2010年～2013年）

表5 貴州省2016年～2027年各年份預測二孩生育率預測結果

表6 貴州省2016年～2027年各年末總人口數及新出生人口數預測結果

3 貴州省醫(yī)療資源需求預測分析及發(fā)展戰(zhàn)略

3.1 貴州省醫(yī)療資源總量需求預測

通過前述“全面二孩”政策下人口預測模型對貴州省人口數的預測結果，再根據國務院和國家衛(wèi)健委所頒布的相關資源配置標準對貴州省醫(yī)療資源的需求進行預測。

3.1.1 貴州省醫(yī)療機構床位總量需求預測

表7 貴州省2018年～2027年床位需求預測情況

國務院辦公廳在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》中提到：到2020年，我國每千人口床位數達到6張。根據貴州省醫(yī)療實際發(fā)展情況和以往發(fā)展狀況綜合考慮，到2027年，全省每千人口醫(yī)療機構床位數設定為6.3張較為適合。貴州省2016年每千人口床位數為5.91張，按照每年等量遞增的趨勢，2018年～2027年每千人口床位數如表7所示。通過上文系統(tǒng)動力學所預測的總人口數，結合每千人口床位數，計算出總床位數。

相較于2016年的21.02萬張床位，到2020年進入全面小康社會之時，需增加1.19萬張床位，每千人口床位數將達到6.06，有效完成“十三五”規(guī)劃綱要所做出的要求。到2027年，需增加3.24萬張床位，平均每年增加3 000張，每千人口床位數將達到6.30張，達到發(fā)達國家水平。

3.1.2 貴州省醫(yī)療衛(wèi)生人員總量需求預測

根據《貴州省國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》的要求 ：將2020年每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師設定為2.5人，同時結合實際情況，到2027年，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數設定為3人，每年等量遞增，再計算出執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數。WHO所推薦的醫(yī)護比為1 : 2，結合貴州省實際情況，到2027年將醫(yī)護比設定為1.70較為合適，通過醫(yī)護比計算出注冊護士總數及每千人口注冊護士數。預測結果顯示，相較于2016年的6.90萬執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，到2020年需增加2.26萬人，到2027年需增加4.65萬人，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師達到3人。相較于2016年的8.6萬注冊護士，到2020年需增加4.31萬人，床護比達到1:0.6，到2027年需增加11.04萬人，每千人口注冊護士數達到5.1人，到2027年床護比達到1: 0.8，符合國家衛(wèi)健委頒發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》中所要求的床護比1: 0.8～0.6，發(fā)展目標合理。具體預測結果見表8。

3.2 貴州省各市（州）醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略及計劃安排

在完成對貴州省醫(yī)療資源總量預測后，貴州省對于醫(yī)療資源發(fā)展有了清晰的目標，為了高效完成此目標，結合貴州省各市（州）實際情況制定如下醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略及計劃安排。

3.2.1 貴州省“一點兩帶”醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略

根據貴州省各市（州）醫(yī)療資源發(fā)展現狀，可以看出呈三級分布狀態(tài)：第一級是以貴陽市為代表的各市（州），醫(yī)療資源密集程度高，優(yōu)勢突出；第二級是以遵義市、銅仁市、黔東南州和黔南州為代表的各市（州），醫(yī)療資源密集度中等；第三級是以六盤水市、畢節(jié)市、安順市和黔西南州為代表的各市（州），醫(yī)療資源密集度低，迫切需要改善。所以將全省9個市（州）分為3個醫(yī)療資源聯合發(fā)展密集區(qū)：分別為黔中、黔東和黔西資源密集區(qū)，并提出貴州省醫(yī)療健康“一點兩帶”發(fā)展戰(zhàn)略，見圖5。其中“一點”是黔中資源密集點，以貴陽市為發(fā)展中心點，輻射帶動全省其余各市（州）；“兩帶”分別是黔東資源密集帶，聯合遵義市、銅仁市、黔東南州和黔南州協同發(fā)展；黔西資源密集帶，聯合六盤水市、畢節(jié)市、安順市和黔西南州協同發(fā)展。

3.2.2 貴州省醫(yī)療機構床位各市（州）實施計劃

根據所提出的“一點兩帶”醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略，對醫(yī)療機構床位發(fā)展做出如下計劃：針對黔中資源密集點，貴陽市每千人口床位數設定為7.2張，作為全省醫(yī)療資源發(fā)展示范點，保持全國領先優(yōu)勢；針對黔東資源密集帶，遵義市、銅仁市和黔東南州設定為6.4張，保持較高發(fā)展水平，同時拉動黔南州快速發(fā)展；針對黔西資源密集帶，六盤水市、畢節(jié)市、安順市和黔西南州由于現階段發(fā)展較為薄弱，設定為6張。通過上文所預測的各市（州）總人口數計算出總床位數和相較于2016年的床位數凈增量，見表9。其中畢節(jié)市發(fā)展壓力最大，床位凈增量達到9 778張，平均每年需增加床位近1 000張。

3.2.3 貴州省醫(yī)療衛(wèi)生人員各市（州）實施計劃

圖5 “一點兩帶”醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略示意

表8 貴州省2018年～2027年衛(wèi)生人員需求預測情況

根據所提出的“一點兩帶”醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略，對衛(wèi)生人員發(fā)展做出如下計劃：針對黔中資源密集點，貴陽市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師設定為4.5人，醫(yī)護比達到1:2，達到WHO的推薦水平；針對黔東資源密集帶，遵義市、銅仁市和黔東南州每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師設定為3人，遵義市醫(yī)療資源基礎較好，醫(yī)護比設定為1.70，保持較高發(fā)展水平，由于黔南州基礎資源發(fā)展較為薄弱，因此，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師設定為2.5人，醫(yī)護比為1.60；針對黔西資源密集帶，其中六盤水市領先畢節(jié)市、安順市和黔西南州，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師設定為3人，醫(yī)護比設定為1.70，其余3個市（州）基礎薄弱，設定為2.5人，醫(yī)護比為1.60，初步達到全面建成小康社會的標準。通過上文所預測的各市（州）總人口數計算出總執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數、總注冊護士數和相較于2016年的凈增量，見表10。其中，貴陽市、遵義市和畢節(jié)市凈增量均上萬人，醫(yī)師和護士缺口量巨大。

表9 2027年貴州省各市（州）床位預測情況

4 討論與建議

4.1 貴州省醫(yī)療資源發(fā)展現狀和趨勢

根據預測，貴州省未來10年人口數將突破3 850萬人，而新出生人數卻逐年下降，“全面二孩”政策對改善人口結構作用并不明顯，人口老齡化程度將繼續(xù)加重，這對全省醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。貴州省醫(yī)療機構床位數和衛(wèi)生人員數都將持續(xù)增加以滿足人民日益增長的醫(yī)療需求。

截止2016年，全省每千人口床位數為5.91張，略高于全國平均水平5.37張，其中9個市（州）有6個高于全國平均水平，安順市、畢節(jié)市和黔西南州發(fā)展基礎薄弱，低于全國平均水平，貴陽市最高為7.01張，黔西南州最低為4.77張；每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.94人，其中只有貴陽市高于全國平均水平，為3.37人；每千人口注冊護士2.42人，只有貴陽市和遵義市高于標準，其余均低于全國平均水平。根據《貴州省國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》提出的目標，到2020年全面建成小康社會，全省每千人口床位數要達到6張，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數達到2.5人，從各方面看都存在著不小差距。從醫(yī)療資源分布密度來看，醫(yī)療資源布局特點為貴陽市和遵義市醫(yī)療資源均領先其余市（州），貴州省東部各市（州）較西部醫(yī)療資源優(yōu)勢明顯，資源配置不公平現象凸顯。

表10 2027年貴州省各市（州）衛(wèi)生人員預測情況

4.2 政策建議

為了應對貴州省醫(yī)療資源發(fā)展所帶來的挑戰(zhàn)，抓住發(fā)展機遇改善現狀，提出以下兩點建議。一是所面臨的問題是大量優(yōu)質醫(yī)療資源集中在貴陽市而得不到資源輸出。貴陽市每千人口床位數和每千人口醫(yī)療衛(wèi)生人員數均大幅度領先于其余8個市（州），甚至在全國都處于領先水平。隨著貴州省交通運輸的快速發(fā)展，在2017年已實現了縣縣通高速，村村通客運，各市縣到達貴陽總耗時不超過6個小時。在具有如此優(yōu)勢的情況下，貴陽市在快速發(fā)展中應該努力保持自身優(yōu)勢，同時兼濟其他醫(yī)療資源發(fā)展水平較為落后的市（州），實現優(yōu)質資源共享。本文所提出的貴州省“一點兩帶”醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略中的“一點”就是要大力發(fā)展黔中資源密集點，輻射帶動全省其余各市（州）協同發(fā)展，改善醫(yī)療資源布局不合理現象。二是未來10年人口持續(xù)增加，預計到2027年，貴州省人口將突破3 850萬人，醫(yī)療資源需求增量巨大。為應對此問題，完成發(fā)展目標，提出了貴州省“一點兩帶”醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略。借助黔中資源密集點優(yōu)勢，以貴陽市為發(fā)展中心點，輻射帶動全省其余各市（州）。黔東資源密集帶與黔西資源密集帶相互協調，以保障整個貴州醫(yī)療資源的快速發(fā)展。堅持醫(yī)療資源發(fā)展 “兩步走”，第一步到2020年全面建成小康社會這一關鍵時間節(jié)點，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數達到2.5人；第二步到2027年，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數達到3人，每千人口床位數達到6.3張。

4.3 探索與不足

本文在對貴州省醫(yī)療資源進行預測前，首先利用系統(tǒng)動力學模型對貴州省總人口進行了預測。所運用的系統(tǒng)動力學模型將育齡婦女按年齡分為35組，每組所對應的生育率不同，模型的精確性得以大幅度提升。所以接下來的醫(yī)療資源預測更加具有合理性。

本文所提出的貴州省“一點兩帶”醫(yī)療資源發(fā)展戰(zhàn)略，立足于貴州省醫(yī)療資源發(fā)展現狀，充分利用貴州省現有優(yōu)勢，對完成10年后的發(fā)展目標具有重要意義。不過本研究尚存一些不足之處，例如影響人口數量因素很多，不僅僅是由生育政策所影響。其次，未來醫(yī)療資源的預測僅從單方面因素考慮也欠全面，在制定貴州省各市（州）醫(yī)療資源發(fā)展目標時沒有充分考慮各市（州）的經濟情況。因此，在接下來的研究中需要考慮以上不足，以使今后的研究目標制定得更貼合實際。