何思長 楊長皓 應(yīng)嘉川 趙大仁 周明華 金秀芳 鄭雪

近年來，我國人均醫(yī)療費(fèi)用增長迅速，給居民造成了較大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]，人均醫(yī)療費(fèi)用的過快增長不僅會耗費(fèi)更多醫(yī)療保險基金，增加醫(yī)療保險基金風(fēng)險，同時也不利于居民享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這在一定程度上將影響到居民衛(wèi)生服務(wù)需求的釋放和對衛(wèi)生服務(wù)的利用。能否較快減輕居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”難題是新醫(yī)改各項措施是否落實到位的體現(xiàn)[2]。因此，控制人均醫(yī)療費(fèi)用的不合理過快增長，逐步實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)成為各方當(dāng)前共同努力奮斗的目標(biāo)。自2015年原國家衛(wèi)生計生委等五部門聯(lián)合出臺《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》以來，四川省積極響應(yīng)，針對本省實際制定了一系列關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的政策文件。2017年，全省區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長幅度為10.87%，較2011年下降13.76%，總體呈直線下降趨勢，基本達(dá)到2017年全省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度應(yīng)控制在10%以內(nèi)的目標(biāo)，表明之前采取的諸多控費(fèi)措施已取得初步成效，使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長勢頭得到有效控制，但仍存在監(jiān)管力度不足等問題。本研究擬以次均醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)果變量，選取影響次均醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)，采用連環(huán)替代法進(jìn)行綜合分析，找出影響次均醫(yī)療費(fèi)用增長的因素，為合理有效控制次均醫(yī)療費(fèi)用的過快增長提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)均來源于《2011-2016年四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，人口數(shù)據(jù)來源于《2011-2017年四川統(tǒng)計年鑒》，對獲得的數(shù)據(jù)通過Excel 2007進(jìn)行整理。本文選取如下指標(biāo)作為研究指標(biāo)：①人均門診費(fèi)用（A），此指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于與四川省和國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，計算公式為：醫(yī)療門診收入/總診療人數(shù)；②年門診總診療人次（B）；③醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次（C）；④人均住院費(fèi)用（X），此指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于四川省和國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，計算公式為：醫(yī)療住院收入/出院人數(shù)；⑤醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)床日（Y）；⑥年出院人數(shù)（Z）；⑦每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（D）；⑧人口數(shù)（E）。其他指標(biāo)的計算方式為：次均門診費(fèi)用（N）=年門診總診療費(fèi)用/年門診總診療人次數(shù)；年門診總診療人次數(shù)=醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次×執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)×251；同法計算次均住院費(fèi)用（n），其中實際占用總床日數(shù)=醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)床日×執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)×365。

1.2 研究方法

連環(huán)替代法是在確定某項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)差異的基礎(chǔ)上，對影響該項指標(biāo)的有關(guān)因素進(jìn)行分解，利用各個因素的順序按照先數(shù)量、后質(zhì)量，先分子、后分母的原則進(jìn)行順序“替代”，連續(xù)進(jìn)行比較，從數(shù)量上測定各個因素對該項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的影響程度。以2011年為研究基期，記為“0”；2017年為研究報告期，記為“1”?；诖尉T診費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)記為 A0，B0，C0，D0，E0，報告期次均門診費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)記為 A1，B1，C1，D1，E1；基期次均住院費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)記為X0，Y0，Z0，D0，E0，報告期次均住院費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)記為X1，Y1，Z1，D1，E1。各指標(biāo)與次均醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系為：N0= A0B0/ [C0(D0E0/1000)×251](公式① )，N1= A1B1/[C1(D1E1/1000)×251]；n0= X0Z0/[Y0(D0E0/1000)×365]，n1=X1Z1/ [C1(D1E1/1000)×365]。 將 門 診 C0，A0，B0，D0，E0（ 住 院 Y0，X0，Z0，D0，E0）5 個 指 標(biāo)依次按順序每次替換1個因素，第1次替換C后為A0B0/ [C1(D0E0/1000)×251]記為②，第2次替換A后為A1B0/ [C1(D0E0/1000)×251]記為③，第3次替換B后為A1B1/ [C1(D0E0/1000)×251]記為④，第4次替換D后為A1B1/ [C1(D1E0/1000)×251]記為⑤，第5次替換E后為A1B1/ [C1(D1E1/1000)×251]記為⑥，相應(yīng)的②-①，③-②，④-③，⑤-④，⑥-⑤分別得到C、A、B、D、E對N的影響程度，同理替代各指標(biāo)對次均住院費(fèi)用的影響。

2 結(jié)果

2.1 四川省公立醫(yī)院人均費(fèi)用變化情況

2011年～2017年，四川省公立醫(yī)院人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用均呈逐年增長態(tài)勢，年均增長率分別為7.64%、5.83%，均高于同期國家6.10%、5.57%的水平。2017年四川省公立醫(yī)院人均門診費(fèi)用為236.81元，較2011年增加84.55元，增長幅度達(dá)55.53%（國家增長幅度為42.67%），比同期國家水平低20.29元；2017年四川省公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為8519.58元，較2011年增加2454.88元，增長幅度達(dá)40.48%（國家增長幅度為38.40%），比同期國家水平低1043.62元。詳見表1。

目前四川省人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用雖然均低于全國水平，但兩者的年均增長率均比全國水平高，表明其增長速度較快，故多年后四川省公立醫(yī)院的人均醫(yī)療費(fèi)用有可能會高于全國水平。

表1 2011年～2017年四川省和全國公立醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況（元）

2.2 次均門診費(fèi)用的連環(huán)替代分析

通過對2011年～2017年有關(guān)次均門診費(fèi)用的5個指標(biāo)進(jìn)行連環(huán)替代分析發(fā)現(xiàn)，人均門診費(fèi)用和年門診總診療人次對次均門診費(fèi)用的影響均為正向變動，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)與人口數(shù)量對次均門診費(fèi)用的影響均為負(fù)向變動。其中年門診總診療人次對次均門診費(fèi)用的影響最大，在年門診總診療人次的影響下，使次均門診費(fèi)用增加124.47元 ；其次是由于每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的變動，使次均門診費(fèi)用減少83元 ；人均門診費(fèi)用和每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)對次均門診費(fèi)用的影響程度較接近，但方向相反，人均門診費(fèi)用的增加使次均門診費(fèi)用增加72.85元 ；醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和人口數(shù)對次均門診費(fèi)用的影響程度相對較小，分別使次均門診費(fèi)用減少17.14元、8.56元。

2.3 次均住院費(fèi)用的連環(huán)替代分析

通過對2011年～2017年有關(guān)次均住院費(fèi)用的5個指標(biāo)進(jìn)行連環(huán)替代分析發(fā)現(xiàn)，年出院人數(shù)和人均住院費(fèi)用對次均住院費(fèi)用的影響為正向變動，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)床日、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和人口數(shù)對次均住院費(fèi)用的影響為負(fù)向變動。其中年出院人數(shù)對次均住院費(fèi)用的影響程度最大，年出院人數(shù)的增加使次均門診費(fèi)用增加446.52元；其次是每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的變動使次均住院費(fèi)用減少275元；人口數(shù)的變動對次均住院費(fèi)用的影響程度最小，7年間人口數(shù)的增加使次均住院費(fèi)用減少28.39元。

3 討論與建議

3.1 繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療控費(fèi)意識，建立控費(fèi)長效機(jī)制

2011年～2017年，四川省人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用均逐年增加，人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長隨著社會經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展而有所增加既有合理的方面，也有不合理的方面。一是橫向上看，雖然全省人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的絕對數(shù)值暫時低于全國水平，但兩者的年均增長率和增長幅度均比全國水平高，表明四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長較全國快，將來可能會出現(xiàn)人均醫(yī)療費(fèi)用絕對數(shù)值高于全國的局面。因此，仍需繼續(xù)強(qiáng)化各部門醫(yī)療控費(fèi)的責(zé)任意識，加快建立起醫(yī)療費(fèi)用控制的長效機(jī)制。二是縱向上看，人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的環(huán)比發(fā)展速度總體放緩，2017年分別為2.77%、2.85%，一定程度上表明四川省采取的取消藥品加成、嚴(yán)查大處方、濫檢查，高值耗材全過程監(jiān)管、大力推行日間手術(shù)等諸多控費(fèi)措施已取得初步成效。三是人均門診費(fèi)用的增長率2013年最高，為10.64%，隨后逐年下降；2012年人均住院費(fèi)用的增長率最高。人均門診費(fèi)用的年均增長率和環(huán)比增長速度均高于人均住院費(fèi)用。

3.2 努力提升衛(wèi)生服務(wù)水平，增強(qiáng)供給能力

年門診總診療人次和年出院人數(shù)的增加對次均醫(yī)療費(fèi)用的影響最大，且為正向影響，兩者絕對值均呈逐年遞增的趨勢，這充分表明，隨著經(jīng)濟(jì)文化水平的不斷提高和國家醫(yī)療保險全覆蓋的實現(xiàn)，居民長期壓抑的衛(wèi)生需求得到很大程度的釋放[3]，所以各級公立醫(yī)院必須以醫(yī)療質(zhì)量為抓手，高度重視醫(yī)療技術(shù)水平的提高和服務(wù)態(tài)度的改善，充分發(fā)揮?？苾?yōu)勢和品牌優(yōu)勢，通過不斷優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)環(huán)境等舉措，增強(qiáng)患者的就醫(yī)體驗，提升患者滿意度，從而吸引更多患者前來就醫(yī)，滿足患者日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求[4-5]。當(dāng)前在市場經(jīng)濟(jì)體制條件下，無論大病、小病，居民均選擇大型公立醫(yī)院就診，這也是導(dǎo)致次均醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要原因。有研究表明：建立完善的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的一項有效措施[6]。但現(xiàn)階段由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員技術(shù)水平有限、醫(yī)療設(shè)備配置不足等諸多問題致使基層診療出現(xiàn)“門可羅雀”的現(xiàn)象。對此，大型公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮其技術(shù)水平的優(yōu)勢，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、線上問診、定期下基層指導(dǎo)、接收基層人員免費(fèi)進(jìn)修、互認(rèn)共享檢查檢驗結(jié)果等多途徑提升基層醫(yī)療技術(shù)水平，真正改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，從而進(jìn)一步增強(qiáng)居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同度和信任感[7]，真正實現(xiàn)“小病在基層、康復(fù)回基層”的目標(biāo)。另外，有條件的地區(qū)可通過疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, DRGs）的指標(biāo)對大型公立醫(yī)院現(xiàn)診治病種進(jìn)行分析測算，摸清大型公立醫(yī)院診治的簡單疾病和疑難病癥所占比例，從而確定大型公立醫(yī)院診治病種范圍，逐漸減少和下沉簡單門診服務(wù)量，實現(xiàn)病人有序分流，防止出現(xiàn)小病大治的現(xiàn)象；同時，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，對相同的疾病在不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)定不同的起付線和動態(tài)報銷比例，以引導(dǎo)患者主動增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制意識[8]，再通過醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革來控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，利用醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的作用實現(xiàn)患者的合理分流。

3.3 多指標(biāo)協(xié)調(diào)，協(xié)同促進(jìn)次均費(fèi)用控制

每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和住院床日數(shù)、人口數(shù)對次均醫(yī)療費(fèi)用均為負(fù)向影響。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的逐年增加表明全省衛(wèi)生人力資源總量得到有效補(bǔ)充，醫(yī)師資源的人口公平性得到提高，醫(yī)師資源公平性實現(xiàn)的過程中兼顧了次均醫(yī)療費(fèi)用的降低[1]。但診療人次和實際占用床日未大范圍變動情況下，隨著執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量的增加，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和住院床日將有所降低，雖然兩者對次均醫(yī)療費(fèi)用的影響不太明顯，但兩者的下降也一定程度上影響到次均醫(yī)療費(fèi)用的上升。因此，在控費(fèi)過程中要注意平衡執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、住院床日之間的關(guān)系，以真正達(dá)到控制次均醫(yī)療費(fèi)用過快增長的目的。

4 小結(jié)

本文首先通過描述分析法對2011年～2017年四川省公立醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用的增長變化情況進(jìn)行趨勢研究，并與同期國家水平進(jìn)行對比，以了解四川省公立醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用近年來的發(fā)展變化情況；其次通過連環(huán)替代法對影響次均醫(yī)療費(fèi)用的因素進(jìn)行分析，為今后采取有針對性的費(fèi)用控制措施提供參考，研究有一定現(xiàn)實意義。本文不足之處在于未將疾病病種和疾病嚴(yán)重程度等能影響次均醫(yī)療費(fèi)用的指標(biāo)納入此次研究，在今后的進(jìn)一步研究中可考慮通過DRGs的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行疾病疑難程度的測定，從而更加精確分析影響醫(yī)療費(fèi)用的因素，達(dá)到精準(zhǔn)控費(fèi)的目標(biāo)。