王俊 許凱薇 王志紅

當(dāng)前，醫(yī)療信息化的發(fā)展浪潮將我國的醫(yī)療方式推到了智慧醫(yī)療時代。在強大的信息流面前，使我們看到，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)在逐步應(yīng)用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，且智慧醫(yī)療正在興起。目前智慧醫(yī)療的技術(shù)基礎(chǔ)已基本成熟，各式各樣的可穿戴醫(yī)療設(shè)備不斷出現(xiàn)，使我們能夠及時獲取醫(yī)療設(shè)備反饋的各種監(jiān)測數(shù)據(jù)的信息指標(biāo)，預(yù)防和控制疾病的發(fā)展。大數(shù)據(jù)及人工智能的應(yīng)用，使我們能夠全面獲知醫(yī)療記錄，甚至醫(yī)療過程中的各個細節(jié)，且運用高速邏輯運算能力處理和分析醫(yī)療及相應(yīng)管理中的問題。Rosso等[1]近17個項目合作人自2008年2月以來，在意大利和西班牙嚴(yán)密合作，共同管理和監(jiān)測慢性阻塞性肺病和慢性腎病等患有慢性病及許多難以常規(guī)控制的老年患者。由可穿戴技術(shù)和傳感器裝備并與患者生活方式形成界面交互式的開放性慢性疾病管理平臺，可助力醫(yī)護人員長期了解平臺的分析數(shù)據(jù)和決策及系統(tǒng)檢查到的健康關(guān)鍵狀況。此外，Sung-Ho Kim等[2]基于情景運動識別和追蹤生活日志的動態(tài)檢測，智能感知并推理分析機體的健康狀況和生活方式，從而在發(fā)現(xiàn)緊急情況或發(fā)病時提供相應(yīng)的報警和癥狀水平的緊急情況監(jiān)控服務(wù)，隨時隨地為用戶提供健康相關(guān)信息及監(jiān)測服務(wù)。

1 智慧醫(yī)療的發(fā)展和現(xiàn)況概述

近年來，在國家政策支持以及大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和人工智能等前沿技術(shù)的共同驅(qū)動下，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)的有機結(jié)合給這個行業(yè)帶來了歷史性的變革。智慧醫(yī)療源起于2008年11月美國IBM彭明盛提出的智慧地球理念，這一從信息技術(shù)維度提出通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)療的信息互聯(lián)、臨床的創(chuàng)新、科學(xué)的診斷以及公共衛(wèi)生和預(yù)防等[3]。Chan等[4]提出的IHMT智能健康管理技術(shù)系統(tǒng)，通過收集個人健康信息和醫(yī)療記錄并分析數(shù)據(jù)，提出系統(tǒng)生成或第三方，即醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師等的建議，從而促進主要參與者，包括患者、醫(yī)生、藥劑師、家庭成員等對相關(guān)數(shù)據(jù)存儲和資源的訪問和利用，為個人和團體的健康管理計劃提供服務(wù)。我國在中共中央、國務(wù)院頒布的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的指導(dǎo)下，也于2009年拉開了推進醫(yī)療信息化建設(shè)的序幕，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用平臺繼續(xù)深入推進“健康中國2030”戰(zhàn)略。北、上、廣等地相繼建設(shè)城市智慧醫(yī)療體系，以杭州為例，杭州在智慧醫(yī)療建設(shè)中率先推行“醫(yī)信付”服務(wù)[5]，解決了人民就診時諸多費用結(jié)算的煩惱。

當(dāng)前，我國醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，在智慧醫(yī)療廣闊前景的吸引下，國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)巨頭紛紛對醫(yī)療行業(yè)提前進行產(chǎn)業(yè)布局，如阿里巴巴創(chuàng)立阿里健康和“醫(yī)療云”服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計[16]，2017年，我國智慧醫(yī)療建設(shè)投資規(guī)模達到375.2億元，比2016年同比增長11.03%，呈現(xiàn)高速增長態(tài)勢。同時，基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智慧醫(yī)療裝備發(fā)展也十分迅猛，尤其以各類監(jiān)測為主的健康管理設(shè)備以及手機APP產(chǎn)品較往年有了較大發(fā)展。不僅如此，這些衍生品還積累了海量的生活數(shù)據(jù)，帶動了各類大數(shù)據(jù)的發(fā)展，如貴州省正在積極打造的全國大數(shù)據(jù)云服務(wù)平臺“云上貴州”。未來幾年，我國智慧醫(yī)療建設(shè)將迎來高峰期，在5G浪潮下，移動數(shù)據(jù)寬帶大大增強，從而為智慧醫(yī)療提供了可靠的、低延時的通信保障[7]。

2 智慧醫(yī)療中的慢性非傳染性疾病的管理

隨著我國社會經(jīng)濟水平的不斷提升、人口老齡化日益加劇、生活方式的改變以及膳食攝入不科學(xué)等，慢性非傳染性疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等已經(jīng)成為我國主要慢性疾病。據(jù)統(tǒng)計[8]，過去10年中，我國居民每年因慢性非傳染性疾病死亡的人數(shù)占因病死亡總?cè)藬?shù)的86.6%，造成的疾病負擔(dān)已占總疾病負擔(dān)的70%以上，而慢性非傳染性疾病患者往往對慢性病的危害了解嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致病情越來越重，給家庭和社會帶來極大的負擔(dān)。

雖然慢性病的發(fā)病因素相當(dāng)復(fù)雜，但是在很多方面慢性病是可以進行有效預(yù)防的。如果對慢性非傳染性疾病采取有效的管理，就可以減少患病幾率，改善人民健康和提高生命質(zhì)量。如Deutsch[9]提出的IPS智能伙伴系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)，通過處理傳統(tǒng)慢性病護理相關(guān)的“病理學(xué)”信息，為患者提供最合適的生活方式，明智的進行自我管理。因此，在日常生活中患者需要適應(yīng)新的生活方式變化，了解自我管理策略和監(jiān)測治療手段，與他人接觸，并將治療融入社會環(huán)境，克服諸如醫(yī)療保健的可及性和護理連續(xù)性差等障礙，此外，長期進行適當(dāng)運動訓(xùn)練，定期體檢，就能夠有效防止慢性非傳染性疾病的發(fā)生。有研究者針對我國老年群體提出的基于慢性病管理的體系，其結(jié)構(gòu)主要為數(shù)據(jù)層、系統(tǒng)層、服務(wù)層和應(yīng)用層，主要涵蓋健康咨詢、監(jiān)測預(yù)警、病理分析、精準(zhǔn)醫(yī)療、綜合診療等[5]。

2.1 傳統(tǒng)慢性非傳染性疾病管理

傳統(tǒng)慢性非傳染性疾病的健康管理最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70～90年代美國慢性疾病發(fā)病的高峰期，其國內(nèi)專家學(xué)者分別提出了慢性病管理模型(Chronic care model, CCM)、慢性病自我管理計劃模式(Chronic disease self-management program,CDSMP)。在2002年，世界衛(wèi)生組織(WHO)基于上述的慢性病管理模式進行調(diào)整，提出了適合更多中、低收入國家的慢性病創(chuàng)新照護框架(Innovative care for chronic conditions framework, ICCC)。這種模式強調(diào)政府給予政策扶持，培養(yǎng)更多的全科醫(yī)生，以慢性病患者為簽約對象開展簽約服務(wù)，提供基本診療服務(wù)和健康教育。相較于國外，我國國務(wù)院辦公廳于2017年2月發(fā)布《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025)》更符合我國國情及實際需要，指標(biāo)量化具體，實事求是，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的合理就醫(yī)秩序和健全“治療-康復(fù)-長期護理”服務(wù)鏈[6]。盡管傳統(tǒng)慢性病管理模式在健康管理中效果顯著，但就目前的醫(yī)療形勢下，傳統(tǒng)慢性病管理模式的諸多弊端也已顯現(xiàn)，譬如缺乏對慢性病患者進行有規(guī)律回訪，缺乏全方位專業(yè)性的指導(dǎo)和建議等[7]，而基于智慧醫(yī)療背景下的慢性病管理可以充分補足這一缺陷和不足。

2.2 智慧醫(yī)療下的慢性疾病管理

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)及人工智能等技術(shù)不斷應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，智慧醫(yī)療在慢性疾病管理方面的發(fā)展無疑有著得天獨厚的優(yōu)勢。在智慧醫(yī)療背景下，慢性疾病健康管理的信息流將變成自下而上，不僅能減弱醫(yī)生和患者之間的信息不對稱問題，而且豐富了數(shù)據(jù)的維度和廣度[8]。如Zupan[14]在《醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)中的智能數(shù)據(jù)分析》中提到，智能系統(tǒng)的使用有助于促進和改善醫(yī)療保健服務(wù)、診斷和治療領(lǐng)域的決策支持，并可為衛(wèi)生保健人員提供醫(yī)院大型數(shù)據(jù)庫臨床和管理數(shù)據(jù)中的隱藏知識，從而改進決策支持、預(yù)防、治療和診斷規(guī)劃等。

當(dāng)下，大型公立醫(yī)院仍是我國居民就醫(yī)保健的主戰(zhàn)場，而在醫(yī)療資源供需不平衡的情況下，慢性非傳染性疾病的健康管理工作不可能僅僅只依靠大型公立醫(yī)院的支持，所以更需要其他相關(guān)衍生產(chǎn)業(yè)機構(gòu)的參與，智慧醫(yī)療就是如此。如陳騫[15]通過智能可穿戴設(shè)備集齊前端及健康管理終端長期對慢性病患者進行健康檔案管理和定期健康監(jiān)測服務(wù)，可明顯改善患者生活體驗。Mohammadzadeh等[16]在德黑蘭心臟中心通過對慢性心衰患者進行回訪監(jiān)測并采集慢性心力衰竭(Chronic heart failure, CHF)患者狀態(tài)的最低數(shù)據(jù)集(Minimum data set, MDS)進行建模分析，證明通過智能數(shù)據(jù)分析可得出最適合的CHF患者隨訪管理最佳途徑，從而提高診斷和治療的速度和準(zhǔn)確性，降低成本。

3 智慧醫(yī)療慢性非傳染性疾病管理的應(yīng)用

智慧醫(yī)療體系包括智慧醫(yī)院系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)，以及家庭健康系統(tǒng)，通過云計算、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)將醫(yī)療設(shè)備與IT基礎(chǔ)設(shè)施進行融合，建立綜合統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，形成了包括智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、遠程醫(yī)療、家庭護理和區(qū)域協(xié)同醫(yī)療等價值數(shù)百億的醫(yī)療衛(wèi)生信息通信技術(shù)(Information Communication Technology，ICT)產(chǎn)業(yè)[17]。如李蕊[18]利用智慧醫(yī)療終端儀器對糖尿病患者實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)追蹤，從而為患者日常的健康管理提供了幫助，避免了“看病難，花錢多”的問題。

3.1 基于智慧醫(yī)院下的慢性病管理

智慧醫(yī)院系統(tǒng)是基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智慧醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)，其主要包括遠程護理系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療設(shè)備、識別系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、移動客戶端設(shè)備、互聯(lián)臨床信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)[19]。如李杰[20]認(rèn)為，通過醫(yī)院智能化建設(shè)，使醫(yī)療行業(yè)走入人工智能化社會，可提高醫(yī)療效率，讓患者和醫(yī)務(wù)工作者共同受益。通過建立新型智慧醫(yī)院慢性疾病健康管理中心，實施從就診前到就診后的全流程信息化健康管理，同時與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)等基層醫(yī)療中心建立社區(qū)的慢性病專科管理中心，實現(xiàn)全覆蓋的慢性疾病管理網(wǎng)絡(luò)，遠程監(jiān)測慢性疾病患者的各項指標(biāo)。例如遠程視診及專家會診、治療方案智能決策、智慧處方參考和監(jiān)測警報等。又如方媛等[21]認(rèn)為，智慧醫(yī)院系統(tǒng)將無線射頻識別和無線定位技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員、患者、設(shè)備的追蹤和監(jiān)測，可有效控制疾病的發(fā)展，減少慢性病的發(fā)病率。再如Tentori等[22]提出的普適計算醫(yī)療方式，利用健康教育建議及獲取和跟蹤并支持自我監(jiān)測，為臨床醫(yī)生、患者和其他護理人員提供解決方案，幫助他們簡化健康信息的記錄、跟蹤和監(jiān)控，支持臨床醫(yī)生的“游牧工作”和物理、數(shù)字世界的無縫集成，以及推動新型醫(yī)療器械的發(fā)展。

3.2 區(qū)域衛(wèi)生下的慢性病管理

區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)是基于尖端科學(xué)和計算機技術(shù)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，其主要包括社區(qū)管理系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)。在社區(qū)管理系統(tǒng)，通過提供日?；炯膊∽稍兒椭委熞约吧鐓^(qū)護理服務(wù)對慢性病患者進行社區(qū)內(nèi)的管理，進而協(xié)調(diào)慢性病醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，強化慢性病管理質(zhì)量，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的慢性病醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)管理效應(yīng)的最大化。如我國學(xué)者[23]對北京方莊智能慢性病管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中2451名2型糖尿病患者進行評價，結(jié)果血糖、血脂及糖化血紅蛋白均得到良好控制。在公共衛(wèi)生系統(tǒng)，可以對區(qū)域內(nèi)慢性病發(fā)病情況與治療效果進行統(tǒng)計和分析，可以進行區(qū)域衛(wèi)生監(jiān)督和病情控制。如陸陽等[24]利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對社區(qū)慢性病患者的用藥情況進行管理干預(yù)，從而提高用藥管理和疾病管理效果。廖生武等[25]以社區(qū)為單位搭建社區(qū)綜合服務(wù)平臺，通過可穿戴設(shè)備與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)攜手建立老年人專屬的“醫(yī)療保健套餐”。

3.3 家庭健康下的慢性病管理

家庭健康系統(tǒng)的慢性病管理主要是家庭和個人之間的管理，主要包括個性化智能推送和健康服務(wù)終端技術(shù)。通過患者日常海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)和相關(guān)病歷檔案加以云計算進行推算，并推送給慢性疾病患者每日需要關(guān)注的健康小知識和健康管理須知，如Huang等[26]提出了基于云計算中西醫(yī)結(jié)合慢性病(高血壓)智能控制系統(tǒng)，從而實現(xiàn)慢性病(高血壓)防治的新模式，可有效利用有限的醫(yī)療資源和實現(xiàn)社會效益的最大化。同時家庭健康管理系統(tǒng)還可提供給慢性疾病患者的可穿戴終端設(shè)備，每日主動記錄患者的指標(biāo)并把數(shù)據(jù)送返管理中心，實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)護管理，如通過門戶網(wǎng)站、客戶端APP等開放個人電子健康檔案，讓居民在家便可隨時了解自身健康狀況，實現(xiàn)自我健康管理[27]。

綜上所述，隨著國內(nèi)慢性病管理服務(wù)需求的不斷增多，在智慧醫(yī)療背景下，可通過物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴醫(yī)療技術(shù)[28]、人工智能等技術(shù)對慢性病患者健康管理產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù),運用大數(shù)據(jù)云計算功能，協(xié)調(diào)和分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)疾病動態(tài)監(jiān)測、智能健康管理等作用，從而提高智慧醫(yī)療在慢性非傳染性疾病健康管理的質(zhì)量。但監(jiān)測和管理的關(guān)鍵在于健康管理平臺的數(shù)據(jù)處理和指令決策，并且人的機體情況各異，病情也是瞬息萬變，管理平臺所做出的診斷治療并不能完全取代現(xiàn)實醫(yī)護人員，故在平臺建設(shè)和數(shù)據(jù)處理方面尚需進一步完善和加強。