鄭秀萍 康洽福 陳新坡

按病種分值付費(fèi)醫(yī)保支付方式是近年來(lái)國(guó)內(nèi)興起的一種較為典型的醫(yī)保付費(fèi)方式，目前已有大量研究評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)按病種分值付費(fèi)的實(shí)施效果，大多數(shù)集中在控費(fèi)效果上，且基本證實(shí)了按病種分值付費(fèi)有降低醫(yī)療費(fèi)用的作用[1-3]，但相關(guān)研究直接比較實(shí)施按病種分值付費(fèi)前后總體費(fèi)用變化，僅依據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)評(píng)估政策實(shí)施的效果，未控制同一時(shí)期可能存在其他政策對(duì)費(fèi)用造成的影響，因此，需要使用雙重差分模型以消除控制組（本地醫(yī)保病例）和參照組（其他費(fèi)別病例）的變化趨勢(shì)。惡性腫瘤病死率在我國(guó)城市和農(nóng)村居第一，治療費(fèi)用高，個(gè)人負(fù)擔(dān)重。本文采用雙重差分模型分析廈門(mén)市2014年～2017年醫(yī)保年度某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤病種實(shí)施按病種分值付費(fèi)改革實(shí)施效果及其對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，以期更加準(zhǔn)確地評(píng)估其實(shí)施效果，為完善支付制度改革提供參考依據(jù)。

廈門(mén)市擁有人口持續(xù)凈流入、經(jīng)濟(jì)總量大、統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余多的優(yōu)勢(shì)，2016年7月實(shí)施“總額控制下的按病種分值付費(fèi)”，其改革目標(biāo)是深入推進(jìn)廈門(mén)市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，保障參保人員就醫(yī)需求，是為提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用效率的主動(dòng)改革。樣本醫(yī)院為廈門(mén)市三級(jí)甲等主要定點(diǎn)醫(yī)院之一，該院采取了相應(yīng)政策配合醫(yī)保中心進(jìn)行改革。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究使用數(shù)據(jù)來(lái)源于樣本醫(yī)院內(nèi)部的HIS病案數(shù)據(jù)。廈門(mén)市于2016醫(yī)保年度（該地區(qū)醫(yī)保年度為2016年7月1日到2017年6月30日止）開(kāi)始實(shí)施總額控制下的按病種分值付費(fèi)醫(yī)保支付方式改革[1]，故本文與醫(yī)保結(jié)算年度同步選取樣本醫(yī)院出院時(shí)間段為實(shí)施前的2014年7月1日至2016年6月30日，即2014、2015醫(yī)保年度，以及實(shí)施后的2016年7月1日至2018年6月30日，即2016、2017醫(yī)保年度。廈門(mén)市按病種分值付費(fèi)醫(yī)保支付方式適用人群為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括城鎮(zhèn)職工、公務(wù)員、外來(lái)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民、大學(xué)生及未成年等人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本地醫(yī)保），故將非職工醫(yī)保人群，如省內(nèi)異地就醫(yī)人員、跨省異地就醫(yī)及自費(fèi)患者定義為對(duì)照組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)其他患者）。

由于本支付方式僅以出院第一診斷為分組依據(jù)，可能存在病種高套或誤操作等情況，故病例篩選條件設(shè)置為全部出院診斷包含“惡性腫瘤”的所有出院病例，以消除選擇性或誤操作形成的誤差。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

雙重差分方法(difference-in-difference, DID)在公共政策評(píng)估中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，近年逐漸用于衛(wèi)生政策的效應(yīng)評(píng)估[2-3]。本研究利用該方法，采用Stata14軟件diff函數(shù)進(jìn)行模型擬合，以改革前后作為年份變量，按病種分值付費(fèi)改革為政策變量，分別建立評(píng)估次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用等指標(biāo)凈效應(yīng)模型，其中年份與政策的交互項(xiàng)為支付標(biāo)準(zhǔn)改革的凈效應(yīng)值。因支付政策未考慮性別、年齡、是否手術(shù)等因素，故不設(shè)置控制協(xié)變量。

2 結(jié)果

2.1 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤住院病例基本情況

統(tǒng)計(jì)期間，與惡性腫瘤相關(guān)住院病例計(jì)58 700份，占同期全院出院人次的21.82%；費(fèi)用合計(jì)96 235.43萬(wàn)元，占同期全院住院費(fèi)用的26.28%，基本情況見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)顯示，統(tǒng)計(jì)期間，住院人數(shù)、人次均快速增長(zhǎng)，復(fù)合增長(zhǎng)率(Compound Annual Growth Rate, CAGR)分 別 達(dá)15.72%、18.90%；本地醫(yī)保住院人次CAGR(26.71%)高于其他患者(11.55%)，其改革后增幅(20.94%)高于改革前(13.75%)，改革前是其他患者的0.88 倍，改革后增長(zhǎng)為1.19倍，凈增長(zhǎng)4 608人次；本地醫(yī)保人均住院次數(shù)改革后增長(zhǎng)9.89%，但同期其他患者下降(-3.24%)；住院費(fèi)用CAGR為17.44%，其中本地醫(yī)保增幅較大，CAGR為26.05%，其中2016年改革第一年增幅達(dá)43.69%，遠(yuǎn)高于其他患者當(dāng)年的14.68%。從統(tǒng)計(jì)年份看，改革的2016年度各指標(biāo)變動(dòng)較大，本地醫(yī)保均高于其他患者，2017年度相對(duì)趨緩。

2.2 2014年～2017年醫(yī)保年度腫瘤相關(guān)疾病住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)雙重差分比較

對(duì)所有與惡性腫瘤相關(guān)的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行雙重差分分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表2。統(tǒng)計(jì)顯示，改革前后本地醫(yī)保次均費(fèi)用均低于其他患者（P＜0.05），兩者在改革后分別下降了2.84%、2.94%，但凈效應(yīng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.874）；平均住院天數(shù)改革后均明顯下降，凈效應(yīng)為-0.263天（P＜0.05）；改革后日均費(fèi)用增長(zhǎng)，兩者增長(zhǎng)比例分別為21.39%、8.90%，凈效應(yīng)為431.85元（P＜0.05）；改革后次均藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用均明顯下降，其中藥品凈效應(yīng)為-385.65，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改革后次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用下降，兩者同比分別為-0.96%、-2.94%，凈效應(yīng)為451.19元。

表1 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤相關(guān)疾病住院基本情況

表2 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤相關(guān)病種雙重差分調(diào)整情況

2.3 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤病種分值人次分布統(tǒng)計(jì)

對(duì)統(tǒng)計(jì)病例根據(jù)第一診斷按2016版《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》標(biāo)定分值，按分值分段、年度分別統(tǒng)計(jì)病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。統(tǒng)計(jì)顯示，從各分值分段人次增長(zhǎng)情況看，整體人次逐年增長(zhǎng)，CAGR為18.88%，其中0～分值段CAGR最高，為77.52%，其次為400～分值段，為41.99%，而居中的300～分值段CAGR呈負(fù)增長(zhǎng)，為-9.40%；從各分段人次占比統(tǒng)計(jì)看，100～分值段占比最高（54.17%），其次為200～分值段（23.22%）；從年度變化情況看，2016各分段增長(zhǎng)率變化最大，合計(jì)人次同比增長(zhǎng)31.99%，且分值呈兩極化走向，2017年度變化趨緩。

2.4 2016年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤病種結(jié)算情況

對(duì)樣本醫(yī)院2016年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤病例以出院第一診斷名稱(chēng)所屬的病種分別按費(fèi)別、費(fèi)用比值分段（每人次住院費(fèi)用÷該病種平均費(fèi)用，分為＜0.4、0.4～1.0、1.0～2.5、≥2.5段）統(tǒng)計(jì)其結(jié)算人次，并根據(jù)病種分值計(jì)算方法分別計(jì)算結(jié)算比例，對(duì)病種費(fèi)用介于該病種當(dāng)年平均值0.4～2.5倍符合按分值結(jié)算的病例（以下簡(jiǎn)稱(chēng)符合結(jié)算病例），以當(dāng)年病種平均費(fèi)用為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各病種費(fèi)用結(jié)算比例，用于衡量病種費(fèi)用與平均費(fèi)用的結(jié)算偏離情況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表4。

統(tǒng)計(jì)顯示，涉及惡性腫瘤的病例結(jié)算病種達(dá)700種，但2016年～2017年僅104個(gè)病種按惡性腫瘤病種結(jié)算；各病種中其他患者人次略少于本地醫(yī)保，但占各自總?cè)舜伪壤齔08.7惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查差值為2.83%外，其余均不超過(guò)1%；人次最多病種Z51.1，為腫瘤化學(xué)治療療程，占全部病例比例兩者分別為45.44%、44.48%，低于1%病種數(shù)均為97。從病種費(fèi)用分段結(jié)算人次占比看，本地醫(yī)保、其他患者在各分段人次占比有所區(qū)別，本地醫(yī)保在1.0～2.5、≥2.5占比略高于其他患者，其中≥2.5段高費(fèi)用病例高出1個(gè)百分點(diǎn)，其他分段則低于其他患者；兩者在0.4～2.5區(qū)間的人次占比分別為78.11%、78.14%；不同病種分段人次占比有所不同，前5位中0.4～2.5區(qū)間人次占比最高者均為病種分值較低的Z08.7惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查（111.84分），分別為93.24%、91.88%，最低者均為C00-D48腫瘤，分別為49.25%、56.90%。從病種結(jié)算比例看，本地醫(yī)保、全部病種結(jié)算比例為75.87%，有54種（51.92%）在80%～120%區(qū)間，而其他患者有89種（80.18%）；人次排序前5位病種均不同程度低于100%，兩者結(jié)算比例最低為C00-D48腫瘤（49.62%、50.14%）。

表3 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤病種分值人次分布

表4 2016年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤住院人次前10位統(tǒng)計(jì)情況

3 結(jié)論與建議

3.1 按病種分值付費(fèi)改革有利于增強(qiáng)醫(yī)院自主管理意識(shí)

作為后付制的醫(yī)保支付方式之一，按病種分值結(jié)算模糊了分值與費(fèi)用之間的關(guān)系，有利于加強(qiáng)醫(yī)院自我管控和過(guò)程管理，以促進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)趨向合理，國(guó)內(nèi)其他試點(diǎn)地區(qū)實(shí)踐了按病種分值付費(fèi)改革有利于控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)[3-4]、降低個(gè)人負(fù)擔(dān)水平[4]、增強(qiáng)醫(yī)院自主管理意識(shí)。本研究的樣本醫(yī)院同期出臺(tái)了多項(xiàng)管理辦法和措施，一是規(guī)范醫(yī)?；颊叱鲈涸\斷上傳流程，使醫(yī)院與醫(yī)保中心出院數(shù)據(jù)ICD診斷不符合率降至0.66%；二是完善大額住院醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)機(jī)制和日常監(jiān)控機(jī)制，避免發(fā)生“診斷升級(jí)”和“高套分值”的情況，同時(shí)將病種分值審核重點(diǎn)內(nèi)容納入該院關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)（KPI）績(jī)效考核體系，每月進(jìn)行科室績(jī)效考核；三是推進(jìn)醫(yī)院臨床路徑工作，分別從月度、季度、年度對(duì)簡(jiǎn)寫(xiě)臨床路徑工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和績(jī)效考核，提高其入組率與完成率是保證改革成效的關(guān)鍵。說(shuō)明醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院相互配合、提高定點(diǎn)醫(yī)院主觀能動(dòng)性是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的最佳途徑。

3.2 按病種分值付費(fèi)改革有利于減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)水平

根據(jù)廈門(mén)市醫(yī)療保障基金管理中心統(tǒng)計(jì)顯示，廈門(mén)市本地醫(yī)保住院次均費(fèi)用改革后增長(zhǎng)3.60%，相較于福建省內(nèi)其他患者，其住院次均費(fèi)用、次均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例凈效應(yīng)均顯著下降，其中次均個(gè)人負(fù)擔(dān)凈效應(yīng)減少1 067.72元，說(shuō)明按病種分值付費(fèi)改革在總體醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的情況下，相對(duì)于其他患者減輕了參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，主要原因是通過(guò)醫(yī)保支付方式改革遏制了住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭，其次與醫(yī)保藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)以醫(yī)保藥品為主減少了目錄外藥品費(fèi)用支出。

3.3 按病種分值付費(fèi)改革控制惡性腫瘤相關(guān)疾病住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)影響有限

統(tǒng)計(jì)顯示，本地醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)改革后首年增幅高達(dá)43.69%，遠(yuǎn)高于其他患者當(dāng)年的14.68%，其次均住院費(fèi)用下降2.84%，可能與醫(yī)院管理要求加強(qiáng)成本核算有關(guān)[5]，但與其他患者相比，其凈效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從費(fèi)用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)情況看，改革降低了平均住院天數(shù)但提高了日均費(fèi)用，降低了次均藥品費(fèi)用但增加了次均耗材，次均個(gè)人負(fù)擔(dān)金額略有下降但凈效應(yīng)有所增加，提示按病種分值付費(fèi)改革并未控制惡性腫瘤相關(guān)疾病住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭，而且不能影響惡性腫瘤相關(guān)疾病的次均住院費(fèi)用，但對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)有顯著影響，未降低個(gè)人負(fù)擔(dān)水平。該統(tǒng)計(jì)結(jié)果與大多數(shù)研究結(jié)論不一致，可能原因是大多數(shù)研究依據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)評(píng)估政策實(shí)施效果，未控制同一時(shí)期可能存在其他政策對(duì)費(fèi)用造成的影響，且未深入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況研究[6]；而統(tǒng)計(jì)結(jié)果部分指標(biāo)與同期全院統(tǒng)計(jì)結(jié)果不一致，如腫瘤病種次均費(fèi)用、次均耗材費(fèi)用凈效應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而全院指標(biāo)凈效應(yīng)分別為-761.12元、-77.86元，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因是全院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)各臨床科室診療技術(shù)、水平、患者病情等差異問(wèn)題，二是病種分值計(jì)算依賴(lài)出院第一診斷，本文統(tǒng)計(jì)涉及惡性腫瘤的病種有700種，可能存在經(jīng)治醫(yī)師出院診斷選擇錯(cuò)誤或輸入錯(cuò)誤問(wèn)題，也可能存在病案工作人員將病案首頁(yè)診斷錄入錯(cuò)誤問(wèn)題。

3.4 按病種分值付費(fèi)改革加強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)院診療行為的選擇性

國(guó)內(nèi)其他地區(qū)按病種分值付費(fèi)改革出現(xiàn)了降低服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者現(xiàn)象[7]。統(tǒng)計(jì)顯示，樣本醫(yī)院改革后本地醫(yī)保住院人次、人均住院次數(shù)增長(zhǎng)率顯著高于其他患者，但兩者次均費(fèi)用凈效應(yīng)沒(méi)有顯著性差別，不能證明存在降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題；本地醫(yī)保2.5倍以上高費(fèi)用病例比其他患者高出1個(gè)百分點(diǎn)，不能證明存在推諉重癥患者現(xiàn)象，主要原因是高費(fèi)用病例按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有指標(biāo)壓力。但從病種分值分段統(tǒng)計(jì)看，改革年度病種分值呈兩極化走向，之后變化趨緩，但300～段仍呈負(fù)增長(zhǎng)，提示按病種分值付費(fèi)改革加強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)院選擇性的診療行為；從病種結(jié)算人次比重情況看，本地醫(yī)保與其他患者有所區(qū)別，不同病種之間也有區(qū)別，如低分值的Z08.7惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查，本地醫(yī)保結(jié)算人次占比高出其他患者2.83個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)458人次，提示可能存在誘導(dǎo)住院、分解住院行為。雖然樣本醫(yī)院采取日常監(jiān)控機(jī)制避免發(fā)生降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、升級(jí)診斷等不合理行為，但因缺乏可執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、政府推行分級(jí)診療要求降低門(mén)診量而很難落實(shí)。

3.5 按病種分值付費(fèi)改革病種分值計(jì)算方法應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化，條件成熟時(shí)，逐步推行DRGs收付費(fèi)

一般情況下，住院患者病情復(fù)雜，單次住院多個(gè)診斷的現(xiàn)象普通存在。本研究涉及惡性腫瘤的病例結(jié)算病種達(dá)700種，但2016年～2017年僅104個(gè)病種按惡性腫瘤病種結(jié)算，其中97種結(jié)算人次比例低于1%，因此存在因病種分值不同而改變?cè)\斷排序的可能性。按結(jié)算區(qū)間統(tǒng)計(jì)看，本地醫(yī)保符合病種結(jié)算0.4～2.5區(qū)間的總體比例為78.11%，部分病種離散度較大；從病種結(jié)算比例看，其他患者80.18%病種費(fèi)用在全院平均費(fèi)用80%～120%之間，而該區(qū)間本地醫(yī)保病種占比為51.92%，病種結(jié)算比例波動(dòng)較大，提示按病種分值付費(fèi)政策對(duì)病種結(jié)算造成了影響，主要原因是住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，當(dāng)結(jié)算比例＜0.4和≥2.5的病例占比過(guò)高時(shí)將影響作為病種分值測(cè)算依據(jù)的平均費(fèi)用，而且ICD作為疾病診斷編碼并未涉及進(jìn)一步治療方案，而不同的治療方案將產(chǎn)生不同的醫(yī)療費(fèi)用，由此計(jì)算的次均住院費(fèi)用并不能完全反映各病種的資源消耗情況，不能充分合理地反映不同病種之間的費(fèi)用差異。如果在出院診斷基礎(chǔ)上再細(xì)分治療方式，則將出現(xiàn)病種數(shù)量過(guò)多問(wèn)題，如廣州市達(dá)到4 817種[8]，部分病例因數(shù)量不足仍然存在平均費(fèi)用與實(shí)際情況差異過(guò)大的問(wèn)題。因此，按病種分值付費(fèi)改革病種分值計(jì)算方法應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化。

按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups,DRGs)是以患者的主要疾病診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥、年齡、性別等因素將病例予以分類(lèi)的一種患者分組方案，通過(guò)將臨床過(guò)程相近、資源消耗相似的病例分到同一個(gè)組，并對(duì)每個(gè)組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整賦予相對(duì)權(quán)重，進(jìn)而可建立結(jié)構(gòu)化的患者分組編碼體系和標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以反映醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出、效率、質(zhì)量[9]。金華市將肺癌住院患者從是否手術(shù)、是否首次住院、是否醫(yī)保等3個(gè)變量形成7個(gè)DRGs組合，采用住院費(fèi)用的75%分位數(shù)加上1.5倍四分位數(shù)間距的值作為該組合的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，大大減少了病組數(shù)量[10]。建議借鑒DRGs辦法測(cè)算的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用作為分值計(jì)算依據(jù)，減少病種數(shù)量，并為推行DRGs收付費(fèi)做好數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。